癌痛现代治疗的评述

癌痛现代治疗的评述第1页，共41页，2023年，2月20日，星期一目录有关癌痛的几个新认识2008NCCN癌痛指南要点解读相关镇痛药物的作用靶点重新认识曲马多小结第2页，共41页，2023年，2月20日，星期一有关疼痛的几个概念？

伤害性疼痛非伤害性

疼

痛

内脏痛炎性疼痛神经病理性疼痛癌痛第3页，共41页，2023年，2月20日，星期一癌痛？混合性疼痛！伤害性疼痛+非伤害性疼痛慢性痛并有急性发作（急性痛）是否就是癌痛的全部？第4页，共41页，2023年，2月20日，星期一癌痛社会生理心理精神伤害性疼痛（Nociceptivepain

）神经病理性疼痛（Neuropathicpain）

躯体痛Somaticpain肌肉、骨转移内脏痛Visceralpain神经压迫神经伤害癌痛：Totalpain第5页，共41页，2023年，2月20日，星期一癌痛的现代治疗目标：持续有效地缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度地减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担最大限度地提高癌症疼痛患者的生活质量

第6页，共41页，2023年，2月20日，星期一第7页，共41页，2023年，2月20日，星期一由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化评估必须进行规范化疼痛评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须提供社会心理支持必须向患者提供相关的教育材料NCCN成人癌痛临床实践指南第8页，共41页，2023年，2月20日，星期一l

确定疼痛强度和性质l

参见疼痛强度评分l

要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等）l

重度难控疼痛是医学急症，应立即评估疼痛筛查如果疼痛存在若无痛预期的疼痛事件和治疗过程在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l

全面的疼痛评估为鉴定疼痛病因病理生理学特殊癌症疼痛综合征全面筛查和评估第9页，共41页，2023年，2月20日，星期一与肿瘤急症无关的疼痛止痛治疗+危急症处理（例如手术、激素、放疗、抗生素）PAIN-1未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者预期疼痛事件和治疗过程参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理疼痛评分1-3或疼痛评分4-10参见治疗过程相关性疼痛和焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆脑转移瘤硬膜外转移软脑膜转移与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全面筛查和评估第10页，共41页，2023年，2月20日，星期一短效阿片类药物治疗中、

重度疼痛或加重疼痛的疗效

疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床指征口服（60分达峰）由医护人员静脉*注射（15分钟达峰），或患者自控镇痛未使用阿片类药物

使用阿片类药物未使用阿片类药物使用阿片类药物初始剂量口服5-15mg即释硫酸吗啡或等效药物

计算前24小时所需总量计算解救剂量，即前24h总量的10-20%静滴2-5mg硫酸吗啡或等效药物计算前24小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，并增加10-20%*皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟第11页，共41页，2023年，2月20日，星期一短效阿片类药物治疗中、

重度疼痛或加重疼痛的疗效

(口服)续60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛降至4~6疼痛降至0~3剂量增加50-100%重复相同剂量按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量如果2-3个用药周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估给药60分钟后重新评估24小时随访计算24小时总量转换为长效药物计算24小时总量的10-20%作为解救剂量后续剂量后续治疗第12页，共41页，2023年，2月20日，星期一短效阿片类药物治疗中、

重度疼痛或加重疼痛的疗效

(静注)续15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛降至4~6疼痛降至0~3剂量增加50-100%重复相同剂量按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量如果2-3个用药周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估给药15分钟后重新评估按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量后续剂量后续治疗第13页，共41页，2023年，2月20日，星期一疼痛的后续治疗

考虑改为缓释药，必要时进行解救治疗重新评估并调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，使用辅助镇痛药物提供社会心理支持对患者及家属宣教

提供书面治疗计划

重度疼痛7-10中度疼痛4-6轻度疼痛1-3l

重新评估阿片类药物滴定l

重新评估当前诊断l

考虑特殊疼痛综合征问题l

考虑专科会诊l

重新评估是否需联合止痛用药l

继续阿片类药物滴定l

考虑特殊疼痛综合征问题l

考虑专科会诊l

继续联合止痛用药并滴定每次随访及需要时对疼痛进行再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标

在24小时内全面再评估在24-48小时内全面再评估见继续治疗未达到患者目标/预期：l

舒适度l

功能需求达到患者目标/预期：l

舒适度l

功能需求第14页，共41页，2023年，2月20日，星期一

数字评分量表圈定可以表述你有多痛的数字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

无痛剧痛分类量表：

0：无痛1·3：轻度痛4·6：中度痛7·10：重度痛疼痛面容评分量表疼痛强度评定第15页，共41页，2023年，2月20日，星期一全面疼痛评估疼痛部位疼痛强度静息时－活动时对日常活动的干扰描述或性质躯体疼痛－内脏痛－神经病理性疼痛当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性当前治疗的效果先前的疼痛治疗

