第六章全科医疗中的临床思维

第六章全科医疗中的临床思维第1页，共48页，2023年，2月20日，星期一

第一节临床诊断思维临床思维：指在临床诊断过程中的辨证思维方法。一.思维在临床诊断中的地位和作用（一）医学的发展史也是一部思维发展史（二）正确的思维是医疗质量的组成部分（三）一个高明的医生应该是一个明智的哲学家第2页，共48页，2023年，2月20日，星期一二.临床诊断思维的原则（一）有病与无病（二）器质与功能（三）一元与多元（四）常见与少见（五）全身与局部（六）个性与共性第3页，共48页，2023年，2月20日，星期一（七）良性与恶性（八）问号与句号（九）动与静（十）诊断与治疗（十一）病人与疾病（十二）病人与医生第4页，共48页，2023年，2月20日，星期一三、全科医生的临床判断临床资料收集

（一）病史、查体和实验室检查

1、病史⑴症状（主要症状+伴随症状）⑵既往史⑶个人史及家庭资料

2、体格检查

3、实验室检查第5页，共48页，2023年，2月20日，星期一（二）心理社会资料

个人、家庭和社会背景

1、个人资料⑴一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等⑵病人就诊的原因：

第6页，共48页，2023年，2月20日，星期一①躯体上的痛苦超过了忍受的限度。②心理上的焦虑达到了极限。③出现信号行为。④出于管理上的原因。⑤机会性就医。⑥周期性健康检查或预防、保健目的。⑦随访治疗、诊断、支持、研究第7页，共48页，2023年，2月20日，星期一

⑶病人对自己健康的看法——疾病因果观和健康信念模式疾病因果观：病人对自身疾病的因果看 法,是病人解释自己健康问题的理论依据。

名称：你认为你得的是什么病原因：你认为你得病的主要原因是什么严重性：你觉得这个问题有多严重预后：这个问题如果不处理会有什么后果第8页，共48页，2023年，2月20日，星期一健康相关行为改变的理论.知信行模式（KABP）信息知信行增进健康基础动力目标第9页，共48页，2023年，2月20日，星期一⑷病人的期望①医生品德具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质。不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。第10页，共48页，2023年，2月20日，星期一②医疗技术③服务技巧④就诊结果

2、家庭背景

3、社会背景

《社会再适应分级量表》：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分值）生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生的，这种改变最终会产生一种紧张后效应。第11页，共48页，2023年，2月20日，星期一

生活事件权重分值生活事件权重分值配偶死亡100换工作36离婚73与上司发生矛盾23分居65工作时间变化20坐牢63居住地点变化20亲密家庭成员死亡63转学20生病或受伤53睡眠习惯改变16被解雇47家庭成员人数改变15退休45饮食习惯改变15性功能障碍39度假13经济状况变化38贷款13第12页，共48页，2023年，2月20日，星期一COOP/WONCA功能状态量表第13页，共48页，2023年，2月20日，星期一体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）5432112345完全没有轻微中度相当严重极其严重第14页，共48页，2023年，2月20日，星期一全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？全无困难轻微困难有些困难很困难不能做第15页，共48页，2023年，2月20日，星期一健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是：好得多好一点大致一样稍差差得多好极了很好不错一般差第16页，共48页，2023年，2月20日，星期一临床判断（一）诊断思维的模型模型辨认穷尽推理（归纳法）假说—演绎法诊断假设相应的实验室检查，临床检查根据检查结果对假设排除最后诊断

第17页，共48页，2023年，2月20日，星期一（二）临床判断的基本过程

判断疾病的存在及其性质首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。

分清疾病的轻重缓急标准*可能性最大排前面（非急、非重症）

*最严重，但又可治

*不进行及时治疗，将产生严重后果

*传染病排前面

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还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。来自病人的资料病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率某种疾病发生时，某症状出现的概率

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全科医生的临床思维是一种有限制性的假说—演绎过程，选择相应检查时应考虑成本效益、实际效果。运用一些流行病学的方法来缩小假设与检查的范围。

第20页，共48页，2023年，2月20日，星期一（三）全科医生对概率的应用

概率：指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则无可能发生。

第21页，共48页，2023年，2月20日，星期一1、概率用于提出假说一个主诉上腹部疼痛伴腹胀的青年男性病人

慢性胃炎=80%，消化性溃疡=15%，胃癌=5%

疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解慢性胃炎=15%，消化性溃疡=80%，胃癌=5%

无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，上腹部轻度压痛，无反跳痛慢性胃炎=14%，消化性溃疡=80%，胃癌<1%

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2、概率用于假说的检验假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度

任何一种检验都有真阳性(灵敏度）、假阳性、真阴性（特异度）、假阴性

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结果

病人

非病人

合计

阳性

真阳性a

假阳性b

a+b

阴性

假阴性c

真阴性dc+d

合计

a+

cb+

d

a+b+c+d灵敏度（真阳性率）：

特异度（真阴性率）：假阳性率（误诊率）：假阴性率（漏诊率）：

a

a+c×100%

d

b+d×100%

b

b+d×100%

c

a+c×100%

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灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率

a

a+b×100%

d

c+d×100%

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应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率来计算阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值：灵敏度×现患率（灵敏度×现患率）+〔（1-特异度）×（1-灵敏度）〕阴性预测值：特异度×（1-现患率）〔特异度×（1-现患率）〕+〔现患率×（1-灵敏度）〕

