神外神经危重患者的院内感染

神外神经危重患者的院内感染第1页，共47页，2023年，2月20日，星期一医院获得性感染

HospitalAcquiredInfection,HAIVincentJL,etal.JAMA1995;274:639.BrownRB,etal.SanDiego,CA,1995欧洲1992US1994参加ICU数1,417118病例数10,0381,740HAI发生率30%25%感染部位构成%

下呼吸道4737

手术部位309

泌尿系1818

血行感染714第2页，共47页，2023年，2月20日，星期一HAI的构成

NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem,NNISFridkinSK,etal.ClininChestMed1999;20:303第3页，共47页，2023年，2月20日，星期一神经外科患者医院获得性感染的构成作者/年份例次HAI构成百分比地区呼吸道SSI泌尿系血液其他杨维199719248%9%16%3%23%广东陈进华199810437%31%8%10%15%广东蒋小杰19994243%17%21%－19%浙江龚秋菊20004751%23%15%－11%江苏褚正民200013870%6%22%－2%浙江安丽娜20015542%9%22%－27%天津赵桂荣20023514%69%－－17%河北林国文200214661%6%25%5%3%福建张小容20038551%14%12%－24%广西郭宏川200312833%30%24%－13%吉林王利君200310741%24%12%－22%湖南天坛医院200418682%4%4%3%8%北京合计126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%第4页，共47页，2023年，2月20日，星期一神经内科危重患者医院获得性感染的构成1998－2002医院获得性感染发生率17.7%－28.6%下呼吸道47.7%－84.1%泌尿系12.7%－37.9%消化道1.6%－10.0%皮肤粘膜0－2.3%血液1.6%－4.6%宿英英，等.第五届全国抗菌药物临床药理学术会议汇编.2004年.pp397第5页，共47页，2023年，2月20日，星期一北京天坛医院ICU细菌流行病学调查

95.01－09.03共分离细菌1314株呼吸道1199，占91.2%脑脊液 50，占3.8%导管 1.9%尿 1.6%赵立红.中华医院感染学杂志2009;19:2192-2194第6页，共47页，2023年，2月20日，星期一国内资料检索2001.01~2006.03的中文期刊初步检索获得80篇文献符合纳入标准21项研究16项包括了定期所有神经外科住院患者N=29,980HAI=2,461,发生率为8.2%SSI=441,发生率1.47%5项仅包括了HAI患者第7页，共47页，2023年，2月20日，星期一HAI构成比第8页，共47页，2023年，2月20日，星期一医院获得性肺炎第9页，共47页，2023年，2月20日，星期一神经外科病人院内感染易感因素长时间昏迷卧床吞咽、咳嗽反射功能障碍，排痰困难胃内容返流误吸使用质子泵抑制剂，消化道中的细菌可逆行至口腔人工气道比例较高，呼吸机的长时间使用大手术、创伤后的ALI和ARDS第10页，共47页，2023年，2月20日，星期一ICU中HAP的细菌流行病学EtiologyofHAPasdocumentedbybronchoscopictechniquesin24studiesforatotalof1689episodesand2490pathogens.ChastreJ,etal.AJRCCM2002;165:867第11页，共47页，2023年，2月20日，星期一ICU中HAP的细菌流行病学2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测第12页，共47页，2023年，2月20日，星期一1995-2009天坛医院NSICU细菌菌谱构成[菌株数(%)]细菌IIIIII合计阴性菌183(63)279(55)368（72）830（63）不动杆菌属65(36)73(14)159（31）297（23）绿脓杆菌62(34)78(15)71（14）211(16)克雷白菌属15(8)22(4)43（8）80(6)大肠埃希菌10(5)11(2)28(5)49(4)嗜麦芽窄食单胞菌4(2)28(6)18(4)50(4)阴沟肠杆菌20(1)16(3)10(2)46(4)其他7(4)51（10）39(8)97(7)阳性菌108(37)230(45)146(28)484(37)金葡75(69)184（36）118(23)377(29)凝固酶阴性葡萄球菌26(24)37（7）22(4)85(6)肠球菌属5(5)5（1）5(1)15(1)其他2(2)4（1）1(0)7(1)合计291(100)509(100)514(100)1314(100)赵立红.中华医院感染学杂志2009;19:2192-2194第13页，共47页，2023年，2月20日，星期一铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测头孢吡肟环丙沙星头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南第14页，共47页，2023年，2月20日，星期一鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南左氧沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶第15页，共47页，2023年，2月20日，星期一金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率赵立红.中华医院感染学杂志2009,(19):2192-2194第16页，共47页，2023年，2月20日，星期一2008年CHINET4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）第17页，共47页，2023年，2月20日，星期一2008年CHINET3508株不动杆菌属耐药率（%）第18页，共47页，2023年，2月20日，星期一2008CHINET1916株MRSA的耐药率（%）第19页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床医师的困难严重感染死亡率升高强调早期、恰当治疗难以在短时间内获得细菌学证据过度使用抗生素导致耐药情况恶化政策限制第20页，共47页，2023年，2月20日，星期一医院获得性肺炎的治疗综合治疗抗生素引流提高机体免疫能力营养……第21页，共47页，2023年，2月20日，星期一抗生素的用药方式是否存在感染病原菌是否明确预防性应用否－经验性应用是否目标性应用是是第22页，共47页，2023年，2月20日，星期一严重感染时经验性抗生素用药的原则覆盖可能病原微生物－联合、短时尽可能早期获得病原学证据尽早由经验性治疗转到目标性治疗第23页，共47页，2023年，2月20日，星期一颅内感染第24页，共47页，2023年，2月20日，星期一NNIS监测报告

