医疗质量控制与医疗事故防范1

医疗质量控制与

医疗事故防范江苏、南京医学会(210003)

边永前

08年医院、医政管理要点南京市卫生局于2008年3月召开的全市医院、医政工作会议，并且下发了【2008】29号《2008年南京市医院、医政工作要点》文件，要求紧紧围绕我市加强医院管理，尤其要加强对薄弱环节的管理，提高医疗质量，保证医疗安全；努力改善医疗服务，依法加强医疗服务要素准入管理，规范医疗服务行为。相关内容如下：08年医院、医政管理要点1、依法加强医院管理，合理配置卫生资源，促进医疗机构健康发展2、依法行政，强化准入，进一步规范医疗机构执业行为；3、进一步加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。4、进一步加强急救医疗管理与医院急诊科建设；5、加强护理管理工作；6、积极推行医疗责任险，努力构建和谐医患关系。08年市局质控委员会工作要点一、加强医疗服务管理，持续改进医疗质量。进一步开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，坚持为人民健康服务的方向，牢固树立以病人为中心的服务理念，逐步完善我市医院管理评价指标体系，建立我市医院管理评价制度，探索医院管理的长效机制。继续加强医疗技术临床应用管理，规范医疗技术临床准入和适宜性、安全性、有效性评价工作的评审制度。08年市局质控委员会工作要点根据南京市卫生局2007年10月下发了《关于推行临床路径管理工作的通知》（宁卫医【2007】95号）文件要求，市卫生局质控委员会组织有关人员制定临床路径，各临床专业委员会根据本专业实际情况，本着先易后难、先少后多的原则，至少选择一个病种开展临床路径管理。加强对医疗服务的管理监督。采取有效措施，促进临床合理检查、合理用药、合理治疗，完善相关制度，妥善化解医疗纠纷，优化医务人员执业环境。方便患者就医，为患者提供人性化服务，努力构建和谐医患关系，建设平安医院。08年市局质控委员会工作要点加强临床合理用药指导。继续贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》，开展临床合理用药知识培训，探索、实行临床药师制。会同市食品药品监督管理局进一步加强麻醉药品和第一类精神药品管理工作，做到长效管理与突击检查相结合，坚持常抓不懈。进一步完善本地区二级以上医疗机构医学检查、检验结果同城互认工作，对于不符合医学检查、检验质控标准的医疗机构取消同城互认资质。08年市局质控委员会工作要点根据江苏省《病历书写规范》的要求，为了提高病历书写质量，今年将组织相关学科专家进行二次病历质量检查；针对处方、门诊病历、住院病历中存在的问题，分级进行病历书写规范专题培训。二、推进规范化建设

根据国家与省卫生厅相关规定，结合南京地区实际继续制定（修订）相关专业诊疗规范及标准。三、进一步把好医疗机构（科目设置）技术准入关，实行专家论证制度。

08年市局质控委员会工作要点四、加强护士队伍建设，推进护理事业健康发展贯彻实施国家《护士条例》，加强护士队伍建设，规范护理执业行为，保障医疗安全和人民群众的健康。

根据《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）》，制定南京市《护理事业发展规划纲要》以及医院护理管理人员岗位培训计划。

研究并起草《南京市医院护理管理规范》，指导本地区医疗机构提高临床护理质量，保障病人安全。08年市局质控委员会工作要点五、加大《临床技术操作规范》培训力度对全市医务人员开展《临床技术操作规范》全员培训，对卫生部陆续颁布的《临床技术操作规范》，尚未组织培训的必须进行培训，要求所有医务人员必须根据各自不同专业参加相应《临床技术操作规范》的培训，并将是否参加培训纳入医师年度考核、以及医学继续教育范围。六、加强医疗事故防范，针对鉴定中反映出的问题举办医疗事故争议防范专题培训。08年市局质控委员会工作要点七、定期出版《医疗质量控制信息》报八、加大医疗质量监管力度各专业质控委员会要定期对各医疗机构相关专业进行质量检查、考核；对重大医疗事件组织专家调查，提出处理意见；针对医疗质量控制中存在的问题调查研究，提出对策、建议等，为提高南京地区医疗机构医疗质量，保障患者安全作出贡献，医院管理年（评价指南）卫生部《医院管理评价指南(2008年版）》在“全程医疗质量与安全管理和持续改进”中要求：1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。医院管理年（评价指南）4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。5．完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。6．建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。医院管理年（患者安全目标）2007年中国医院协会公布了《2007年患者安全目标》。据报道：发达国家医院住院患者不安全事件的发生率达3.5％～16.6％，其中70％的不安全事件导致患者暂时性失能，14％导致死亡。当前我国患者安全同样面临挑战，各类不安全事件在医院时有发生。医院管理年（患者安全目标）据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为：技术方面的错误占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；没有依照规则占9%；缺乏相关知识占1%。在医院里最常发生错误的是在药物治疗、手术治疗的过程中。

