上海1115大火案例分析

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上海11.15火灾

11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。

经初步调查，事故直接原由于两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程〞，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。

大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。未配备防火喷淋装置。

2023年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。

截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。

国务院上海“11·15〞特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层屡屡分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速曼延；有关部门安全监管不力，致使屡屡分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。〞骆琳说。

事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。一、事故原因

1、两名无证电焊工“严重违反操作规程〞

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13时45分左右。两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。3、易燃材料大面积集中

着火点位于楼北面墙东侧，火情向上呈扇形扩散，并向西曼延至南面墙。同时，滴落的燃烧物引发北面墙西侧低层脚手架燃烧，并向上形成二次扇形扩散。

尼龙网、竹跳板、聚氨酯泡沫等易燃材料集中燃烧；火借风势，迅速曼延，在大楼四周形成火圈。上海市消防局局长称，“消防人员到现场以后，失火楼整个已经形成了立体性的全面的燃烧…大楼使用的外保温材料主要是聚苯乙烯和聚氨酯泡沫材料..。〞

公安部四川消防科学研究所副所长卢国建介绍，用于建筑保温的材料，本身应当具有一定阻燃性，“用小火源点不着，明火烧起来后很快熄灭，起码是B2级。〞但他也强调，这类材料的阻燃处理技术要求很高，出现前述状况，可能是产品阻燃处理不均匀造成的。在失火大楼实施的节能改造工程，使用了可能并不合格的外保温材料。而聚氨酯泡沫燃烧产生的有毒气体，则可能加重了大火带来的伤痛。

外墙保温材料的选择和质量管控摆在了工程设计和管理者的面前,今后,必需杜绝易燃物作外墙保温材料。

4、多层分包，管理链加长，特种作业安全监管不到位

曾数次被撤除执照和通报点名的承包商佳艺装饰揽下该工程，再次分包给数家建筑和装饰公司，而树状分包结构的底端聚集着数十家规模不等的小施工队。多层分包的结果,导致施工消防设施投入不到位。5、电焊工作业正确做法

a、电焊工作业前必需在总承包项目部办理现场动火审批手续，明确动火时间、部位、作业人数(焊工是否持证上岗)。

b、现场动火审批手续经批准后,才能作业。作业时间段专职安全员必需到位检查。

c、电焊工作业时必需带三种东西：灭火器,装有水的水桶及接渣斗(接住火种下坠的铁制容器)。

6、在居民居住区进行大面积的外墙施工，法规缺失、安全技术保障不力

在密集的住宅区且楼内有居民居住的状况下，大面积的外墙施工，在现实条件下如何保障施工安全和居民的居住安全，安全技术如何保障和相关法规方面亟待规范。

二、教训与难题

1、密集的住宅区的大面积的外墙施工，亟待法律规范。必需阻止易燃物作外墙保温材料。

2、现代城市高楼林立，建筑自防火和高层建筑消防凸显重要。

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三、消防安全，警钟长鸣

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