第五章常见症状评估一

第五章常见症状评估一第1页，共83页，2023年，2月20日，星期一症状与体征症状是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等体征是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候如右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征第2页，共83页，2023年，2月20日，星期一

第一节发热第3页，共83页，2023年，2月20日，星期一

定义体温升高超出正常范围★腋下体温36-37℃★口腔体温36.2-37.3℃★肛门体温36.5-37.6℃一正常体温与生理变异

第4页，共83页，2023年，2月20日，星期一二病因

感染性发热

非感染性发热

无菌性坏死物质吸收抗原-抗体反应内分泌、代谢障碍皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱

第5页，共83页，2023年，2月20日，星期一三发热机制正常情况产热=散热产热增多/散热减少发热机制（1）致热原发热（2）非致热原发热

第6页，共83页，2023年，2月20日，星期一1.致热源发热

（1）外源性致热源生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等（2）内源性致热源白细胞致热源(leukocyticpyrogen)如：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等第7页，共83页，2023年，2月20日，星期一体温调节中枢的体温调定点

调定点（温阈）上升，通过垂体内分泌使代谢增加或运动神经使骨骼肌阵缩，产热增多交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少产热>散热，引起发热第8页，共83页，2023年，2月20日，星期一2.非致热原发热

体温调节中枢受损：脑外伤、出血产热过多：甲亢、癫痫散热过少：心衰、皮肤病第9页，共83页，2023年，2月20日，星期一四临床表现

低热：37.3℃～38℃中等度热：38.1℃～39℃高热：39.1℃～41℃超高热：41℃以上

（一）发热分度

（二）发热过程

体温上升期

高热期

体温下降期

第10页，共83页，2023年，2月20日，星期一1.体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等表现，该期产热大于散热使体温上升

体温上升有两种方式

骤升期：体温几小时达39-40℃

常伴有寒战。如：大叶性肺炎、败血症、急性肾炎

缓升期：体温逐渐上升在几日内达高峰多不伴寒战第11页，共83页，2023年，2月20日，星期一

2.高热期体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异

3.体温下降期由于病因的消除，致热源作用减弱消失，体温调定点逐渐降至正常，产热减少，散热大于产热，体温降至正常水平体温下降有两种方式骤降数小时内降至正常，常有大汗淋漓。如：疟疾、大叶性肺炎

渐降数天内降至正常。如：伤寒、风湿热等第12页，共83页，2023年，2月20日，星期一（三）常见热型

1.稽留热

体温维持在39℃～40℃以上的高水平，达数日或数周，24h内波动范围不超过1℃

常见于伤寒、大叶性肺炎等第13页，共83页，2023年，2月20日，星期一2.弛张热

体温常在39℃以上，但波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染等

第14页，共83页，2023年，2月20日，星期一3.间歇热

体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平持续一至数日，如此高热期与无热期交替反复出现常见于疟疾、急性肾盂肾炎等

第15页，共83页，2023年，2月20日，星期一4.不规则热

发热的体温曲线波动无一定规律常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热等

第16页，共83页，2023年，2月20日，星期一1、发病时间、季节、发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因

2、有无畏寒、寒战、大汗、或盗汗

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛五问诊要点

第17页，共83页，2023年，2月20日，星期一

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况

5、诊治经过（药物、剂量、疗效）

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等第18页，共83页，2023年，2月20日，星期一六相关护理诊断

1．体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能失常有关2．体液不足：与液体量摄入不足有关；与体温下降期出汗过多有关3．营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关4．口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关5．潜在并发症：惊厥6．潜在并发症：意识障碍第19页，共83页，2023年，2月20日，星期一

第二节疼痛

第20页，共83页，2023年，2月20日，星期一

一概述是一个常见的症状常常是病人就诊的主诉

是使机体组织损坏的刺激所引起是机体避免或除去损伤的一种信号第21页，共83页，2023年，2月20日，星期一

二疼痛的类型

1、皮肤痛（躯体性疼痛）

①定位明确②双重痛感、快痛、慢痛③引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、挤压、烧灼等第22页，共83页，2023年，2月20日，星期一2、内脏痛①定位不明确②发生较慢而持续，缺乏双重痛感③常伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状④引起疼痛的刺激方式是机械性、缺血、痉挛和炎症