第16页，共41页，2023年，2月20日，星期一精神社会因素病史疼痛诊断病因

癌症癌症治疗或者操作

并发或者非肿瘤疾病病理生理伤害性疼痛神经性疼痛全面疼痛评估第17页，共41页，2023年，2月20日，星期一阿片药物的处方、滴定和维持一般性用药原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定）非阿片类达高限量使用阿片类药难治不良反应且疼痛评分<4，考虑阿片减量25%，密切再评估在5个半衰期内达到稳态第18页，共41页，2023年，2月20日，星期一一般性用药原则阿片药物轮换计算24h阿片总量等效换算（阿片类药物等效剂量换算表）如果有效止痛，转换量减少25％，以减少不同阿片不全交叉耐受24h迅速滴定至有效止痛，若之前治疗无效可用100％转换剂量或增加25％据每日剂量分次给药阿片药物的处方、滴定和维持第19页，共41页，2023年，2月20日，星期一维持治疗的原则持续性疼痛，按时给予镇痛药，并处方短效药物治疗爆发痛当24h阿片药镇痛剂量稳定后，考虑从短效阿片类药物转换为控缓释阿片类药物，以控制慢性持续性疼痛对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行解救治疗阿片药物的处方、滴定和维持第20页，共41页，2023年，2月20日，星期一不同阿片药物的口服和肠外阿片药物等效剂量换算表阿片受体激动剂肠外用药剂量口服剂量因数（静脉到口服）作用持续时间1可待因130mg200mg1.53-4h芬太尼2100μg---1-3h氢可酮3-30-200mg--3-5h氢吗啡酮1.5mg7.5mg52-3h左吗喃42mg4mg23-6h美沙酮410mg3-20mg524-8h吗啡610mg30mg33-4h羟考酮-15-20mg--3-5h羟吗啡酮1mg10mg103-6h曲马多7-50-100mg--3-7h不推荐：哌替啶、丙氧氨酚、部分激动剂（丁丙诺菲）、混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）阿片药物的处方、滴定和维持

肾衰患者避免使用吗啡，其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸苷会在肾脏积聚

第21页，共41页，2023年，2月20日，星期一阿片类药物不良反应的处理患者逐渐出现耐受，便秘除外。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替*必须进行多系统的评估在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状第22页，共41页，2023年，2月20日，星期一便秘预防措施预防性用药刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片）阿片类药物剂量增加，缓泻剂剂量需增加增加液体摄入添加膳食纤维如果可以，适当锻炼身体

如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应处理第23页，共41页，2023年，2月20日，星期一恶心预防性措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估是否存在其他病因按需使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果prn给药无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn考虑使用5-羟色胺拮抗剂（如，格拉司琼或多拉司琼）如果恶心持续超过1周，或更换几种药物并采取措施后，恶心仍存在，可进行相应处理第24页，共41页，2023年，2月20日，星期一呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮第25页，共41页，2023年，2月20日，星期一过度镇静若发生镇静并持续1周以上评估其他病因若低剂量可镇痛，则减少阿片剂量更换阿片药物考虑使用非阿片镇痛药减少每次给药剂量，增加给药频率，以降低峰浓度考虑使用咖啡因、哌醋甲酯、莫达非尼使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少早晨和午后的用药，以避免在夜间出现失眠第26页，共41页，2023年，2月20日，星期一其他不良反应瘙痒谵妄运动及认知损伤第27页，共41页，2023年，2月20日，星期一疼痛的传导通路和下行抑制系统脊髓延髓中脑大脑皮层丘脑下丘脑中心灰白质中缝核巨大细胞网状核去甲肾上腺素能神经5-羟色胺能神经疼痛刺激后角感觉神经下行性疼痛抑制系统疼痛第28页，共41页，2023年，2月20日，星期一药物作用靶点脊髓背角周围神经脑Na+利多卡因贴剂、恩纳加巴喷丁、普加巴林卡马西平、奥卡西平本妥英钠、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴喷丁普加巴林奥卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮Ca2+通道拮抗剂NMDA拮抗剂去甲肾上腺素5-羟色胺内源性阿片TCAs：阿米替林）SNRIs：文拉法辛、度洛西汀