医院管理年孕产妇死亡率47.7/10万；婴儿死亡率19.0‰;面对如此诸多不安全因素，卫生部《医院管理评价指南(2008年版）》“医疗服务安全”中指出：1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。2．落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。医院管理年3．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。5．有明确的患者安全目标，并组织实施。医院管理年患者安全目标与主要措施包括：（1）提高医务人员对患者识别的准确性；（2）提高病房与门诊用药的安全性；（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；（4）建立临床实验室“危急值”报告制；医院管理年（5）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；（6）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范；（7）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生；（8）鼓励主动医疗报告不良事件。医院管理年《2007年患者安全目标》之五：严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。手术易发生患者安全的主要问题1、手术部位混淆2、手术方式错误3、术式安排不合理医院管理年手术易发生患者安全防范措施1、严格落实医疗规章制度，尤其是核心制度的落实（三级医师查房,疑难讨论、手术分级,三查七对及手术审批制度）。2、保障患者的知情权，签署知情同意书告知要到位。3、坚持术前访视（麻醉）、复述制度，有术前由手术医师在手术部位作标示，与患者及其家属共同确认，避免错误的部位、病人、手术的发生。医院管理年4、坚持四到位：急救药品到位；吸引器到位；氧气到位；电凝止血器到位。5、按手术分级标准确定相应技术职称的手术医师。医院管理年国家相继颁布和实施了一系列卫生法律法规、部门规章及规范性文件：《中华人民共和国执业医师法》等五部卫生方面的法律；《医疗机构管理条例》等七部行政法规；《医疗机构管理条例实施细则》等十一个部门规章；《医师定期考核管理办法》等十五个规范性文件。

医院管理年法律适用基本原则：下位法必须服从上位法；一般法应当服从特别法；后法优先于前法。本人结合医疗事故技术鉴定工作实践，联系《医院管理评价指南(2008年版）》“依法执业”有关章节谈点体会：医院管理年（评价指南）依法执业考核内容：1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。医院管理年（评价指南）本条考核内容，凸显出的问题较多也是非常严重的.国家卫生部2007年医政工作要点第一项中的(四):完善医师考试和注册管理制度,强化对医师执业行为的监督管理,开展专科医师准入试点工作.医院管理年（评价指南）医疗机构开展本机构《医疗机构执业许可证》没有设立的诊疗科目；医疗机构打擦边球，泌尿外科、妇科看性病等问题受利益驱动,病区设立简易手术室、妇产科医师上麻醉、非病理医师出病理报告、放射科医师独立开展介入治疗。与厂商合作，利用现有的诊疗科目开展并不成熟的治疗技术，聘用厂商推荐的医师（非本专业、未经注册）开展诊疗活动。医院管理年（评价指南）违反会诊规定私下“走穴”；违反《执业医师注册管理规定》，聘请医师后不按照规定办理注册手续；实习、进修生、未取得执业医师执照独立开展临床工作；一级医疗机构开展乙类手术;二级医疗机构开展甲类手术；护工及家属从事诊疗活动，应界定为非法行医。医院管理年（评价指南）依法执业考核内容“严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范”，凡是被鉴定为医疗事故的，均有违反诊疗护理规范的过失行为，且与伤害后果有因果关系，如：淋巴结核不做抗痨治疗而采取手术治疗。术后患者回普通病房问题,按照江苏省麻醉科建设规范要求,术后一般病人首先应当进入麻醉复苏室,上一定等级手术的患者应当进入麻醉加强室,医院管理年重大手术患者应当进入ICU,患者清醒生命体征平稳方可在医护人员的监护下送回普通病房,这就是部门规章,就是规范.凡是存在过错的均有违规过失行为，如：不按照等级护理内容开展护理工作（但是应当与损害后果进行鉴别）。

