缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病

缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病

各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病围生期窒息—是最主要的病因出生后心、肺部疾患及严重贫血病因缺氧是核心缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制缺氧缺血性脑病

缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变缺氧缺血性脑病大脑大动脉分布缺氧缺血性脑病

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤缺氧缺血性脑病

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区缺氧缺血性脑病矢状旁区损伤图解缺氧缺血性脑病脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤缺氧缺血性脑病脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性缺氧缺血性脑病细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿缺氧缺血性脑病Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏缺氧缺血性脑病ATP

ADP

AMP

腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca２+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

缺氧缺血性脑病Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间足月儿脑水肿—

早期主要的病理改变选择性神经元死亡及脑梗塞脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期→软化、多囊性变或瘢痕形成脑出血—脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血病理学改变缺氧缺血性脑病早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）缺氧缺血性脑病脑室周围白质软化（PVL）缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度缺氧缺血性脑病意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大

分度

轻度中度重度

HIE临床分度缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶B超CT扫描核磁共振脑电图缺氧缺血性脑病血清肌酸磷酸激酶同工酶正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶正常值<10U/L，脑组织受损时升高缺氧缺血性脑病无创价廉床边操作动态随访较高特异性

PVH-IVH、PVL及囊性病变头颅B超缺氧缺血性脑病左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿缺氧缺血性脑病头颅B超冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿缺氧缺血性脑病头颅B超脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失缺氧缺血性脑病头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化缺氧缺血性脑病CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天缺氧缺血性脑病CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）缺氧缺血性脑病CT扫描

脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）缺氧缺血性脑病核磁共振(MRI)分辩率高无创显示清晰能显示颅后窝及脑干等部位病变

缺氧缺血性脑病头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿基底节层面T2WI表现缺氧缺血性脑病头颅MRI轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。

缺氧缺血性脑病头颅MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失缺氧缺血性脑病丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI缺氧缺血性脑病头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号缺氧缺血性脑病头颅MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（黄箭头）侧脑室后角周围多发白质软化灶（红箭头）缺氧缺血性脑病脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病影像学检查神经系统表现鉴别诊断围生期窒息史诊断先天性病毒感染遗传代谢性疾病寄生虫感染等疾病等引起的神经系统疾病缺氧缺血性脑病定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防缺氧缺血性脑病支持治疗维持良好的通气功能维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖在正常高值控制惊厥治疗脑水肿其它治疗缺氧缺血性脑病维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗缺氧缺血性脑病维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺（

5～15µɡ/（kg·min）从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺缺氧缺血性脑病维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟6～8mg／（kg·min）监测血糖根据血糖值调整输糖速率缺氧缺血性脑病控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12~24小时后给维持量，每日3~5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠缺氧缺血性脑病治疗脑水肿控制液体量

每日液体总量不超过60~80ml/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0