第23页，共83页，2023年，2月20日，星期一3、牵涉痛起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感，定位于体表，且常位于患病脏器的远距离处，称牵涉痛痛觉被牵涉到由相应脊髓后根所支配的皮肤区域第24页，共83页，2023年，2月20日，星期一

三分析疼痛应注意的要点①疼痛的部位②疼痛发作的特点③疼痛的性质与强度④牵涉痛放射的部位⑤诱发与缓解疼痛的因素第25页，共83页，2023年，2月20日，星期一

四胸痛

主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致（一）病因与发病机制1、胸壁疾病:炎症、疱疹、骨折、多发性骨髓瘤2、心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤3、呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肿瘤4、纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食道疾病5、其他：肝脓肿、膈下脓肿、脾梗死第26页，共83页，2023年，2月20日，星期一（二）伴随症状1、伴吞咽困难2、伴呼吸困难3、伴血压下降或休克:多见于心梗,夹层动脉瘤,主动脉窦瘤破裂,大块肺栓塞（三）问诊要点1、发病年龄2、伴随症状第27页，共83页，2023年，2月20日，星期一（四）相关护理诊断

1、疼痛：与心肌缺血有关

2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关

3、恐惧：与剧烈疼痛有关

4、潜在并发症：休克第28页，共83页，2023年，2月20日，星期一

五腹痛腹痛（abdominalpain）是临床极其常见的症状，也是使病人就诊的重要原因（一）原因

1.急性腹痛

第29页，共83页，2023年，2月20日，星期一①腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等②空腔脏器阻塞或扩张：如胆道结石、肠梗阻、泌尿系结石等③脏器扭转或破裂：如肠扭转、肝脾破裂等④腹膜炎症：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等第30页，共83页，2023年，2月20日，星期一⑤腹腔内血管阻塞：如夹层腹主动脉瘤⑥腹壁疾病：如腹壁挫伤、腹壁皮肤带状疱疹等⑦胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：如心绞痛、心肌梗死、心包炎等⑧全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等

第31页，共83页，2023年，2月20日，星期一2.慢性腹痛①腹腔脏器的慢性炎症:如慢性胃炎等②空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛等③胃、十二指肠溃疡④腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转等⑤脏器包膜的牵张：如肝癌等⑥中毒与代谢障碍：如尿毒症等⑦肿瘤压迫及浸润：恶性肿瘤。⑧胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。第32页，共83页，2023年，2月20日，星期一

（二）临床表现

1.腹痛的部位一般腹痛病变所在部位胆囊炎右上腹胃疾病中上腹阑尾炎右下腹麦氏点小肠疾病脐部或周围结肠疾病下腹或左下腹弥漫性疼痛腹膜炎第33页，共83页，2023年，2月20日，星期一2.腹痛性质和程度①中上腹突发的剧烈样刀绞样、烧灼样痛，胃溃疡穿孔②中上腹持续性疼痛阵发性加剧急性胰腺炎③阵发性绞痛胆石症④持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张板样强直急性弥漫性腹膜炎⑤阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫⑥隐痛或钝痛内脏痛第34页，共83页，2023年，2月20日，星期一3.诱发因素进油腻食物胆囊炎酗酒、暴饮暴食急性胰腺炎腹部手术史机械性肠梗阻腹部暴力肝脾破裂第35页，共83页，2023年，2月20日，星期一4.发作时间与体位的关系餐后痛胆胰疾病饥饿痛呈周期性、节律性胃炎及十二指肠疾病子宫内膜异位症与月经来潮有关胃粘膜脱垂左侧位疼痛减轻胰体癌仰卧位时疼痛明显前倾位或俯卧位减轻第36页，共83页，2023年，2月20日，星期一5.伴随症状发热寒战胆道感染黄疸肝胆胰疾病休克贫血腹腔脏器破裂休克无贫血胃肠穿孔呕吐食管、胃疾病嗳气、反酸胃十二指肠疾病腹泻肠道炎症血尿泌尿道结石、肿瘤第37页，共83页，2023年，2月20日，星期一（三）护理评估要点1、腹痛起病情况2、腹痛的性质和严重度3、腹痛的时间4、腹痛的伴随症状第38页，共83页，2023年，2月20日，星期一（四）相关护理诊断1、疼痛：与腹痛有关2、恐惧：与担心疾病预后有关3、焦虑：与病程长，检查多，疗效反复有关4、活动无耐力：与影响日常活动有关5、潜在并发症：休克第39页，共83页，2023年，2月20日，星期一