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一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验估计病人所在人群心梗患病率为70%，但心电图是阴性；心电图对心梗的灵敏度是0.57，特异度是0.98，所以要关注阴性预测值

0.49

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第二节病因与病因推断

一.病因的概念

从群体观点出发，从控制和预防疾病的策略出发，当其它因素在某人群中不变时，某因素在某人群中增加或减少后，某病在该人群中发生也增加或减少，则该因素可以被认为是该病的病因。与疾病的发生有正联系，使发病概率增加常常用危险因素来表示病因因素。

第28页，共48页，2023年，2月20日，星期一二.病因研究的方法

1、建立病因假设收集基础资料，了解疾病在不同人群、地区、时间的分布情况（三间分布），找出分布特点，提出关于病因的各种假设。

⑴求同法多种情况与某种疾病的存在有联系，这多种情况都有一个相同的因素存在时，该因素可能是病因。第29页，共48页，2023年，2月20日，星期一⑵求异法两组人群某病的发病率有明显差异，而两组人群中某种因素出现的频率有显著差异，则该因素可能是病因。

⑶共变法

某因素出现的频率或强度发生变化时，某病发生的频率或强度也发生变化，则该因素可能是病因。第30页，共48页，2023年，2月20日，星期一⑷类比法某种病因不明疾病的分布与已知病因疾病分布相似时，则这两种疾病可能有共同的病因。

⑸排除法如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则因素是病因的可能性很大。第31页，共48页，2023年，2月20日，星期一2、验证病因假设

⑴分析流行病学病例对照研究，队列研究⑵实验流行病学常用于检验预防和治疗措施的效果。

第32页，共48页，2023年，2月20日，星期一三.病因推断

说明某因素与某结果有因果关系，必须有证据。

1、排除虚假联系和间接联系当某因素在人群中变动后某疾病的频率也变动，则两者有联系。两事物之间如果存在因果联系，首先必须存在统计学联系

第33页，共48页，2023年，2月20日，星期一⑴虚假的联系偶然、非本质的联系，由于研究方法中的某些偏倚，如研究对象。⑵间接联系

如某因素A引起B，又能引起C，则B和C有统计学上的联系，但只是间接联系。⑶因果联系第34页，共48页，2023年，2月20日，星期一2、判断因果关系常用的标准

⑴时间顺序（必备条件）可疑因素在前，结局（死亡或发病）在后。对于潜伏期长的疾病，判断有难度，需要在不同地点多次研究加强证据⑵联系的合理性

应有生物学的证据

第35页，共48页，2023年，2月20日，星期一⑶联系的一致性（恒定性）多次研究得到同样结果。重复出现相似结果的次数越多，越有意义。①因素和疾病的分布符合疾病的三间分布和因素的分布一致。②不同调查结果的一致性不同条件下不同研究者用相同或不同的研究方案，对不同人群的调查研究得到一致的结果。第36页，共48页，2023年，2月20日，星期一

但是没有取得一致的结果，也不能排除因果联系的结论，可将这些研究结果汇总分析，得出相应的结论。联系的强度如果所有病例均有可疑病因的暴露史，而所有对照组均无暴露用

相对危险度（RR）表示暴露组的发病率非暴露组的发病率RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越大。＞3有意义

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剂量-反应关系某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相伴随的现象称为～联系的特异性某种疾病必然与某特定因素相联系。多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关第38页，共48页，2023年，2月20日，星期一

实验根据实验根据在病因研究中占有重要地位，来自两方面：人群随机对照实验、动物实验人群随机对照实验：随机选取对照组和实验组，对照组不处理，实验组处理。动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，第39页，共48页，2023年，2月20日，星期一

判断因果关系时，正确的时间顺序时必需的，其他各条满足越多，正确性越高。

研究病因最终目的是预防和控制，证实存在因果关系后就可实施相应的预防措施。第40页，共48页，2023年，2月20日，星期一第三节全科医疗中的循症医学全科医生的若干临床策略一、利用对病人的背景的全面了解来作诊断。二、使用时间帮助

(一）帮助诊断

利用时间，一边观察，一边等待典型症状出现。

注意避免以下问题：引起额外危险增加病人的担心

第41页，共48页，2023年，2月20日，星期一(二）治疗

抢时间、花时间、等时间三、经济学考虑。

预防疾病杜绝浪费四、建立社区疾患模型。

最常见的健康问题影响居民健康的危险因素每种常见疾患在人群中出现的概率第42页，共48页，2023年，2月20日，星期一五、循证医学。

80年代以前，以经验医学为主。直接后果是一些真正有效的疗法长期未被临床采用，而另一些实际无效的疗法却长期使用。一.基本概念：遵循证据的医学循证医学的出现使临床研究和实践发生了巨大的转变

定义：将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。

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