内科门诊病历模板(课件)

1/32上呼吸道感染扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平5主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天2/32主诉咽痛伴吞咽痛3天。红肿。喉：会厌正常，双体检心率:85次／分，心律齐,无心音分裂，无额外3/32).呕吐。腹痛腹泻等,由无凹，皮肤弹性可,手足口未见疱疹。咽充血,扁桃体I度肿大，两肺呼腹股沟去未及包块,神(—)。...感谢阅览...❾❾急性支气管炎_4/32天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶在药店买感冒药(具体药物不详)口服后,症状缓解,咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热,T:38.2°左诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗....感谢阅览...头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发5/32主诉发热、咳嗽、胸疼5天温38.2°。伴头疼,无出大汗及夜间盗汗，咯少量白炎药(具体药物不详)，无效来诊.一次,曾多次予先锋治疗，症界、肺下界、呼吸时肺下缘移6/32⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天体检T36．5℃，呼吸促，无鼻翼扇动。无发绀.鼻粘膜充血,咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药.体检血压:130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心⑯肺炎7/32温波动在37．5－－38。5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄体检体温：℃，脉搏：次／min，呼吸:次/min，血BPmmHg.皮肤无黄染、皮疹及等。双肺呼吸音粗,肺底闻及湿⑰支气管哮喘、咳嗽、气喘。用用抗炎平喘治疗后，病情可基神经系统(-)⑱鼻出血复.8/32左侧鼻腔可见活动性出血,吸引周余进性加重,伴有右鼻腔,无打喷嚏流清涕史，不伴头痛,吸净后可见鼻黏⑳鼻中隔偏曲主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。断性鼻堵，伴有双院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻道及嗅裂未见脓性分泌物.9/32主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余.部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现时可全天发作。全年发作，春秋季、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病..感谢阅览...23急性扁桃体炎10/32体检一般情况可，急性面容，体温380C。耳:双耳廓红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突部淋巴结:右颌下可及一右侧头痛,颌面部明显,伴“感冒通”三天，症状无明显好转.侧11/32困难.T38°CP100次/分R34次／分受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,充血少量淋巴滤泡增生.无声结，颈部各区无肿胀压痛.......双滑，咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,咽后壁12/32双室带对称,双声带无交替性、间断性鼻慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲.严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,13/32P。E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用Imp：变应性鼻鼻腔分泌物嗜酸细胞计数.P.E：T37。5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水14/32抗病毒口服液10mltid1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2—3滴一日两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲.性鼻炎次15/32双侧渐进性鼻堵伴头痛4年.四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后治疗,无明显好转.下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，Imp：鼻中隔R：一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量16/32腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充R：4)疗17/32伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史.P。E:鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩形成白色药膜覆盖于出血处而止血.18/32发干。无发热、头。既往史：无糖尿病、高血压耳廓对称无畸形，外耳道无痛。鼻:外鼻无畸血，咽后壁淋巴滤泡梨状窝清晰。喉：会肿大淋巴结。...感谢阅览...发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及19/32膜完整、标志清，乳突无压痛.泌双侧梨状窝清晰.Imp：慢性咽炎20/32耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿，双鼓充血，双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿.Imp：急性扁桃体炎2、嗽口：口泰嗽口液200ml／嗽口饭盒／1支Tid21/322004.11。25过敏史耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性喉:会厌正常,双室带对称，双声带无充血肿2、抗生素：泰力特0．25X6#/0．25Qd22/32现病史患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，存在，吞咽时刺痛感加扁桃体上极可见鱼刺状异物厌谷犁状窝等部位未见异性分泌物，清理后见鼓膜紧主诉挖耳后右耳剧痛一天.23/32，无分泌物,耳道变窄，鼓膜41急性外耳湿疹不粘,无特殊臭味。轻微耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，24/32右，左耳朝下时向剧痒,挖耳后可有短暂肤增厚,粗糙，后壁附有薄层黄，轻度粗糙。鼻、咽、喉(－)。,低频耳鸣.口服眩晕停等药体检一般情况可,神情、精神可.Bp:130／90mmHg。,完整,无充25/32下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验(+)声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射(+)耳蜗电图：－SP/AP〉0．38OAE：耳蜗功能中度受损ABR：潜伏45梅尼埃病4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3－4识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等无药物过敏史.P。E：一般情况可，神情、精神可.Bp：130／90mmH电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：P26/32重振、阈上听功能试验(+)耳蜗电图：-SP/AP〉0．38OAE：耳蜗功能中度受损ABR:潜伏期(-)，阈值65dB甘油实验(＋)Imp:梅尼埃病(右)3。敏使朗6mgtidVitB110mgtid5.弥可保500ügtid6。5％GS500mlivdropqd3天复方丹参16mlmgimst术27/32物,见褐色物,堵塞耳道，鼓膜无法检前下表皮擦伤充血，鼓膜完整.左耳前瘘管主诉左耳前肿痛3天。小孔,局部无红肿及疼未予处置。于十年前起渐觉左耳前退，不伴发热及头痛，消炎治疗(具体..小孔,有少量脓性分泌物28/32右耳(－)鼻、咽、喉(-)主诉双耳听力减退2天前变小。双耳堵塞闷胀感。轻色块状物堵塞,触之软。取出双见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整.49食物中毒呕出少量胃内容物，无血性物，阵发性上腹部疼痛，院.一同聚餐其它人员有类似表现心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,29/32腹平软,上腹部压痛(＋，肝脾肋下未及，肠鸣音正常,神经系统阴性。？2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛，脐周痛,程阵发液1天(具体用药不详)，呕吐较前减轻,腹泻未见好30/32吗叮啉”等，病情缓解即停药,未正规诊治。1+...感谢...天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患冠心病"收入我科.此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在1