第三节水肿

第40页，共83页，2023年，2月20日，星期一人体总的体液细胞内液（体重×40%）体重×60%

细胞外液血浆5%

组织间液15%第41页，共83页，2023年，2月20日，星期一

一定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿第42页，共83页，2023年，2月20日，星期一

二病因及临床表现（一）全身性水肿

1.心源性水肿

1）原因右心衰、全心衰

2）机理①有效循环血量减少→肾血流↓→继发性醛固酮↑→Na+H2O↑②静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液回吸↓第43页，共83页，2023年，2月20日，星期一3）特点①最先发生在下垂部位，下肢踝部，休息后减轻或消失，经常卧床者以腰骶部为明显②伴颈V怒张，静脉压↑，肝肿大③胸水或腹水第44页，共83页，2023年，2月20日，星期一2.肾源性水肿

1）原因各型肾炎和肾病

2）机理①肾小球超滤系数（kf）及滤过率下降而肾小管回吸收钠增加→钠水储溜②大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓③肾实质缺血→肾素-血管经张素-醛固酮活性↑→Na+H2O↑④前列腺素（PGI2、PGE2）↓→肾排钠减少第45页，共83页，2023年，2月20日，星期一

3）特点①晨起发现眼睑及颜面水肿②迅速发展及全身性水肿③常伴尿改变、高血压、肾功能损伤的表现肾病综合征三高一低：高血压，水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症第46页，共83页，2023年，2月20日，星期一

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

心源性水肿肾源性水肿开始部位足部开始而延及全身颜面部开始而延及全身发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质坚实而移动性小软而移动性大伴随病征心脏大、杂音、肝大等蛋白尿、血尿、管型尿等第47页，共83页，2023年，2月20日，星期一3.肝源性水肿

1）机理①门脉高压→腹水②继发性醛固酮↑→Na+H2O潴留③低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓④肝淋巴液回流障碍

2）特点多见腹水，也可首先出现在踝部，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿第48页，共83页，2023年，2月20日，星期一4.营养不良性水肿慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病等。

1）机理低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低→回吸力↓

2）特点①水肿前常有消瘦，体重↓②从下开始向上蔓延第49页，共83页，2023年，2月20日，星期一5.其它原因水肿①粘液性水肿由于组织液含蛋白量较高②经前期紧张综合征③药物性水肿激素、雌、雄激素、胰岛素④特发性水肿⑤其他妊娠中毒症、硬皮病、血管性水肿第50页，共83页，2023年，2月20日，星期一

（二）局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性升高所致如：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等

第51页，共83页，2023年，2月20日，星期一三伴随症状1、伴肝肿大心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性2、伴重度蛋白尿肾源性轻度蛋白尿也可见于心源性3、伴呼吸困难心脏病、上腔静脉阻塞综合症4、与月经周期有关特发性水肿5、伴失眠、烦躁、思想不集中等经前紧张综合症第52页，共83页，2023年，2月20日，星期一四护理评估要点1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性、与体为的变化及活动关系2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状。如：心悸等3、与药物、饮食、月经妊娠的关系第53页，共83页，2023年，2月20日，星期一五相关护理诊断1、体液过多：与右心功能不全有关，与肾脏水钠储溜有关2、有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关3、潜在并发症：急性肺水肿第54页，共83页，2023年，2月20日，星期一第四节咳嗽与咳痰第55页，共83页，2023年，2月20日，星期一一病因1.胸膜疾病

2.呼吸系统疾病

3.循环系统疾病

4.中枢神经系统疾病第56页，共83页，2023年，2月20日，星期一二临床表现

（一）性质

干性咳嗽急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核

湿性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿

第57页，共83页，2023年，2月20日，星期一（二）时间与规律

突发性刺激性气体、呼吸道异物、肿瘤压迫发作性百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘

长期性慢支、支扩、肺脓肿、肺结核

晨起时支扩、肺脓肿

夜间性左心衰竭、肺结核

（三）音色

嘶哑声带炎症、肿瘤压迫喉返神经金属音肿瘤

鸡鸣样百日咳、会厌或喉部疾患

第58页，共83页，2023年，2月20日，星期一（四）痰的性状和量

粘液性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、肺结核浆液性肺水肿脓性化脓性细菌性下呼吸道感染血性支气管扩张、肺结核、肺癌静置后分层支气管扩张、肺脓肿上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层脓块或坏死物

