狼疮肾的诊断及治疗详解

狼疮肾的诊断及治疗课件现在是1页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎是个什么病？大多数狼疮肾炎是系膜细胞病，少部分是足细胞病（如：Ⅴ型狼疮），可根据肾穿刺的结果来判定。本病是由于循环免疫复合物和原位免疫复合物导致肾脏固有细胞损害，肾脏功能下降，而出现的一系列临床综合症。现在是2页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎的背景SLE是一类临床表现多系统、多器官损伤及血清中存在一种或多种自身抗体尤其抗ds-DNA抗体为特征的弥漫性结缔组织病。肾脏损害最常见(LN)。LN是我国最常见的继发性肾炎。LN患者经过5—20年缓慢进展至肾功能不全，在我国约占终末期肾病的1－3％。现在是3页\一共有67页\编辑于星期二现在是4页\一共有67页\编辑于星期二现在是5页\一共有67页\编辑于星期二现在是6页\一共有67页\编辑于星期二现在是7页\一共有67页\编辑于星期二现在是8页\一共有67页\编辑于星期二现在是9页\一共有67页\编辑于星期二凭什么说是狼疮性肾炎？临床表现12条诊断标准符合4条即可诊断系统性红斑狼疮，伴有水肿等肾病表现。实验室检查符合系统性红斑狼疮（抗ds-DNA抗体和抗SM抗体），同时出现临床或实验室肾损害证据（血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能减退等）时即可确诊。肾活体组织检查对辅助诊断及指导均有价值现在是10页\一共有67页\编辑于星期二儿童SLE临床常见临床表现发热(90％)皮疹(80％)肾脏(86％)关节痛(40％-60％)血液(58％)呼吸(50％)心血管(40％)消化(33％)神经精神症状(20％～30％)等现在是11页\一共有67页\编辑于星期二现在是12页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎的血污染元素有哪些？血肌酐、血尿素、血尿酸、血β2微球蛋白。视黄醇结合蛋白、胱抑素C、同型半胱氨酸、白介素6。甲状旁腺激素、N端脑钠肽、超敏肌钙蛋白。血脂：甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白等。瘦素、糖基化终产物。现在是13页\一共有67页\编辑于星期二免疫元素有哪些？狼疮性肾炎的发病机制与其他免疫复合物肾炎类似，主要为机体产生的自身抗体与抗原形成免疫复合物沉积在肾小球引起的免疫损伤所致。免疫复合物性肾炎(Ⅲ型超敏反应）主要是循环免疫复合物沉积；原位形成免疫复合物。免疫耐受减弱，外来抗原引起B细胞活化B细胞活化产生大量致病性自身抗体免疫复合物分子大小不当、形成太多或补体成分低下及补体受体异常致免疫复合物清除障碍T细胞和NK细胞功能失调CD8+T细胞和NK细胞不能抑制CD4+T细胞，CD4+T细胞刺激B细胞产生大量自身抗体SLE是一种自身慢性系统性免疫性疾病，DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原现在是14页\一共有67页\编辑于星期二免疫元素有哪些？免疫病理：满堂亮肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积（IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FIB等均显示阳性）肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性间质小血管,免疫荧光阳性现在是15页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎的肾脏表现单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。肾脏病理改变较轻。急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病或弥漫增殖性改变。慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。现在是16页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎的肾外表现关节炎或关节痛；皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末端充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹；贫血、白细胞减少及血小板减少；多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；原因不明的发热；脱发、乏力；血清补体水平降低。现在是17页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎的病理组织学分类

（ISN/RPS2003）

I型轻微病变性狼疮性肾炎II型系膜增殖性狼疮性肾炎III型局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变—局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变—局灶硬化性LNIV型弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼疮性肾炎Ⅵ型终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)现在是18页\一共有67页\编辑于星期二I型轻微病变性狼疮性肾炎现在是19页\一共有67页\编辑于星期二I型轻微病变性狼疮性肾炎现在是20页\一共有67页\编辑于星期二现在是21页\一共有67页\编辑于星期二现在是22页\一共有67页\编辑于星期二现在是23页\一共有67页\编辑于星期二现在是24页\一共有67页\编辑于星期二III型局灶性狼疮性肾炎III型局灶性狼疮性肾炎累及＜50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。

III（A）：活动性病变—局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变—局灶硬化性LN现在是25页\一共有67页\编辑于星期二IV型弥漫性狼疮性肾炎累及≥50%的肾小球

病变可表现为活动性或非活动性，病变呈节段性或球性分布

毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴弥漫内皮下沉积物。

伴或不伴系膜增殖性病变。现在是26页\一共有67页\编辑于星期二IV型弥漫性狼疮性肾炎

现在是27页\一共有67页\编辑于星期二IV型弥漫性狼疮性肾炎根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LNIV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LN现在是28页\一共有67页\编辑于星期二现在是29页\一共有67页\编辑于星期二Ⅴ型膜性狼疮性肾炎

