外科学教学课件：周围血管疾病血管外科疾病

周围血管疾病(血管外科疾病）血管外科搞什么？血管外科搞什么？无声的杀手高调的杀手RestrictivebarestentinthedistalstentgraftTopreventStentgraft-induceddistalredissection

JVascSurg.2013Feb;57(2Suppl):44S-52S

中山医血管外科泰斗中华医学会外科分会血管外科学组组长；广东省医学会血管外科学分会主任委员；广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员；《中华普通外科文献杂志》主编，《中国实用外科杂志》副主编，《岭南现代临床外科》副主编，《中华医学杂志》、《中华普通外科杂志》常务编委、《中华实验外科杂志》、《中国血管外科杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委,《现代医院》编辑委员会委员等。还兼任国际外科学会委员，亚洲血管外科学会委员，国际内分泌外科学会委员，国际脉管学会委员，美国外科医生学会委员，亚洲内分泌外科学会委员，国家自然科学基金评审委员，全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员，中央保健局会诊专家，广东省、广州市保健办会诊专家。王深明教授OccluderUseofavascularoccludertotreatare-entrytearclosetothevisceralarteries,latercasereportswerepublishedtooccludetheprimarytearclosetotheleftcarotidarteryusingoccluder.JEndovascTher.2008Oct;15(5):566-94/13/2023

EndovascularrepairofatypeBaorticdissectionwithaventricularseptaldefectoccluder.2010Jun;51(6):1507-9Occluder9Endovascularsurgery:Occluder&ChimneyDr.WangShenming中山医血管外科泰斗中华医学会外科分会血管外科学组组长；广东省医学会血管外科学分会主任委员；广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员；《中华普通外科文献杂志》主编，《中国实用外科杂志》副主编，《岭南现代临床外科》副主编，《中华医学杂志》、《中华普通外科杂志》常务编委、《中华实验外科杂志》、《中国血管外科杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委,《现代医院》编辑委员会委员等。还兼任国际外科学会委员，亚洲血管外科学会委员，国际内分泌外科学会委员，国际脉管学会委员，美国外科医生学会委员，亚洲内分泌外科学会委员，国家自然科学基金评审委员，全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员，中央保健局会诊专家，广东省、广州市保健办会诊专家。王深明教授分类周围血管疾病周围血管损伤、动脉疾病、静脉疾病、动静脉瘘静脉疾病动脉疾病腹主动脉瘤、动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺综合征原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成概要动脉系统（痛）

绝大多数由于缺血而引起静脉系统（肿）绝大多数由于郁血而引起（回流障碍和倒流问题）动静脉之间异常交通支（动静脉瘘）——震颤腹主动脉瘤

(Abdominalaorticaneurysm,AAA)Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干AAA定义

由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。高危因素：

年龄>65岁性别：男性>女性(4:1)家族史：20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟：每年大于十包外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高有症状的AAAAAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的罕见的，严重的，持续的背部或腹部疼痛涉及睾丸痛（通常被误诊为疝气或绞痛触诊时发现轻微的动脉瘤症状=即将破裂紧急外科会诊 临床表现临床表现和诊断血管腔内治疗开放手术治疗治疗病例一男，79岁，791104，HBP,DM腹部CT发现腹主动脉瘤1周手术过程手术结果手术效果及评价微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能动脉硬化性闭塞症

(ArteriosclerosisObliterans,ASO)ASO概述高危因素：“三高”（高血压、高血糖、高血脂）、吸烟、肥胖等发病机理：内膜损伤及平滑肌细胞增殖；动脉壁脂质代谢紊乱；血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力全身性疾病，多发生在大、中动脉，下肢更常见。发病年龄多在45岁以上，男性多见动脉硬化性闭塞症Ⅰ期：患肢无明显症状或很轻（麻木、发凉），皮温降低、较苍白，足背动脉搏动减弱，ABI＜0.9，患肢已有局限性动脉狭窄病变Ⅱ期：患肢活动后间歇性跛行，(分Ⅱa，＞200m；Ⅱb，＜200m)，足背动脉搏动消失，靠侧支代偿Ⅲ期：缺血性静息痛，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，侧支循环已不能代偿血供Ⅳ期：缺血性溃疡，干性或湿性坏疽，ABI＜0.4

