重症支气管哮喘

重症支气管哮喘的诊断与救治概述近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在5%左右，死亡原因主要为重症哮喘。哮喘定义：哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致易感者气道高反应性(airwayhyperreactivityAHR)的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加重，多可自然缓解或经治疗缓解。少数严重者可在数小时，甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。该定义要抓住①哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，这种炎症是非特异的。气道高反应性是其重要特征。重症哮喘：哮喘重度或危重度发作，经一般支气管扩张剂治疗无效。致命性哮喘(fatalasthmaFA)：指有高度死亡危险的病人:(1)发作时需要气管插管;(2)伴有呼吸性酸中毒发作;(3)在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院;(4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿。哮喘机制①炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏、气道高反应性。②其他：神经机制(肾上腺素能和胆碱能神经失调及非肾上腺素能神经功能低下和非胆碱能神经功能亢进)、遗传环境因素等。重症哮喘持续不缓解的原因或诱因抗原或刺激物持续存在；呼吸道感染。感染本身可引起支气管粘膜充血、分泌物增多加重气道阻塞，病原体或其代谢产物还可作为抗原。失水、痰液粘稠不易咳出形成痰栓。长期应用糖皮质激素突然减量或停用。长期过量使用B2受体激动剂。可掩盖气道炎症的进展，致气道高反应性增加。还可致室性心律失常。严重酸中毒，药物不能发挥作用。出现并发症：痰栓阻塞引起肺不张，肺过度膨胀致气胸及纵隔气肿。其他医患因素：如患者精神过度紧张，医生对病情进展估计不足或误用B受体阻滞剂等，或有其他合并症如肺栓塞等。重症哮喘的诊断表寻弟喘急忙号「病宿产宣岸启纣m条临床特点珪度二摆其担步行上楼时植事活动-K息E可平卧湍坐责顶讲话方式连缤成句单词单字不能讲话可有良虑苛安奇时有焦虑或烦躁常有蕉底侦漏坪无有大汗淋漓常、M次/mm辅助呼嗷肌活动的唳亍盲M却及三巳正袖正，」刊¥云财响克.弥痘响亮.林漫遍弟.乃至无昧率〔仞n闻=：IDD1DD-12Dw1ZD耻率变慢或不规则无,=：1DutiHg可有,1D_25nuHf■京'有，m23nmHfi壬湛元耳吸以痘罪±-SD%60%-SD%wM%或wIDDUnin■/值或-tAS佳值1、或作用时间v"吸空学,nnHq止莒■=:&[1^bCOlIrtri-£；=：45W帑52」股空气.苗K591-»心D'H陶任鉴别诊断心源性哮喘。易混淆点：发作时出现呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：有心脏病史或循环负荷加重诱因，咳大量粉红色泡沫痰，两下肺湿啰音或满布湿啰音，强心利尿可缓解等。慢支急性发作。易混淆点：喘息症状和哮鸣音。鉴别点：长期咳嗽咳痰为主，起病缓慢，治疗不能迅速终止，气道阻塞为不可逆性，治疗后肺功能无明显改善。肺栓塞。易混淆点：段以上大支肺动脉栓塞时，出现明显呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：有栓子存在的诱因，剧烈胸痛，咳血，心电图异常，胸音X线浸润影或楔形影或肺纹理减少或肺动脉高压征象等。大气道梗阻。易混淆点：有呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：哮鸣音局限，应用支气管扩张剂无效，喉镜或支气管镜检查结果。嗜酸性粒细胞肺浸润症（PIE）。过敏性支气管肺曲霉菌病。易混淆点：以反复发作性喘息为特征，激素治疗有效。鉴别点：伴咳嗽，痰具有特征性，呈粘稠团块或条索状或咳出树枝状支气管管型；外周血嗜酸性粒细胞增多，占25〜30%或更多，血IgE升高；胸部X线呈阻塞性肺不张或有手指状粘液嵌塞症。过敏性肉芽肿性血管炎。易混淆点：反复发作性喘息，激素治疗有效。鉴别点：发热，外周血嗜酸性粒细胞增多，血沉增快；有全身多系统表现，如消化、泌尿、神经系统等；胸部X线浸润影或实变影。支气管肺炎。易混淆点：有喘息，呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：常继发于其他呼吸道感染或发生于免疫低下的危重病人；听诊有湿啰音，胸部X线有沿肺纹理的斑片浸润影。重症哮喘治疗（一）常见平喘药物介绍：平喘药物依机制主要可分为具有抗炎作用和缓解症状作用两大类，有些药同时具有两方面作用。糖皮质激素主要作用机制a干扰化生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；b抑制炎症细胞迁移和活化；c抑制细胞因子生成；d减少微血管渗漏；e增加气道细胞膜上B2受体合成。