现在是30页\一共有67页\编辑于星期二Ⅴ型膜性狼疮性肾炎

根据是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，可再分为：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴终末硬化性病变

现在是31页\一共有67页\编辑于星期二现在是32页\一共有67页\编辑于星期二Ⅵ型终末硬化性狼疮性肾炎现在是33页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾小管间质病变活动性病变：肾间质水肿，单个核细胞浸润。量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。量化：同上现在是34页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾小管间质病变现在是35页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾小管间质病变现在是36页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾小管间质病变现在是37页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾小管间质病变现在是38页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾血管病现在是39页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾血管病活动性病变：血管壁纤维素样坏死。量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病变：血管壁增厚。量化：同上现在是40页\一共有67页\编辑于星期二现在是41页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾血管病现在是42页\一共有67页\编辑于星期二严重的细胞增生现在是43页\一共有67页\编辑于星期二关于LN的肾血管病现在是44页\一共有67页\编辑于星期二中性粒细胞浸润现在是45页\一共有67页\编辑于星期二苏木素小体现在是46页\一共有67页\编辑于星期二白金耳形成现在是47页\一共有67页\编辑于星期二微血栓形成现在是48页\一共有67页\编辑于星期二毛细血管坏死现在是49页\一共有67页\编辑于星期二GBM内皮下带状ED现在是50页\一共有67页\编辑于星期二肾间质单个核细胞浸润现在是51页\一共有67页\编辑于星期二血管纤维素样坏死现在是52页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎所涉及的病理学术语的定义弥漫性病变(diffuse)：病变累及50％肾小球。局灶性病变(focal)：病变仅累及≤50％肾小球。球性病变(global)：病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(>50％)。节段性病变(segmental)：病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(≤50％)。系膜细胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一个系膜区超过3个细胞。毛细血管内增生(endocapillaryproliferation)：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。现在是53页\一共有67页\编辑于星期二发展程度？狼疮性肾炎的严重程度往往是用狼疮活动的严重性来表示的，按照活动积分的高低来判断患者的病情严重程度。狼疮活动的严重程度和患者的预后密切相关，活动程度轻的预后明显要好于活动程度严重的狼疮患者。SLEDAI-2000积分对SLE病情的判断：0～4分基本无活动；5～9分轻度活动；10～14分中度活动；≥15分重度活动。不同的评分，决定着的不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择。现在是54页\一共有67页\编辑于星期二积分临床表现8癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致8精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响8器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神活动增多或减少。除外代谢、感染、药物所致8视觉受损：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致8颅神经异常：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变8狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效8脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化8脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实药物因素系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）积分临床表现4关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出）4肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高，或肌电图改变或活检证实4管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型4血尿：>5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因4蛋白尿：>0.5g/24h,新出现或近期增加4脓尿：>5个WBC/HP，除外感染2脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2黏膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚1发热：＞38℃，需除外感染因素。1血小板降低＜100×109／L1白细胞减少＜3×109／L，需除外现在是55页\一共有67页\编辑于星期二狼疮性肾炎病理的活动性病变和非活动性病变活动性病变非活动性病变严重的细胞增生1－3GBM增厚毛细血管坏死(1－3)×2肾小球硬化1－3中性粒细胞浸润1－3球囊粘连1－3核碎1－3纤维新月体1－3苏木素小体1－3GBM内皮下ED白金耳形成1－3系膜区ED微血栓形成1－3肾间质纤维化1－3细胞性新月体（1－3）×2血管硬化1－3GBM内皮下带状ED肾间质单个核细胞浸润1－3血管纤维素样坏死（1－3）×2现在是56页\一共有67页\编辑于星期二传统的狼疮治疗原则？治疗原则是积极控制狼疮活动，积极改善和阻止肾脏损害，坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物不良反应，加强随访。分为：诱导缓解(力求完全缓解，注意防治感染等并发症。需要0．5年或更长时间，不可急于求成)、巩固治疗2阶段。

现在是57页\一共有67页\编辑于星期二糖皮质激素狼疮性肾炎糖皮质激素用量应大，疗程要长，并注意长期维持用药。一般首选泼尼松。初始治疗阶段：1.5~2mg/kg.d（总量不超过60mg），分次口服临床症状缓解、实验室检查指标（血常规、尿蛋白、血沉、补体）正常，至少8周后开始减量。维持量：0.5mg/kg.d，需长期维持治疗，有人认为LN患者应终身服用激素。现在是58页\一共有67页\编辑于星期二甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙，15mg/kg，1/日，3天为一疗程，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。在冲击后，即接着用常规激素疗程。用于严重狼疮性肾炎及中枢神经系统症状者，间歇期用小剂量泼尼松现在是59页\一共有67页\编辑于星期二激素的副作用向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制等。大剂量MP可诱发高血压危象、心衰、心律