（五）痰的颜色和气味

铁锈色大叶性肺炎粉红色泡沫痰肺水肿黄绿色或翠绿色铜绿假单胞菌感染痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出真菌感染恶臭痰厌氧菌感染第59页，共83页，2023年，2月20日，星期一三护理评估要点

1.病因与诱因2.咳嗽、咳痰特点3.伴随症状4.身体反应5.心理社会反应6.诊断、治疗及护理经过第60页，共83页，2023年，2月20日，星期一四相关护理诊断1．清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关2．活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关3．睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4．潜在并发症：自发性气胸5．潜在并发症：窒息第61页，共83页，2023年，2月20日，星期一第五节咯血第62页，共83页，2023年，2月20日，星期一一定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者

第63页，共83页，2023年，2月20日，星期一二病因及机制以呼吸系统和心血管疾病为常见

1、支气管疾病支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢支等，少见的有支气管结石、支气管腺癌等

机理

炎症、肿瘤、结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂第64页，共83页，2023年，2月20日，星期一

2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿等

主要原因为肺结核

机制

毛细血管通透性增高痰中血丝、小血块小血管破裂中等量咯血动脉瘤或动静瘘破裂大量咯血第65页，共83页，2023年，2月20日，星期一

3、心血管疾病常见于二尖瓣狭窄

机制

肺静脉淤血，毛细血管破裂

-----痰中带血或小量咯血支气管静脉曲张破裂----大咯血肺水肿和急性左心衰----粉红色泡沫痰肺梗塞-----粘稠暗红色血痰

第66页，共83页，2023年，2月20日，星期一三临床表现1、年龄青年肺结核、支扩、风心二狭

40岁以上长期大量吸烟肺癌

2、咯血量小量每日100ml以内慢支和支原体肺炎中等量100-500ml

大量500ml以上或一次咯血300-500

结核空洞、支扩、慢性肺脓肿、肺癌第67页，共83页，2023年，2月20日，星期一3、颜色和性状鲜红肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色痰大叶性肺炎砖红色胶冻样痰肺炎杆菌肺炎暗红色痰二狭肺淤血等粉红泡沫样痰左心衰肺水肿第68页，共83页，2023年，2月20日，星期一

四伴随症状伴发热：结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌伴胸痛：肺梗死、结核、支气管肺癌伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎伴浓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴黄疸：钩端螺旋体病、肺梗死第69页，共83页，2023年，2月20日，星期一五护理评估要点1．咳嗽出现的时间、性质、规律、音色，痰的性状、量、颜色、气味；与睡眠及体位变化的关系2．伴随的症状有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血3．身体反应有无头痛、失眠、精神萎靡、食欲减退、体力下降等症状；是否能有效咳嗽及排痰，有无窒息剧烈咳嗽后突然出现胸痛、气急，需警惕自发性气胸4．诊断、治疗及护理经过有无服用药物及种类、剂量、疗效；有无采取促进排痰的措施及效果第70页，共83页，2023年，2月20日，星期一六常用护理诊断1．清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关2．活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关3．睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4．潜在并发症：自发性气胸5．潜在并发症：窒息第71页，共83页，2023年，2月20日，星期一第六节呼吸困难第72页，共83页，2023年，2月20日，星期一一定义

指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度、节律的异常二病因主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病第73页，共83页，2023年，2月20日，星期一１、呼吸系统疾病①气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄②肺疾病：大叶性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺纤维化③胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤④神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌⑤膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水第74页，共83页，2023年，2月20日，星期一２、心血管系统疾病心力衰竭、心包填塞、肺栓塞３、中毒尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳４、血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症５、神经精神因素颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如癔病

第75页，共83页，2023年，2月20日，星期一三发生机制１、肺源性呼吸困难

（１）吸气性呼吸困难

特点吸气费力、显著困难、“三凹征”

疾病①喉部疾病：急性喉炎、喉水肿、喉癌②气管疾病：气管肿瘤、气管异物、气管受压第76页，共83页，2023年，2月20日，星期一（２）呼气性呼吸困难

特点呼气费力缓慢，干罗音

疾病肺泡弹性减弱、小支气管狭窄阻塞

-----支气管哮喘、慢阻肺

（３）混合性呼吸困难

特点吸气与呼气均费力，呼吸频率增快，可有病理性呼吸音

疾病重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸

第77页，共83页，2023年，