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院外会诊申请单及回执院外会诊申请单及回执#/2院外会诊申请单患者姓名 性别年纪住院号现住病区第床 日期简要病史或会诊原因：请医院科医师（主任）会诊申请会诊医师科主任署名医务科署名：审批署名：注：邀请外院医师会诊应预先报医务科，由院长或医务科主任审批。医师外出会诊情况回执

邀请会诊医院邀请会诊科室会诊医师状况医师姓名职 称所在科室病人况病人姓名性另U年龄住院号诊断会诊目的会诊情况会诊花费会诊时间邀请医院主管负责人署名、盖印会诊状况纲要：注：、会诊结束后，会诊花费请交医院财务科；、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。

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