细菌耐药机理及其耐药细菌的课件

细菌耐药机理及其耐药细菌的

检测与临床检验科艾彪全球面临主要细菌耐药问题

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MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

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VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)万古霉素中介的金葡菌

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VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)万古霉素耐药的肠球菌

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ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)超广谱酶(大肠/肺克)

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InducibleAmpc(Ampc基因突变，高产量，50%左右三代头孢耐药)阴沟、产气、聚团等肠杆菌属。

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Non-Fementatives(非发酵菌)铜绿、不动、嗜麦芽

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PRP(Penicillin-ResistantS、P)青霉素耐药的肺炎球菌。耐药的主要机理产生灭活酶靶位改变低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主动外运细胞缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性最多见的耐药机制产生灭活酶是最多见的耐药机制，可通过细菌的基因突变引起，最主要是从其他细菌通过转化、转导，结合，异位而获得。主要的灭活酶有二类：ß-内酰胺酶，氨基甙类钝化酶。（一）.β-内酰胺酶：主要分类方法有二种：A.分子生物学分类：根据末端氨基酸序列及编码基因位点

;

B.功能分类：根据酶等电点、水解底物、是否被酶抑剂所抑制及分子结构类别（见表1）表11998年Bush分类

ß-内酰胺酶种类

克拉维酸、舒巴坦作用

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Group1：头孢菌素酶（诱导酶）不能抑制

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Group2a：青霉素酶

能抑制

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Group2b：广谱酶

能抑制

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Group2b’：超广谱酶

能抑制

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金属酶：

不能抑制超广谱ß-内酰胺酶(Estended-spectrumß-latamases,ESBLs)ESBLs是质粒介导的，为TEM-1，TEM-2和SHV-1的突变酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30种，与TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，仅有1到4个氨基酸的不同，由在分子质粒编码的，质粒分子量大约在23Kbs到100Kbs之间，能够被棒酸所抑制，属于A类酶(分子生物学分类)，可以通过结合试验转给敏感菌。1983年，欧洲KnotheH在肺炎克雷转给敏感菌，1983年，欧洲KnotheH在肺炎克雷伯杆菌中发现了这种能灭活三代头孢菌素的SHV-1衍生物，现已在英国引起多次的医院感染爆发流行。表2产ESBL菌株的治疗抗菌药物选择

碳青霉烯类

首选药物

β-内酰胺类有效（必须给予相当高的剂量）抗生素+β-内酰胺酶抑剂复方有效

喹诺酮类如果药敏结果显示敏感则可

氨基糖甙类能有效产ESBL菌株的治疗建议经验治疗可能产ESBLs株导致的感染，必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合应用一个氨基糖甙类抗生素，直到细菌敏感结果知道时。根据临床药敏报告进行推测，对多种三代头孢菌素耐药的需考虑产ESBL有可能(有共识即若确定为产ESBL菌株，即使普通三代头孢及氨曲南药敏是敏感的也要报耐药)。碳青霉烯类复合三代头孢菌素(但需剂量大一点，注意Ampc基因)。

阿米卡星(不同地区可不一致)。酶抑制剂:１.克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.对TEM型三种均有抑制作用，作用相仿３.对SHV型他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦

产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因1.TEM-1产量过多2.外膜蛋白改变3.1型酶（AmpC）4.12型酶并存5.2br（IRT）6.2d（OXA-11）TYPEβ-lac产生机制：染色体上的Amp（通常处于被抑制状态）突变，去阻遏，活化编码产生AmpC酶。诱导机制：BPBs4，7a，7b（SandersCC，1977）近来还发现质粒介导的AmpC酶TYPEβ-lac特点往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株）

AMP是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选择去阻遏突变株的作用。

许多3-ceph是弱诱导剂，但有选择去阻遏突变株的作用。临床意义随着新型头孢菌素的使用特点增加，能产生TYPE1β-Lac，导致对β-内酰胺类多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。ICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生TYPE1β-Lac的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。只有严格控制三代头孢菌素的使用，才能控制这一严重问题。治疗碳青霉烯类四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗（二）.氨基糖甙类钝化酶1.氨基糖甙类抗生素对钝化酶稳定性不同，耐药率不同;2.庆大稳定性较差，耐药率高;

3.阿米卡星、奈替米星稳定性高，耐药率低;4.尤其是奈替米星，对50%以上的庆大药株有效;5.

