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文档简介

兽药经营许可申请表申请单位法定代表人统一社会信用代码法定代表人身份证号联系人联系人身份证号联系人系电话申请事项□新设立□有效期届满续展口变更经营范围□变更经营地点法定代表人住址注册地址经营地址仓库地址经营方式口零售□批发经营范围□兽用中药、化学药品（不含兽用生物制品）□兽用生物制品（国家强制免疫用生物制品：产品类别、委托的兽用生物制品生产企业名称）□兽用生物制品（非国家强制免疫用生物制品：产品类别、委托的兽用生物制品生产企业名称）□兽用特殊药品（兽用麻醉药品、兽用精神药品、兽用易制毒化学药品、兽用毒性药品、兽用放射性药品等）□兽用原料药职工总数企业负责人学历/技术职称专业质量负责人学历/技术职称专业质量管理人员学历/技术职称专业质量管理人员学历/技术职称专业企业基本情况（可附页）（需介绍企业成立、经营产品品种、经营模式、经营情况、产值、制度建立落实等信息）经营场所使用面积（rrf）仓库使用面积（m2）冷库容积（m3）是否经营下列兽药产品：1、含氯消毒剂、外用杀虫剂；2、兽用中药材和中药饮片；3、易燃、易爆、腐蚀性等兽药或经营兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品（药材）、放射性药品等特殊兽药。□是□否如果“是”，需写明专库（柜）等设置情况：设施、设备配置情况（如已配置，可在方框内打“J”，或说明情况）1、货架、柜台2、避光、通风、照明（如：窗帘、排风扇等）3、控制温度、湿度（如：空调、除湿器、温湿度计等）4、防尘、防潮、防霉、防污染（如：垫板、货架、吸尘器、除湿器、除味器等）5、防虫、防鼠、防鸟（如：驱鸟器、老鼠夹、驱（灭）虫灯等）6、追溯管理的相关设备（如：电脑、PDA、扫码枪等）7、卫生清洁经营生物制品其他设备1、冷库（柜）是否配置温度监测、调控、记录、报警的装置；□是□否2、冷库（柜）内是否配置符合安用电要求的照明设施；□是□否3、是否有冷链贮存、运输条件或委托配送协议；□是□否申请人签字申请时间年月日备注：1.企业名称、统一社会信用代码、法定代表人：需与工商营业执照上的信息一致，尚未取得工商注册的，按照预先核准

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