NaSSA：瑞美隆曲马多：阿片类：羟可酮

巴氯芬可乐定苯甲二氮卓类α2受体GABA可乐定酚苄明胍乙啶交感神经第29页，共41页，2023年，2月20日，星期一重新认识曲马多（舒敏®

）由(+)和(-)对映体组成的消旋混合物。(+)对映体及其代谢产物M1与μ受体亲和力低（吗啡的1／6000），与δ受体或者κ受体没有亲和力(+)对映体抑制5－羟色胺摄取和直接释放5－羟色胺，(-)对映体抑制去甲肾上腺素的摄取和通过自主受体活化增加其释放。第30页，共41页，2023年，2月20日，星期一重新认识曲马多（舒敏®

）与阿片受体结合抑制神经递质的再摄取轴突突触树突轴突细胞体µ曲马多曲马多第31页，共41页，2023年，2月20日，星期一弱阿片+SNRIs=曲马多？为作用机制特殊的中枢镇痛药（单列）镇痛作用为吗啡的1/10其他的作用机制抑制脊髓NOS活性，减少NO含量抑制脊髓背角突触体素和胶质纤维酸性蛋白的表达脊髓c-fos蛋白的抑制作用对神经病理性疼痛的疗效>阿片类药物重新认识曲马多（舒敏®

）第32页，共41页，2023年，2月20日，星期一重新认识曲马多舒敏®不同于：传统阿片类药物：呼吸系统作用便秘镇静耐受性依赖性外周镇痛药：前列腺素作用

-消化道溃疡

-肾毒性

-药限效应肝毒性第33页，共41页，2023年，2月20日，星期一曲马多治疗癌痛，拥有更多的亮点通常看来，曲马多是癌痛治疗第二阶梯用药中的一种…然而，曲马多并非只是一种弱阿片类药物多重途径对抗疼痛，镇痛效应协同通过增强单胺能抑制通路，对抗疼痛的中枢敏化是一种独立类型的镇痛药物对于癌痛的治疗，曲马多尚有着更多的亮点癌痛晚期的神经病理性疼痛优化强阿片药物的治疗方案肿瘤镇痛的剂量选择免疫功能的调节或改善第34页，共41页，2023年，2月20日，星期一曲马多与癌性神经病理性疼痛癌痛·神经病理性疼痛肿瘤浸润，化疗相关15-36%，更多见于晚期癌痛患者单纯神经病理性疼痛很少曲马多具备抑制5HT和NA再摄取的作用神经病理性疼痛的重要机制环节同时，是阿片受体激动剂控制同时存在的非神经病理性疼痛双重机制协同镇痛，副作用不叠加Pain

1999;79:15–20EuroJCancer2008;44:1091-6第35页，共41页，2023年，2月20日，星期一曲马多治疗神经痛的系统综述目的系统回顾相关随机对照研究，来评价曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效数据来源CochraneNeuromuscularDiseaseGroupTrialsRegister(June2005)MEDLINE(January1966toJune2005)EMBASE(January1980toJune2005)LILACS(January1982toJune2005)同时检索入选研究的参考文献筛选条件随机对照试验/半随机对照试验研究曲马多用于神经病理性疼痛的治疗安慰剂对照，或其他镇痛药对照，或以无治疗作为对照性别及年龄无特殊要求CochraneDatabaseof

SystematicReviews2006,Issue3.第36页，共41页，2023年，2月20日，星期一曲马多癌痛治疗的剂量选择低剂量曲马多(250mg/d)联合非阿片类药物治疗无效者给予高剂量曲马多(超过300mg/d)或低剂量吗啡(低于60mg/d)曲马多组，810例总计23,497个治疗日剂量428±101mg/d(300-600mg/d)吗啡组，848例总计24,695个治疗日剂量42±13mg/d(10-60mg/d)联合或合并用药联合非阿片类药物，两组情况相同止吐药、泻药、安定药、激素吗啡组应用明显多于曲马多组JPainSymptomManage.1999Sep;18(3):174-9.第37页，共41页，2023年，2月20日，星期一曲马多癌痛治疗的剂量选择两组癌痛患者疼痛程度相似，镇痛满意度相似，p=nsJPainSymptomManage.1999Sep;