氨基甙类钝化酶：磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶;

氯霉素乙酰化酶;红霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶。（三）.靶位改变

1.原有靶位的亲和力改变PRP：PBP1a,2a,2b,2x的亲和力下降，造成对青霉素及头孢菌素耐药

2.出现新的替代途径8TKDa----PBP1----80----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda)

75----PBP，3----70----PBP3----41----PBP4----

3.任何抗菌药物均可由靶位改变产生耐药。（四）.低通透性屏障作用1.外膜通透性降低

A.孔蛋白(Porin)组成及数量改变有关大肠埃希菌OmpF和OmpC(耐药OmpF下降)

B.D2微孔蛋白(47KDa)

2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成

BF组成：多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等

BF与细菌耐药休眠状态，膜通透性下降；BF屏障作用BF吸附灭活菌

BF吸附抗菌药物BF使细菌获得足够时间，开启耐药基因

四、细菌耐药性的变迁

细菌耐药性随着时代的变迁，其中最重要的一个原因是抗药药物的滥用，筛选出耐药株，并增加细菌突变的压力。因此必须了解细菌耐药状况，选择合理抗菌药物进行治疗。

五、常见细菌耐药及治疗3.肠球菌

注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？(1)庆大高耐：庆大MIC≥1000mg/L万古耐药：万古MIC≥4mg/L

万古耐药方式：VanA(万古、替考拉宁R)，VanB(万古R，替考拉宁S)

(2)耐药机理：庆大高耐：产APH(2，)－AAC(6，)氨基甙钝化酶耐万古：粘肽结构靶位改变(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)(3)治疗：基本治疗方式是青霉素或氨苄西林＋庆大霉素。

庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。万古耐药：目前尚无有效治疗方法。

VanA：非R，非氨基甙高R青或氨苄＋庆大:青R，非氨基甙高R头孢曲松＋庆大，环丙沙星＋庆大

VanB:非氨基甙高R替考拉宁＋庆大霉素,氨基甙高R替考拉宁＋氟喹诺酮

多重耐药肠球菌链阳菌素(Streptogramin)

注意事项：肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉素和TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因此上述药物在此禁止使用。4.铜绿假单胞菌膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可供选择：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。可单用或联合应用上述药物。从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD的D2微孔蛋白)的关闭和金属酶的产生。

5.大肠杆菌和肺克产各种β－内酰胺酶比例几乎为100％，对β－内酰胺抗生素不同程度耐药。1)产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青霉素等。2)产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、头霉素敏感。3)广谱酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素类、二代头孢，能被酶抑制逆转

4)ESBL(超广谱酶)：能分解青霉素类、头孢菌素类及氨曲南，一旦确定为产ESBL，青霉素类、头孢类及氨曲南均报耐药，主要出现在院内感染菌株。

国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料CAZ-R的克雷伯菌菌血症的危险因素

特点

血中分离菌

CAZ-R（31）CAZ-S（31）

P7

养老院住户

15

3

0．009

封闭导尿管

25

5

<0.00001

G+J管

14

1

0.0004

中心静脉插管

27

11

0.0001

事先用过抗生素

20

80.001

头孢他啶或氨曲南

11

0

0.009

CAZ-R克雷伯菌的交叉耐药

1990

1993

庆大/妥布

62%

73%

喹诺酮

39.8%

51.8%

在CAZ-S克雷伯菌

<5%

<5%

高发的交叉耐药性是这种细菌难易治疗的原因之一。在1993年，耐头孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐庆大霉素或妥布霉素，而超过半数的菌株耐喹诺酮类。相反，在对头孢他啶敏感的克雷伯菌中，同时两个药的耐药率都很低。在72小时菌血症期间，在适当治疗和无适当治疗的对头孢他啶耐药的病人的结果.很多情况下我们很难证实细菌的MIC值与所选用抗生素疗效之间具有明确的关系。这项研究，此关系得到证实，因为在这些耐头孢他啶的菌症病人中，适当治疗的效果要比后来证实为不适治疗的效果好。在适当治疗病人中，18/19存活；相反，事后证实为不适当治疗即使用了三代头孢菌的病人中，5/12人死亡，2组间具有显著差异。适当治疗组使用的亚胺培南联合或不联合氨基糖甙类。整篇文章证明，碳青霉烯类抗生素是治疗ESBL的最好药物。

四代头孢：头孢吡肟/头孢匹罗对I型酶高活性是由于：快速穿过外膜蛋白，对I型酶稳定，对PBP高亲和力。但许多产ESBL的菌株耐四代头孢菌素，所以用它们治疗产ESBL株的感染是不安全的。

6.志贺菌属、沙门菌属

注意：不应报告选用一、二代头孢及氨基糖甙类，因为体外实验可表现有活性，但临床无效。

7.嗜麦芽窄食单孢菌对泰能天然耐药，可供选择的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹诺酮类。8.不动杆菌对一、二代头孢，半合成广谱青霉素，庆大霉素耐药率达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%。但这是条件致病菌，一般出现于院内感染，主要是三代头孢选择压力产生。治疗上至少选用复合三代头孢，但以亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。9.肠杆菌属细菌主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌的菌种。重要耐药G-菌产I型β-内酰胺酶（诱导酶）100%

绿脓杆菌

100%

吲哚（+）变形杆菌

80%

肠杆菌属

80%

枸橼酸菌属

80%

沙雷菌属

10.肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌对氨苄西林耐药率5