医院管理年加强医疗质量控制就必须遵循医疗技术操作规范。什么是规范：

《辞海》解释为“标准”；

《现代汉语大词典》解释为“约定俗成的标准”；医疗操作规范就是从事医疗工作约定俗成的技术标准。医院管理年中华医学会于2004年颁布了《临床技术操作规范》XX学分册。国家卫生部、江苏省卫生厅、南京市卫生局均下发了“关于开展《临床技术操作规范》全员培训的通知”。国家卫生部2007年医政工作要点第三项要求:加强有关法律法规、规章和规范的宣传培训工作，认真组织实施，切实贯彻落实。医院管理年市卫生局[2006]164号文件公布了28个首批单病种名称及限价标准；公布的单病种临床路径应当讲是部门规章，在医疗事故技术鉴定中,部门规章是医疗事故技术鉴定的依据，必须遵循。单病种临床路径管理与临床路径管理既有联系又有区别，应当讲临床路径管理内容更加宽泛。医院管理年

临床路径的制定是按照循证医学的要求,依照《临床技术操作规范》编制。

循证医学是由三个部分内容组成：第一是病人；第二是医生；第三是发掘和掌握当前研究最佳证据；循证医学不等于经验医学。医院管理年加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径姓名

年龄

病区

床号

住院号：

适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎，预行腹腔镜胆囊切除术住院日期：

年

月

日/出院日期：

年

月

日预期住院天数：5天/实际住院天数：

天预期术前住院天数：1天/实际术前住院天数：

天慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径住院第一天（术前日）

临床评估：1.询问病史及体格检查；2.评估基本生命体征；3.评估合并症；4.主任查房及术前讨论；5、麻醉评估；6、完成入院记录和首程。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理等级：二级护理；饮食：低脂软饭,晚10时后禁水、禁食；临床处置：一般处置：1.测T、P、BP；2.收集近期门诊检查结果备参考；3.开入院医嘱：4.开手术医嘱：明日上午

在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术；填写手术通知单、病理单、术前小结、术前讨论记录；术前谈话、签字；青、奴皮试，碘试验备术中用药。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径检查：收集门诊检查单：1.血尿粪常规＋粪OB2.肝功能3.输血常规4.心电图5.全胸片6.B超（肝胆胰脾）7.高血压及65岁以上：UCG

急查肾功能＋电解质、凝血三项慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径切口处理：1.备皮2.沐浴排便：□顺畅□未解□腹泻药物治疗：会诊专科会诊：（必要时）活动：不受限制慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理及卫生宣教：介绍医院、病房环境；询问病史；入院护理评估；住院治疗过程解说；给予临床路径表并解说；确认术前备皮、更衣；术前病人物品、药物准备；术前床上大小便训练；提醒明晨禁食；术前心理护理。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径变异：□有（变异代码

）□无护理人员：白班

,大夜班

,小夜班

,

医生签名：

.

住院第二天（手术日）临床评估：术后基本生命体征评估；手术记录；术后病程录；

慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理等级：一级护理；饮食：禁食；临床处置：一般处置：术前插胃管、术前针麻醉手术麻醉及术后护理鼓励深呼吸、协助咳痰生命体征监测qh×8次高血压、65岁以上，心电监护

慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径检查：切口处理：常规缝合排便：□顺畅□未解□腹泻药物治疗：抗生素（详见用药规范）：

iv.gtt制酸剂（甲氰米胍或高舒达）：

iv.gtt输液2000～2500ml（NS500ml）；其他:.会诊：慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径活动：卧床休息深呼吸训练护理及卫生宣教：术后护理及注意事项说明；生命体征监测；术后心理护理、术后生活；护理胃管、尿管、引流管护理；指导深呼吸、咳痰指导；镇痛泵应用。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径变异：□有（变异代码

