第二十五利尿药和脱水药

第二十五利尿药和脱水药第1页，共34页，2023年，2月20日，星期一

第一节利尿药高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部

—呋噻米、布美他尼、依他尼酸

中效利尿药：作用远曲小管近端

—噻嗪类、氯噻酮

低效利尿药：作用远曲小管和集合管

—螺内酯、阿米洛利

第2页，共34页，2023年，2月20日，星期一（一）NaHCONaClNaClCa2+

(+PTH)K+Ca2+Mg2+Na+K+2Cl－Na+2Cl－K+K+H+NaCl(+醛固酮)H2O（+ADH）H2O肾小球皮质部髓质部（二）（三）（四）第3页，共34页，2023年，2月20日，星期一尿液生成—1.肾小球滤过

2.肾小管和集合管的重吸收及分泌

肾小球滤过：

原尿—血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日进入小管腔肾小球滤过压↑→尿量↑

肾血流量↑→尿量↑第4页，共34页，2023年，2月20日，星期一

肾小管重吸收：

1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右

1）主动再吸收：Na+、Cl-

通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液

2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-第5页，共34页，2023年，2月20日，星期一第6页，共34页，2023年，2月20日，星期一2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部

—再吸收Na+占原尿Na+的35%

对水的通透性极低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-

共同转运子:

管腔液由高渗变为低渗—稀释功能（2）基侧膜上的Na+-K+-ATP酶把细胞内Na+泵至细胞间液（3）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收第7页，共34页，2023年，2月20日，星期一第8页，共34页，2023年，2月20日，星期一3.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-

增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收第9页，共34页，2023年，2月20日，星期一高效利尿药：

—抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子；Cl-、

Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能第10页，共34页，2023年，2月20日，星期一中效利尿药

—抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、

Na+的重吸收，抑制

Na+-Cl-共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、

Na+吸收↓）不影响尿的浓缩功能第11页，共34页，2023年，2月20日，星期一4.远曲小管近端：Na+-Cl-

共同子介导，再吸收原尿中由10%Na+，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl-

共同转运系统噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制第12页，共34页，2023年，2月20日，星期一5.远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交换;K+-Na+交换;再吸收

Na+5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+-Na+交换，使Na+排出↑，K+回收—利尿如螺内酯、氨苯喋啶—保钾利尿药同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+主动再吸收第13页，共34页，2023年，2月20日，星期一醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_

K+-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时促K+排出,故有保Na+排K+作用原理： 醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+泵运转→Na+重吸收↑第14页，共34页，2023年，2月20日，星期一一.高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼药理作用—利尿作用强、快

1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+、Cl-

排出↑，Cl-排出>Na+——出现低氯碱血症

2.增加肾血流量,肾小球滤过率

3.缓解肺充血药动学：口服易吸收，30’起效；iv5’起效，大部 份肾排泄第15页，共34页，2023年，2月20日，星期一临床应用：

1.严重水肿:心性、肝性、肾性、急性肺水肿脑水肿等

2.高钙血症和高钾血症：促进K+、Ca2+排泄

3.急慢性肾衰:肾血流量↑小球滤过率↑

4.药物和毒物中毒，排出↑

第16页，共34页，2023年，2月20日，星期一不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰—禁用

1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压

５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血 症、低血镁

2高:高尿酸血症、高氮质血症

2.胃肠道反应

第17页，共34页，2023年，2月20日，星期一3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力↓

原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。

药物相互作用：

氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位

氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性

非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）

第18页，共34页，2023年，2月20日，星期一

二中效利尿药

噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成

作用：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪第19页，共34页，2023年，2月20日，星期一

药理作用

1.利尿：温和、适用于心性水肿 作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子

——只影响稀释功能使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影响浓缩机制使血容量↓，CO↓，肾功能↓患者慎用第20页，共34页，2023年，2月20日，星期一2.抗利尿作用

抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-

→血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。血容量↓

3.↓BP—抗高血压利尿排Na+,

血容量↓药动学：口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄第21页，共34页，2023年，2月20日，星期一临床应用：

1.水肿:心性、肝性、肾性等

2.高血压病:基础降压药

3.肾性尿崩症第22页，共34页，2023年，2月20日，星期一

不良反应：

禁用—肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风。

1.电解质紊乱、低血钾、低血镁

2.升高血糖—抑制胰岛素分泌→血糖↑

3.高尿酸血症

4.升高血脂和LDL，减少HDL5.过敏反应第23页，共34页，2023年，2月20日，星期一

三低效利尿药

螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似

保钾利尿

1.抗醛固酮—利尿与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体→阻碍醛固酮诱导蛋白的合成→影响K+-Na+交换，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排钠保钾第24页，共34页，2023年，2月20日，星期一临床应用：

1.治疗与醛固酮有关的顽固性水肿

2.充血性心力衰竭第25页，共34页，2023年，2月20日，星期一不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能↓—性激素作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖尿病第26页，共34页，2023年，2月20日，星期一

氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利药理作用：

1.

减少Na+的重吸收（阻滞Na+通道）

2.抑制远曲小管、集合管对K+的分泌，降低

Na+的重吸收→管腔负电荷↓→内外电位差下降→K+分泌↓

3.促进尿酸排泄—用于痛风 第27页，共34页，2023年，2月20日，星期一临床应用:

治疗顽固性水肿(常与排钾利尿药合用)

不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏第28页，共34页，2023年，2月20日，星期一乙酰唑胺(diamox)

抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收

应用：

1.治疗青光眼

2.急性高山病

3.碱化尿液

4.纠正代谢性碱中毒第29页，共34页，2023年，2月20日，星期一

第二节脱水药

(Dehydrants)（渗透性利尿药Osmoticdiuretics）

甘露醇、山梨醇、50%GS.第30页，共34页，2023年，2月20日，星期一

共同特点：

1.不被肾小管重吸收.

2.不代谢,不易进入组织.

3.无其他药理作用

4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用

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慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血第31页，共34页，2023年，2月20日，星期一

甘露醇(mannitol)

是一种已六醇，药用20%浓度药理作用：静脉给药—脱水口服给药—泻药第32页，共34页，2023年，2月20日，星期一1.脱水作用—不从毛细血管渗入组织2.利尿作用①稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过率↑→ 尿量↑②肾小管腔液渗透压（不重吸收