1992.01~2004.06开颅手术43,135台SSI:411例Rate=1.70例/100台脑室分流手术16,532台SSI：847例Rate=5.12/100台AmJInfectControl2004;32:470第25页，共47页，2023年，2月20日，星期一IDSAGuideline2004患者类型常见致病菌颅底骨折肺炎球菌流感杆菌溶血性链球菌开放性创伤金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）择期术后Gram(-)杆菌金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）CSF分流CoNS（特别是表皮葡萄球菌）金葡菌Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）第26页，共47页，2023年，2月20日，星期一脑脊液分离菌流行病学趋势26个单位共分离515株，其中G+328株，占63.6%；G-184株，占35.8%；真菌3株，占0.6%2006-2007年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析第27页，共47页，2023年，2月20日，星期一脑脊液细菌流行病学趋势2006-2007年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析第28页，共47页，2023年，2月20日，星期一北京天坛医院神经外科及ICU1997—2006年脑脊液细菌流行和耐药情况监测第29页，共47页，2023年，2月20日，星期一结果——脑脊液标本致病菌分布

菌种菌株数分布百分率革兰氏阳性菌72174.3％表皮葡萄球菌24425.2％金黄色葡萄球菌919.4％其他葡萄球菌34635.7％肠球菌属272.8％链球菌属70.7％其他60.6％革兰氏阴性菌24925.7％肠杆菌属485.0％不动杆菌属676.9％铜绿假单孢菌272.8％大肠埃希氏菌202.0％肺炎克雷伯菌202.0％嗜麦芽窄食单胞菌50.5％其他626.4％合计970100％第30页，共47页，2023年，2月20日，星期一神经外科颅内感染的特点感染病灶难以清除引流对感染的控制效果不确定较难在早期获得细菌学证据依赖抗生素的经验性治疗血脑屏障抗生素的选择、剂量和疗程第31页，共47页，2023年，2月20日，星期一ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267-84.第32页，共47页，2023年，2月20日，星期一颅内感染的抗生素经验性选择致病菌流行病学抗生素耐药情况血脑屏障透过度第33页，共47页，2023年，2月20日，星期一致病菌流行病学神经外科颅内感染中Gram＋的比例较高各单位的致病菌流行病学有各自的特点建立本单位的监测体系第34页，共47页，2023年，2月20日，星期一常见致病菌耐药情况MRSA55.6%，MRCNS75.7%，未发现耐万古霉素肠球菌2006-2007年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析第35页，共47页，2023年，2月20日，星期一常见致病菌耐药情况2006-2007年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析第36页，共47页，2023年，2月20日，星期一脑脊液培养阳性菌耐药情况

北京天坛医院97-061997-2006脑脊液分离菌耐药性分析第37页，共47页，2023年，2月20日，星期一脑脊液培养

北京天坛医院97-061997-2006脑脊液分离菌耐药性分析第38页，共47页，2023年，2月20日，星期一抗生素的血脑屏障透过度抗生素脑脊液/血液浓度％脑脊液浓度的可能抗菌作用抗生素脑脊液/血液浓度％脑脊液浓度的可能抗菌作用氨苄西林13－14＋氟喹诺酮20－50＋甲硝唑30－100＋头孢唑啉1－40万古霉素7－14＋头孢吡肟10＋SMZ50-80＋头孢噻肟10＋头孢他啶20－40＋氨基糖苷0－300头孢曲松8－16＋克林霉素<10亚胺培南8.5＋红霉素2-30美罗培南21＋两性霉素B00TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy第39页，共47页，2023年，2月20日，星期一颅内感染经验治疗的推荐抗生素

IDSA2004患者类型常见致病菌推荐抗生素颅底骨折肺炎球菌流感杆菌溶血性链球菌万古霉素＋三代头孢菌素开放性创伤金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素＋头孢吡肟或头孢他啶择期术后Gram(-)杆菌金葡菌CoNS（特别是表皮葡萄球菌）CSF分流CoNS（特别是表皮葡萄球菌）金葡菌Gram(-)杆菌（包括铜绿假单胞菌）TunkelAR,etal.CID2004;39:1267第40页，共47页，2023年，2月20日，星期一针对性治疗的推荐抗生素

IDSA2004致病菌I线药物其他药物大肠杆菌和其他肠杆菌3代头孢菌素氨曲南、氟喹诺酮类、美罗配南、氨苄西林铜绿假单胞菌头孢吡肟、头孢他啶氨曲南、环丙杀星、美罗培南MSSA氧氟杀星、诺氟杀星万古霉素、美罗培南MRSA万古霉素linezolidSCoNS万古霉素linezolid肠球菌万古霉素、linezolid第41页，共47页，2023年，2月20日，星期一常用抗生素在颅内感染时的推荐剂量

IDSA2004抗生素成人每日剂量（用药间隔hr）氨苄西林12g（8）环丙沙星800~1200mg（8~12）加替沙星400mg（24）头孢吡肟6g（8）头孢他啶6g（8）头孢曲松4g（12－24）利福平600mg（24）SMZ10－20mg/kg（6－12）万古霉素30－45mg/kg（8－12）第42页，共47页，2023年，2月20日，星期一颅内感染的特殊治疗---鞘内注射

药名成人每次用量儿童每次用量溶液浓度青霉素G1-2万ｕ1/2－1/4成人量2000－4000ｕ/ml氨苄青霉素10－20mg同上2－5mg/ml邻氯青霉素10mg5－10mg2－5mg/ml羧苄青霉素20－40mg1/2－1/4成人量4－10mg/ml头孢噻啶25－50mg1/2成人量5－10mg/ml庆大霉素5－10mg1/2成人量1－2mg/ml阿米卡星25mg1/10－1/2成人量

妥布霉素5mg1/4－1/5成人量1－2mg/ml万古霉素10－20