第二十九章腹部创

第二十九章腹部创第1页，共36页，2023年，2月20日，星期一第一节概述定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤特点：发生率高：战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广：包含多系统的脏器和组织伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤危险性大：大出血和感染是死亡的主因第2页，共36页，2023年，2月20日，星期一一、病因和分类：闭合伤：指腹壁皮肤完整，皮下组织以内有各种损伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。临床诊断困难大，有更重要的临床意义开放伤：指腹壁皮肤破损者腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等医源性损伤:如内窥镜检查第3页，共36页，2023年，2月20日，星期一闭合性和开放性腹部创伤都可导致腹内脏器损伤常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、小肠、结肠；胰、12指肠、膈、直肠解剖位置深，损伤机会少腹内器官损伤有三种情况：1、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等——继发化学性或细菌性腹膜炎2、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内出血——血性腹膜炎3、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂可立即致命第4页，共36页，2023年，2月20日，星期一二、临床表现：伤情不同，腹部损伤临床表现有很大差异1、腹壁损伤：单纯性腹壁损伤：较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出2、腹内器官损伤：仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现腹内器官或血管有破裂，病情严重第5页，共36页，2023年，2月20日，星期一3、空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎即腹痛、胃肠症状、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚4、实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性第6页，共36页，2023年，2月20日，星期一两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。严重颅脑损伤，可出现意识障碍腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹部伤的症状第7页，共36页，2023年，2月20日，星期一三、诊断：受伤史：受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过症状与体征：开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤取得体征是诊断腹部损伤的主要内容诊断步骤：有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无多发性伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查第8页，共36页，2023年，2月20日，星期一有无内脏损伤早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音（大于500ml）；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。第9页，共36页，2023年，2月20日，星期一哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能

第10页，共36页，2023年，2月20日，星期一是否有多发性损伤腹部以外的合并伤发生率可达50%左右，树立整体观念腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤第11页，共36页，2023年，2月20日，星期一诊断困难时处理1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率达90%以上禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤第12页，共36页，2023年，2月20日，星期一腹腔穿刺术第13页，共36页，2023年，2月20日，星期一腹腔灌洗术第14页，共36页，2023年，2月20日，星期一2、实验室检查：三大常规；血、尿淀粉酶3、影像学检查：（1）胸腹X线检查：膈下游离气体、腹内积液、气液平面，某些脏器的大小、形状和位置的改变等(2)Ｂ超：实质脏器准确率在90%以上CT：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超第15页，共36页，2023年，2月20日，星期一4、腹腔镜检查：用于腹部伤的早期诊断，可提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查5、严密观察：一时不能明确诊断而又允许观察的病人，认真监测生命体征、腹部体征、有关化验、腹穿引流液等，动态分析开放性腹部创伤：诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同不同之处考虑是否是穿透伤全身症状、腹膜刺激征、胃内容物、脏器或组织从伤口脱出——穿透伤、多内脏伤第16页，共36页，2023年，2月20日，星期一四、治疗：1、救治原则：（1）首先处理对生命威胁最大的损伤（2）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血（3）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不能排除内脏损伤时，尽早手术探查2、非手术治疗：动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者、不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克、营养支持广谱抗生素

第17页，共36页，2023年，2月20日，星期一3、手术治疗：（1）清创术：按规定清创（四步：清洁伤口、皮肤消毒、清理伤口、伤口缝合）穿透性腹壁伤并腹内脏器损伤的腹壁伤口清创后，另作切口行剖腹手术若有内脏脱出，将内脏清洗后还纳腹腔再清创第18页，共36页，2023年，2月20日，星期一（2）剖腹探查术：腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血、尿血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化

第19页，共36页，2023年，2月20日，星期一手术要点：就近选择切口，探查性手术经右腹直肌切口或正中切口根据腹内积液的性质，初步判定损伤的脏器先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的按顺序探查，不可遗漏，先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁清理、引流腹腔：生理盐水冲洗腹腔，放置引流第20页，共36页，2023年，2月20日，星期一术后处理：禁食，胃肠减压、注意各种管道的处理维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养防治感染防治并发症第21页，共36页，2023年，2月20日，星期一第二节腹部内脏损伤的处理原则一、小肠损伤：占位广、缺保护、损伤机会多原因：钝性外力的直接或间接打击、锐器伤和火器伤；单一或多处破裂，系膜损伤表现：小肠破裂——早期明显腹膜炎；气腹表现；破口小，堵塞、肠内容物外流少，无弥漫性腹膜炎的表现，易误诊，局部有触痛、肠鸣弱第22页，共36页，2023年，2月20日，星期一处理：小肠破裂诊断明确，不论损伤类型，立即手术治疗以单纯修补为主——间断横向缝合部分小肠切除吻合术：1、伤口大而不规则难以缝合者2、短距离肠袢内有多处破裂者3、某段小肠广泛挫伤者（注意短肠综合征）4、肠系膜损伤影响肠壁血运者注意肠系膜缘的小穿孔；多处穿孔防遗漏第23页，共36页，2023年，2月20日，星期一二、脾损伤：腹部内脏中最容易受损伤的器官（占腹部损伤的40%~50%）脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d致伤原因：脾区直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改变时，更易破裂主要危险在于大出血包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和真性破裂(实质+被膜），后者最为常见

第24页，共36页，2023年，2月20日，星期一第25页，共36页，2023年，2月20日，星期一第26页，共36页，2023年，2月20日，星期一治疗：脾破裂诊断确立，一般紧急手术治疗保脾原则：先保命后保脾是基本原则年龄越小越优先选择脾保留性手术根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式联合应用几种术式更为安全实际第27页，共36页，2023年，2月20日，星期一手术方式：脾切除术脾修补术脾部分切除术脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂自体脾组织移植术2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏第28页，共36页，2023年，2月20日，星期一第29页，共36页，2023年，2月20日，星期一第30页，共36页，2023年，2月20日，星期一脾脏损伤：延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36~48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除第31页，共36页，2023年，2月20日，星期一脾脏损伤：保守治疗适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影像学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。第32页，共36页，2023年，2月20日，星期一脾脏损伤：暴发性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率：50%-80%。主要病原：肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间：24小时以内突发：恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷伴随：DIC、低血糖、电解质紊乱、休克第33页，共36页，2023年，2月20日，星期一三、肝损伤：体积大，重量大，质地脆，易受伤（占腹部损伤的15%~20%）血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点：