）□无护理人员：白班

小夜

大夜

,

医生签名：

.慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径住院第三天（术后一日）临床评估：评估基本生命体征；主治医师查房；病程记录。护理等级一级护理。饮食：禁食。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径临床处置一般处置：拔除胃管；观察巩膜及腹部体征；观察引流管引流情况（若有）；停心电监护；鼓励咳痰；拔除导尿管。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径检查开检查单：血常规；生化全套。排便：□顺畅□未解□腹泻□排气。药物治疗：抗生素：

iv.gtt制酸剂：

iv.gtt输液2000～2500ml（NS500ml）其他：

.活动：卧床休息、床头抬高辅助下床上厕所。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理及卫生宣教：监督胃管、尿管的拔除情况；协助、指导下床活动；指导少量饮水；指导并协助咳痰；术后心理、生活护理。变异：□有（变异代码

）□无慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理人员;白班

小夜

大夜

;

医生签名:

.慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径住院第4天（术后二日）

临床评估

:评估基本生命体征;下午检查单归档、评估结果;主任查房;病程记录。护理等级:二级护理。饮食：低脂流质。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径临床处置：一般处置：抽静脉血（查血Rt、生化全套）；观察巩膜；观察腹部体征；观察引流情况；拔除引流管（引流管无特殊情况）；鼓励咳痰。

慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径切口处理：换药。排便：□顺畅□未解□腹泻□排气。药物治疗：抗生素：

iv.gtt制酸剂：

iv.gtt输液1000～1500ml（NS500ml）其他：

。活动：鼓励下床活动。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理及卫生宣教：监督引流管拔除情况；指导恢复饮食；鼓励咳痰；生活护理；督促下床活动；注意通气、排便恢复情况。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径变异：□有（变异代码

）□无护理人员：白班

，小夜

，大夜

，医生签名

。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径住院第5天（术后三日即出院日）临床评估：出院条件再评估；出院教育（休息、饮食、复诊）；出院小结；完成病历。护理等级：二级护理。饮食：低脂半流。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径临床处置：出院状况评估：□良好□一般□未恢复并发症：□有（

）□无按计划出院：□是□否排便□顺畅□未解□腹泻□排气药物治疗出院带药：活动：自主活动。慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术

临床路径护理及卫生宣教：出院指导；整理病历及临床路径表；将门诊病历、出院小结、疾病诊断书等交给患者。变异：□有（变异代码

）□无护理人员：白班

，小夜

，大夜

，医生签名

。医院管理年（评价指南）依法执业考核第四条“专业技术人员具备相应……资格，不得超范围执业”，实习生独立开展诊疗工作;公共卫生医师却从事计划生育手术；内科医生干外科工作；超范围手术（机构、医师）；非麻醉医师打腰麻等；

医院管理年（评价指南）财务与价格管理中第5条要求：按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。

黑龙江哈医大二院“天价医药费”事件；辽宁省人民医院多收费事件；深圳市人民医院多收费院长被撤职;多收费问题是一个普遍存在的现象；主要原因是为了小团体利益。医院管理年（评价指南）如何界定多收费问题：从法律意义上讲客观上存在主观故意占有他人财产之嫌；从道德规范上讲有违职业道德规范；追究当事人法律责任；追究领导者的法律责任。

医院管理年（评价指南）结合《医院管理评价指南》依法执业考核、组织机构、管理考核内容、信息系统（收费系统）管理要求来看，应当教育医护人员养成良好法律意识，能清楚意识到多收费这种不规范行为是违反有关法律、法规禁止性规定的，也是随时可能引起法律纠纷的。医院管理年（评价指南）医疗仪器设备管理的考核内容第4条：有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。

