水、电解质和酸碱平衡

张家平第三军医大学第一附属医院烧伤研究所水、电解质与酸碱平衡《穹顶之下》3天播放量超2亿次

水

土壤空气外环境内环境外环境人体内环境细胞外环境vs.内环境体积成份酸碱内环境：围绕细胞周围旳体液（细胞外液）体液（体重60%）

ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血浆(5%)机体内环境水代谢紊乱电解质紊乱等不同类型旳酸碱紊乱

内环境紊乱水钠代谢失衡鉀/钙失衡酸碱失衡顽固性高血糖低蛋白血症

低血钠正常高

少体液正常多

低渗性缺水（低容低钠）等渗性缺水（低容正钠）高渗性缺水（低容高钠）水中毒（高容低钠）高钠血症（正容高钠）

盐水中毒（高容高钠）水肿（高容正钠）病生水/钠等比例丢失血钠正常（渗透压）

诊断容量不足治疗补等渗液治原发病

等渗性缺水

烧伤早期体液渗出急性腹膜炎、肠梗阻等大量呕吐早期：尿少、无口渴发展：心率快、恶心呕吐晚期：休克、意识障碍补液量(L）=Hct上升值/Hct正常值ⅹ体重ⅹ0.25注：外加生理需要量（水和盐）

见尿补鉀

血液和尿浓缩

伴有心脏疾患（冠心病）或老年患者

休克的处置观点控制输液速度，避免加重心脏负担正确观点尽快纠正休克，避免心脏“双重绞杀”尔后控制输液，避免加重心脏负担病生水/钠丢失失钠>失水诊断容量不足细胞水肿治疗容量/渗透压治疗原发病

低渗性缺水肾脏疾病：皮质功能不全烧伤：大量丢失+补低渗液早期：尿量增多；往后：尿量降低危害：脑水肿(意识障碍、抽搐发烧）休克是否补高渗盐水？补钠盐（g）=（142-实际值）ⅹ体重ⅹ0.6/17注：当日补1

/2，外加生理需要量（1-2mmol/kg）血液浓缩低钠血症

<130

mmol/L病生输水过多稀释性低钠诊断细胞水肿容量过多治疗利尿+高渗盐水倒查病因

水中毒摄入多：医源性排出少：肾衰脑水肿：头痛/嗜睡/惊厥/昏迷/脑疝肺水肿：氧合受损视乳头水肿：眼底重在预防：合理旳补液计划

血液稀释

低钠血症

大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡

大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡血标本：低钠/低氯大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡

医嘱：3000mlGS血标本：低钠/低氯

大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡医源性水中毒血标本：低钠/低氯医嘱：3000mlGS值班医生当班护士

大面积烧伤患者凌晨液体输完续3000ml液体晨8点发现患者神志不清积极抢救，无效死亡医源性水中毒血标本：低钠/低氯医嘱：3000mlGS值班医生当班护士病生水/钠丢失失钠<失水诊断容量不足细胞脱水治疗容量/渗透压治疗原发病

高渗性缺水肾脏疾病：ADH分泌不足丧失低渗液水摄取不足早期：口渴/尿少/皮肤/眼凹陷发展：脑脱水（烦躁、激动、幻觉、昏迷）；休克补水和低渗盐水补水量=（实际血钠-142mmol/L）×kg×4忌降渗透压过快致脑水肿，0.5mmol/L/h为宜

血液浓缩高钠高渗

>150

mmol/L特点原因不清：治疗对症对因

高钠血症肾功能损害颅脑损伤烧伤感染特点原因不清：死亡率高治疗对症对因

高钠血症血钠24h内>

160mmol/L，死亡率>70%;血钠>180mmol/L，全部死亡连续性血钠升高伴低血压，是频临死亡旳信号特点原因不清：死亡率高脑细胞脱水，功能障碍渗透性脱髓鞘综合症（渗透压升高过快）治疗对症对因

高钠血症特点原因不清：死亡率高细胞脱水，功能障碍(脑细胞）渗透性脱髓鞘综合症（渗透压升高过快）治疗对症对因

高钠血症禁盐；补水，边补边利尿血液净化：血钠下降<0.5mmol/h,不然易造成脑水肿

容量

低渗性缺水（低容低钠）等渗性缺水（低容正钠）高渗性缺水（低容高钠）水中毒（高容低钠）

渗透压

休克

细胞水肿

细胞脱水

超载

问题：1.病重患者影响判断原因多，尤其容量2.警惕性不够容量监测心率、血压尿量、比重HCT、HBCVP容量监测心率、血压尿量、比重HCT、HBCVP漂浮导管（RAP、PAWP）容量监测心率、血压尿量、比重HCT、HBCVP漂浮导管（RAP、PAWP）PiCCOPiCCO:脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术重症患者内环境维护水钠失衡鉀/钙失衡酸碱失衡顽固性高血糖低蛋白血症鉀的特点

分布细胞内98%细胞外2%代谢

肾脏排泄90%不吃也要排鉀调节主要通过肾脏细胞之间转移功能

细胞代谢、功能神经传导；酸碱病生肌肉系统：心脏-增加兴奋性、自律性；降低传导性

；骨骼\呼吸\肠道平滑肌-降低兴奋性代谢性碱中毒：细胞间转移（H/K交换）；肾脏（排H保K）原因

低鉀血症诊断血鉀<3.5mmol/L临床表现：心率快、心律失常、传导阻滞；四肢无力；食欲差、腹胀、肠鸣音弱、肠梗阻治疗和预防重在预防口服补鉀静脉补鉀持续多日：慢性低鉀或病情需要