抗炎、减轻渗出水肿、降低气道高反应性、增加气道细胞膜上B2受体合成进而舒张气道。用法与剂型有吸入、口服和静脉给药等方式。重症哮喘发作时要及早静脉给大剂量激素，琥珀酸氢考（400〜1000mg/d）或甲强龙（80〜160mg/d），平均4~6小时起效。无糖皮质激素依赖倾向煮可在短期（3〜5天）内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，强的松40〜60mg/d，并逐步减少激素用量，每3日减5mg日服量。需长期激素维持者，应采用每日或隔日清晨顿服，强的松的维持剂量最好每天W10mg。口服:急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素。强的松30〜60mg/d，缓解后逐步减量，维持剂量W10mg/d。吸入：一般使用包括定量雾化吸入器（MDI）、干粉剂、射流式雾化吸入装置。可供选择的品种有丙酸倍氯米松（BDP，^'可酮）、丁地米松（BUD，布地奈德，英福美）和丙酸氟替卡松（FP，辅舒酮），其中后两者全身不良反应较少。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效，因此急性发作时应与B2激动剂吸入或茶碱类合用，先吸入62激动剂,5〜10分钟后再吸入糖皮质激素。布地奈德溶液经射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高，起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。表4常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系药物低剂窗us'j中剂蜀硕高剂堂〔US}二丙酸悟氯米松ZDD-5DD50D-1ODD>1DDD布地奈德2CD-4DD4QD-EDD>£DD两醪氟替卡松1DD-25D2SD-5DD、SDD2B2受体激动剂作用机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的B2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动。药物分类：常用药物可分为速效短效（数分钟起效，作用维持4〜6h）——沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁、羟甲异丁肾上腺素）、特布他林（博利康尼，叔丁喘定）。速效长效（数分钟起效，维持12h）——福莫特罗慢效长效（半小时起效）一一沙美特罗（施立稳）、丙卡特罗（美喘清）。表5受体激动剂的分类起效时间—作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇福莫特昌特布他林丙卡特罗非诺特罗慢效沙美特罗药物选择：重度哮喘发作选用短效B2受体激动剂溶液经雾化泵吸入，如沙丁胺醇（舒喘灵）1mg稀释成5〜10ml，每次5~10分钟，每隔半小时一次。福莫特罗吸入起效迅速（1.7分钟），可用于急性发作时的治疗。压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效B2受体激动剂不适用于重度哮喘发作，是缓解轻〜中度急性哮喘症状的首选药物。长效B2受体激动剂吸入或口服适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。常用剂量沙丁胺醇每次吸入100〜200ug，特布他林250〜500ug，必要时每20min重复1次。福莫特罗吸入推荐剂量4.5〜9ug,每天2次吸入。沙美特罗吸入推荐剂量50ug,每天2次吸入。美喘清口服25〜50ug,每天2次。副反应：心动过速、心悸和震颤。以短效药重，静脉〉口服〉吸入。3茶碱作用机制：舒张支气管平滑肌强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等。药物用法：静脉给药：适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。氨茶碱：负荷剂量为4〜6mg/Kg，半小时内快速静脉滴注，维持剂量为0.6〜0.8mg•Kg-1•h-1。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6〜15mg/L。多索茶碱是茶碱的衍生物,该药的支气管平滑肌松弛作用是氨茶碱的10〜15倍，并具有茶碱没有的镇咳作用,且作用时间长，无依赖性，应用安全。其用法：口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻〜中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6〜10mg/kg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12〜24h,尤适用于夜间哮喘症状的控制，如优喘平，舒弗美（含氨茶碱400mg），每日一次。