Fontaine法分期动脉硬化性闭塞症①超声多普勒②计算踝/肱指数（ABI即踝部动脉压与同侧肱动脉压比值）：正常0.9~1.3；˂0.9提示动脉缺血；˂0.4提示严重缺血③DSA（数字减影血管造影）、CTA（计算机X线断层扫描血管成像）或MRA（核磁共振血管成像）：能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗特殊检查鉴别诊断动脉疾病1.血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年；不常伴有冠心病、高血压、高血脂或糖尿病；主要为肢体中小动脉的节段性闭塞；常有游走性浅静脉炎病史2.多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常见红细胞沉降率增高；动脉造影见主动脉及其分支开口处狭窄或阻塞3.糖尿病足非血管性疾病1.腰椎管狭窄2.椎间盘脱出动脉硬化性闭塞症1.目的：降低血脂、稳定动脉斑块、改善高凝状态、扩张血管、促进侧支循环2.方法：控制体重、禁烟、适量锻炼，用抗血小板聚集及扩血管药物，高压氧仓治疗改善组织缺氧状况治疗：非手术治疗动脉硬化性闭塞症1.经皮腔内血管成形术：球囊扩张+支架植入2.内膜剥脱术：适用于短段的髂-股动脉闭塞者3.旁路转流术（血管搭桥术）：自体静脉或人造血管4.同侧2、3、4腰交感神经节和交感链切除术，早期5.大网膜移植术：动脉广泛性闭塞治疗：手术治疗目的：通过手术或血管腔内治疗重建动脉通路病例一病情简介男性，74岁，高血压、DM、高血脂右下肢静息痛合并足背溃疡及足趾坏疽5月余加重1天吸烟史，梅毒强阳性PE:右下肢股动脉未能扪及搏动弱，双腘、胫后及足背动脉未能扪及搏动，肢体情况见右图CTA右侧股浅、腘动脉全程闭塞右侧腘动脉远端流出良好股深动脉未见明确异常。横断面右腘动脉瘤（6cm*2cm）并血栓形成（红箭头）（一）仰卧位股总喷血可，但Fogarty管进入股浅动脉约8cm左右，反复尝试不能前进，阻力十分明显。（二）俯卧位——腘动脉瘤及股浅动脉硬化斑块Fogarty管由近端进入约22cm后，阻力仍十分明显，考虑该处重度狭窄。转换0.035泥湫导丝，导入5Fr双腔球囊导管，反复扩张，方才见近端喷血（二）俯卧位——自体血管移植及血栓腘动脉流出道血栓（5cm)腘动脉流入道血栓（22cm)，上中1/3段可见斑块，不排除内膜损伤（红箭头）1212(三）一期完成效果评估二期评估1.自体血管通畅2.胫腓干小动脉瘤3.股浅中段动脉夹层（红箭头）二期方案二期造影及支架植入下肢血管造影支架植入后再造影术后随访术前术后一周术后两周动脉栓塞(arterialembolism)动脉栓塞

(arterialembolism)

动脉腔被进入血管内的栓子（血块、空气、脂肪、癌栓或其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现概念

起病急聚，症状明显，进展迅速，预后严

重，需积极处理特点动脉栓塞①心源性：最常见，心房纤颤，心房、心室壁、人工心脏瓣膜上的血栓脱落②血管源性：动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落③医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物，内膜撕裂继发血栓形成并脱落动脉栓塞栓子的来源动脉栓塞5“P”：疼痛(Pain)、感觉异常(Paresthesia)、麻痹

(Paralysis)、无脉(Pulselessness)、苍白(Pallor)1.疼痛：最早出现，剧烈2.皮肤色泽和温度改变：对栓塞部位的定位有意义3.远侧动脉搏动减弱或消失：而近侧动脉搏动反而增强4.感觉和运动障碍：周围神经缺血所致5.动脉栓塞的全身影响：血流动力学和代谢变化临床表现动脉栓塞1.皮肤测温试验：提示变温带位置2.超声多普勒：准确定位3.动脉造影和CTA：定位，远侧动脉是否通畅、侧支循环情况及有否继发性血栓形成检查动脉栓塞适用于

①小动脉栓塞：胫腓干或肱动脉远端的动脉

②全身情况严重，不能耐受手术

③肢体已出现明显的坏死征象④有良好的侧支循环建立可维持肢体存活常用药物：纤溶（尿激酶）、抗凝（肝素化）及扩血管药物非手术治疗动脉栓塞诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞者，应经早实施取栓术

①切开动脉直接取栓

②利用Fogarty球囊导管取栓术后继续治疗内科的相关疾病手术疗法急性动脉栓塞一例治疗再造影静脉疾病分类下肢静脉逆流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉组成浅静脉、深静脉、交通静脉和小腿肌肉静脉大隐静脉五个属支阴部外、腹壁浅、旋髂浅、股外侧和股内侧静脉下肢慢性静脉功能不全