低鉀血症浓度：≤3/1000总量：3-12g方式：禁止静推，必要时超常规迅速补充原则：肾衰患者见尿补钾（尿量≥500ml/日）病生肌肉系统：心脏-心跳慢，传导阻滞，心脏停跳于舒张期；其他肌肉：口周、四肢麻木；肌肉颤动；肠绞痛甚至腹泻；重者吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪代谢性酸中毒：细胞间转移（H/K交换）；肾脏（排H保K）原因

高鉀血症

诊断血鉀>5.5mmol/L临床表现：心律失常、传导阻滞；肌颤；肠绞痛等治疗

停止输入（含鉀的药物）降低血鉀

高鉀血症静脉推钙：对抗心律失常（10%葡钙20ml）转移入胞：补碱+补高渗糖（含胰岛素）CRRT：血液净化（肾衰患者）重症患者内环境维护水钠失衡鉀/钙失衡酸碱失衡顽固性高血糖低蛋白血症酸碱平衡调节体液NaHCO3

和H2CO3肺呼出CO2肾脏排酸保碱组织细胞K+/H+交换NaHCO3/H2CO3=20/1能力强占全血缓冲能力53%双重缓冲作用中和酸；回吸收碱体液缓冲

受呼吸和代谢双因素影响AB=SBAB、SB都高或低：反映代谢性因素AB>SB:有CO2潴留，合并呼吸因素AB<SB：C02呼出增多，合并呼吸因素酸碱平衡状况指标(血气分析）pH判断酸碱不能确定酸碱性质PaCO2反映肺通气状况35-45mmHgSB标准HCO321-27mmHgAB实际HCO3与SB比较BE碱剩余+3PaO2氧合情况维持pH正常：7.35-7.45pH=6.1+log[HCO3-

/(0.3XPaCO2)]=6.1+log[24/0.3X40]=7.4定义HCO3-原发性减少(<21mmol/L)pH

<7.35（失代偿）原因

代谢性酸中毒临床表现诊断呼吸：深而快

循环：受抑制-心肌收缩（心音低);血管反应;血压中枢：受抑制–嗜睡、昏迷血气分析：HCO3-、BE降低，失代偿后pH<7.35处理原则治原发病：休克、缺氧静脉补碱

代谢性酸中毒HCO3-<16-18mmol/L.，补充5%NaHCO3补碱勿过速：低鉀、低钙，定时复查

严重代酸（HCO3-<10mmol;pH<7.10)原因：存在严重休克，合并肾前性肾衰原则：快速补液+立即补碱并重，否则易恶性循环

补NaHCO3克数=（24-HCO3-实测值）×0.4×体重kg/12

（1gNaHCO3=12mmol）

注：不宜使HCO3过快超出18mmol严重代酸（HCO3-<10mmol;pH<7.10)原因：存在严重休克，合并肾前性肾衰原则：快速补液+立即补碱并重，否则易恶性循环

定义血浆中PaCO2原发性升高（>45mmHg）pH

<7.35（失代偿）原因

呼吸性酸中毒呼吸道梗阻肺不张/肺炎；肺气肿/肺纤维化胸部创伤\气胸颅脑损伤或脑血管意外致中枢克制术后麻醉未醒呼吸机参数设置不当临床表现诊断呼吸：呼吸困难，紫绀（伴缺氧）循环：受抑制-心律失常、室颤；血压；高鉀血症中枢：受抑制–头痛、精神症状；谵妄昏迷血气分析：PaCO2

升高(HCO3继发升高),pH<7.35处理原则治原发病：胸肺（外周）、颅脑（中枢）解除梗阻：重在预防（气切、插管)改善通气：呼吸机辅助呼吸、中枢兴奋剂

呼吸性酸中毒

大面积老年烧伤患者无肺部、颅脑损伤伤后第5天双上肢植皮术术后第1天轻度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血症呼吸机辅助呼吸，效果不佳

大面积老年烧伤患者无肺部、颅脑损伤伤后第5天双上肢植皮术术后第1天轻度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血症呼吸机辅助呼吸，效果不佳

脑水肿？围手术期液体管理不当（量和速度）

大面积老年烧伤患者无肺部、颅脑损伤伤后第5天双上肢植皮术术后第1天轻度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血症呼吸机辅助呼吸，效果不佳中枢性呼酸脑水肿？围手术期液体管理不当头颅CT大面积脑梗塞大面积老年烧伤患者无肺部、颅脑损伤伤后第5天双上肢植皮术术后第1天轻度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血症呼吸机辅助呼吸，效果不佳

中枢性呼酸脑水肿？围手术期液体管理不当头颅CT大面积脑梗塞疑点受伤经过不详，左下肢烧伤明显重于其他部位难点少见；早期循环无影响；感染；无床旁头颅CT

大面积烧伤患者术毕于午时返病房麻醉未彻底醒；自主呼吸呼吸机辅助呼吸pH7.2,PaCO285mmHg，PaO2200mmHg（回病房1h后)呼吸机参数自主模式；FiO280%原因？

大面积烧伤患者术毕于午时返病房麻醉未彻底醒；自主呼吸呼吸机辅助呼吸pH7.2,PaCO