4抗胆碱能药物：机制：降低迷走神经张力，舒张支气管。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型，其舒张支气管的作用比B2受体激动剂弱，起效也较慢，急性发作时作为辅助治疗。漠化异丙托品气雾剂吸入起效较快,4min起效，30~60min达高峰，常用剂量为40〜80ng,每天3〜4次；经雾化泵吸入漠化异丙托品溶液的常用剂量为50〜125ng,每天3〜4次。长期应用不易产生耐药，尤其适用于合并COPD者。慎用于青光眼者。5其他白三烯拮抗剂。抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩、浆液分泌增多及嗜细胞趋肺等强烈反应。临床应扎鲁司特（安可来）20mg，2/日口服、普鲁司特10mg，1/日口服，减轻临床症状，减少夜间哮喘发作次数、减少B2受体激动剂用量,减少激素用量，尤适于轻、中度哮喘。色甘酸钠。抑制肺肥大细胞释放的炎性介质，抑制特异性抗原和非特异性刺激引起的支气管痉挛。预防用药，需吸入给药，5〜10%由肺吸收，20~40mg/次，2~4次/日，一般用药1个月起效，8周无效者放弃。酮替芬，抑制过敏介质释放。预防用药，用药12周疗效最好，1mg，2/日口服。（二）重症哮喘急性发作期治疗分析恶化诱因并及时消除。氧疗：吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定。3补充足够液体，雾化吸入，纠正酸碱平衡和电解质平衡紊乱。每日补液量至少在.2000〜3000ml，对喘憋严重，大汗淋漓者，失水量大，补液量甚至要4000〜5000ml。保持尿量50ml/h，1000ml/d是液体足量的标志，并注意补液量要兼顾心功能及其他脏器情况。多为急性呼酸合并代酸，以呼酸为主时应积极改善通气，但经积极治疗，血PH<7.15，甚至7.10时，则影响平喘药物的疗效，应适当补碱。可给小剂量NaHCO344〜88mmol（1gNaHCO3相当于11.9mmol），监测血气。抗感染治疗平喘药物治疗联合雾化吸入62受体激动剂和抗胆碱能药物。静脉使用糖皮质激素。静脉应用茶碱类药物。必要时考虑静脉应用B2受体激动剂。机械通气治疗（三）哮喘持续期治疗：应以患者的病情严重程度为基础!并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物，见表6。通常达到哮喘控制并至少维持3个月,可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。

表L治疗前哮喘病情严重程度的分级分缀临床精点间敏状态〔第1澜症状£每周1次短暂出现夜间哮喘症状峻每个月2次FEV,占预计值光渤如乳或FEF^SD咒个人最佳值,FEF或FEV,变异率＜20%轻度持续〔第2河症状A每周1次.但■=每天】次可能岸响活动和睡眠夜间哮喘症状a每个月2次，但■=每周1次FEV,占预计值汗*0融或PEF^SD%个人最佳值.PEF或FEV,变异率ZD乳-3D%中度持续〔第3鳗｝每天有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状渤每周1次FEV,占预计值%为&口％-T9%或PEF&D%-W魅个人最佳值.PEF亟FEV,变异率M3D%重度持续[■第斗澜每夭有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受眼FE*占预计值＜6D融或PEF＜&D沦个人最佳值,PEF或FEV,变异率MJD%表2治疗期间哮喘病情严重程度的分级目前患者的症状和肺功能原设定的治疗霞别间歇状态〔第1级｝轻度持续[■第日新中度持续[■第3缓｝间歇状态〔第1级｝间敏状态轻度持续中度持续轻度持续〔第E缀｝轻度持续中度持续重度持续中度持蔑[第[级｝中度持续重度持境重度持续重度持续〔第4缘｝重度持续重度持续重度持续击6呷蛇尚E长中治疗户案的走拜.M里氏而歆坯-•第M里氏而歆坯-•第•点1轻度持成.•第•'买！中度美携■■驻；攒、每天控*日疗变物息人拒片71；和去-SirI扫WF虱担当FI.甘BF町',故云j争样尊谯T7仕，甘2讷亟匚=俗2节彳吸站精庾质澈亲JLU-IUJJUREJP或相当剂量其它眼入激米联合吸入巧效由末动剂引.」'.僚疚原毋长I1-JJ-IJLLnJ?UUI^5fJS其「崩上厨专卞.白司咋径尖诚点11：-户像点击.团耳C-.inIi「n||日r-・f虱栏当彳|量耳门印”、潇丰..R用匚.&•■:村临部=1■彳豆巫」•.芸Li.槌.豆JSSf顽LIluj日卜云相兰土.盅其它吸A激尚威与人.桃占盾厨专"〉［）ImIM。口「或相％幻旨耳曰团初.■&用白三墙训节剂亘.真持战•第，I涌吸入斐庞质撤玄r=硕）时口的或相当剂里且它吸.；.浏、未..联言吸入/兹&激动剂禹要时可再增工•神心I打皿-、，1苗相力场桂茶过.i_亘.真持战•第，I涌•T.•舀犹治片小际：「胡!!医百三*为当期巳斤.，、步•WFE入，可用激动a，.I.膀解厅丘，-4I-干充泾『.膀希凸h■旧.服入吭加峪芥曰知口1；它!■^忻浦zVi..匚由辛靖.匚杯也治疗杭用排