(chronicvenousinsufficiency,CVI)病因分类：原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后或静脉受压）先天性瓣膜结构及关闭功能异常CVI是一组由静脉逆流引起的病征下肢慢性静脉功能不全病变范围分类：单纯累及浅静脉同时累及浅静脉、交通静脉浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及血流动力学分类：静脉逆流静脉阻塞引起回流障碍二者兼有原发性大隐静脉曲张下肢静脉曲张是非常常见的疾病。据统计，世界范围内，女性发生静脉曲张的例占1-60%，而男性则占到2-56%不等，静脉溃疡的发生率约占总0.3%（2008年数据）。中山一院，每年静脉曲张手术大约在300-400台不等。诱因下肢静脉曲张的发生，与女性、久坐、久站、久蹲、肥胖等因素有关3个成人，1个胖子

下肢静脉曲张，影响美容，容易继发血栓性静脉炎（剧痛）、静脉溃疡及出血

继发症疾病进展谁还在做传统开放手术？面对强大的市场要求，各式各样的微创手术应运而生！1.曲张静脉刨吸系统（Trivex)2.B超或DSA引导下的介入治疗

——激光与消融3.泡沫硬化剂技术一、曲张静脉刨吸系统（Trivex)评价：疗效稳定实质创伤大恢复期长术后并发症较多伤口约为1cm不等费用较高二、B超或DSA引导下的介入治疗

——激光与消融评价：操作复杂，且需要B超引导或DSA引导术后并发症较多，特有的肾功能损伤并发症伤口约为穿刺伤口成本高，费用较昂贵复发率高三、硬化剂注射技术准备：三通管、注射器硬化剂制备：1%聚桂醇（10mg:10ml）2ml+8ml空气现配现用硬化剂注射方法原理：静脉管壁攻陷，肉芽组织继之纤维化在塌陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条一般注射方法原理：静脉管壁攻陷，肉芽组织继之纤维化在塌陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条。仅用于治疗腘部毛细血管曲张中山一院、广医二院使用的方法评价：1.穿刺易失败2.复发率高可补充节段式泡沫硬化剂注射法

（一）治疗单纯静脉曲张评价：保证硬化剂于血腔腔内发现腔内未有硬化或充盈，可补充注射针距不大于4cm，可保证病变血管充分硬化，避免分期注射小腿曲张浅静脉单纯硬化剂

治疗效果治疗前治疗1月后箭头：抽剥切口硬化剂硬化剂可补充节段式泡沫硬化剂注射法与其他技术杂交

（二）综合方法治疗静脉溃疡黄楷中国血管外科杂志（电子版）病例1.Trivex+SEPS+硬化剂术前术后1月病例1.Trivex+SEPS+硬化剂术后3月术前病例2.Trivex+SEPS+硬化剂术前术后3月急性静脉血栓性疾病的诊治病例一女，56岁，体重78kg,广泛全宫术后第二天子宫内膜癌否认既往病史术后下床活动约15min后出现胸闷，呼吸困难，既而晕厥PE:昏迷，血氧（78%面罩吸氧无改善）及血压进行性下降(65/30)，心率升高最高达162bpm,呼吸急促病例二女，53岁，体重75kg,横结肠癌术后术后第二天下床活动一上午，下午出现呼吸心跳聚停抢救时发现左下肢肿胀概述深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)：

是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)：

其中50%-60%的DVT患者可发生PE，是致死的常见原因10％患者死于PE症状出现后1小时内。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)

可认为是一个疾病的两个不同阶段。DVT的患者有50-60%并发PE，而PE的栓子中80%-90%来源于DVT，尤其是下肢DVT。主要内容（一）深静脉血栓的形成及治疗（二）DVT转化为PE的评估或判断（三）PE的快速诊断（四）PE的抢救（五）PE的预防（一）静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折；3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张

中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向肺梗栓子从何来？危险三角静脉血栓形成的病因学说前述任何可能导致下列条件的各种因素都可能导致DVT:血液高凝状态血流缓慢静脉壁损伤

一种或多种情况叠加，患DVT的风险就越高!易患因素？小结流行病学上看，手术科室是VTE的高发地区围手术期评估患者发生VTE的风险，是预防VTE的关键（二）临床判断DVT可能转发为PE的临床判断具有一种或多种高危因素（未进行准确或专业的临床评估）急性DVT（5天内）D2聚体进行性升高活动？未有规范抗凝未有腔静脉滤器植入（三）PEPE的临床表现

——取决于栓塞的肺段数PE诊断要点1、较长时间卧床，突发的呼吸困难、胸痛、咯血（三联征），低氧血症，晕厥，低血压，休克2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞。3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降4、D-二聚体增高强阳性(>500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断PE的临床发现（四）PE的抢救一般措施