因为医疗设备处于不工作状态，延误了患者抢救时机，造成患者死亡。从因果关系上讲，患者的死亡除了自身疾病外，与医疗设备不工作之间有因果关系。医院管理年（评价指南）《医疗事故处理条例》第二条将医疗事故的概念包含了不仅仅是医务人员还有医疗机构，其中包括了医院后勤保障这一部分。“……设备处于完好状态”《医疗机构管理条例》、《医疗机构评价指南》等法规、部门规章都做出了明确规定，既然有规定就必须执行。医疗事故争议发生的原因及特点江苏省卫生厅就医疗事故纠纷专项调查表明，自《条例》颁布以来到2005年4月全省共发生医疗纠纷11089例，年增幅30%，因医疗事故处理医务人员295人，外、骨、妇产科列前三位，医疗机构赔偿3亿元人民币，最多的一起纠纷赔偿达165万元人民币。出现了“患者家属”新职业。医疗事故争议发生的原因及特点有学者从理论上将医疗纠纷急剧上升归于五大成因1、经济因素；2、就医过程中的信息不对称因素；3、医患个人心理因素；4、医疗文化因素；5、医疗发展水平于患者求医期望值之间产生矛盾。医疗事故争议发生的原因及特点结合本地区实际，造成医疗事故争议急剧上升的原因主要有以下三个方面：一、医院方面的原因

①、医护人员在诊疗护理工作中的过失行为，直接导致患者产生不良后果造成的医疗事故。面对事故，少数医院的领导和医生却采取了遮遮掩掩的态度，回避矛盾，有的甚至采取推卸责任、蒙骗患者及家属的做法。医疗事故争议发生的原因及特点②、由于诊疗护理工作中医护人员的过失，给患者带来了痛苦或延长了治疗时间，增加了治疗费用。③、有的虽然发生了不良后果，但并非是医务人员的过失行为直接造成的，而医方在诊疗护理过程中确实存在过错。

医疗事故争议发生的原因及特点④、有的医疗机构核心制度不落实，部分临床医生不专研业务，基本技能较差，知识面窄，违反诊疗护理规范，导致误诊误治屡屡发生。⑤、病案书写以及管理不当，病历书写字迹潦草无法辨认，病史采集不认真，遗漏重要的阳性体征，记录不及时、不详细，时间、姓名、年龄搞错，有的涂改、添加、删除、补记，甚至伪造销毁原始病历。医疗事故争议发生的原因及特点⑥、医方缺乏与患方有效沟通，与患者签订知情同意书视为走过场，上级医师不直接对患者的疾病和诊疗方案进行告知，而是由低年资住院医生或进修医生来完成。⑦、医疗机构知识分子成堆，普遍存在文人相轻现象，患者在同一或不同医疗机构就诊时，接诊医生不负责任的议论、批评，使得患者对以往就诊的医院产生怀疑。医疗事故争议发生的原因及特点⑧、医务人员在对患者治疗时使用不规范的语言，随便议论与诊疗有关或无关的话题，说者无心听者有意。⑨、学派之间的争论，以及医院之间、同行之间不正当竞争导致的医疗事故争议，具体表现在大医院批评小医院，专科医院批评非专科医院。医疗事故争议发生的原因及特点⑾、医院过度市场化运作，片面追求经济效益，部分医务人员受利益驱动，开单提成、小病大治，大检查、大处方，用贵重药品（滥用高档抗生素）、进口耗材以及植入材料，造成患者过重的经济负担。⑩、医务人员医德医风下滑，服务态度生硬，对患者缺乏同情心和责任心，少数医务人员接受甚至索取患者财物，有的医疗机构多收取患者费用，使得患者及家属与医方产生敌对情绪。医疗事故争议发生的原因及特点⑿、有的医疗机构利用虚假广告，现身说法，对一些并非必要手术或治疗的疾病诱导患者治疗。相当一部分医务人员片面理解法律法规的规定，医疗行业现行的一些做法及医务人员的惯性思维，与现行法律法规不相适应。

医疗事故争议发生的原因及特点二、患方原因：1、患者法律意识、自我保护意识增强;2、缺乏医学知识，对医学一知半解（并发症），认为医生误诊误治；3、少数患者就医动机不良，推卸家庭责任，进行医疗敲诈；4、根本问题，医疗费用上扬，就医自己掏腰包，国家不再大包大揽。医疗事故争议发生的原因及特点5、“医闹”问题，“医闹”应界定为“黑社会势力”，严重扰乱正常医疗秩序，影响他人就医治疗，侵害他人正常就医权益，违反《治安处罚法》的规定。作为国家权力机构-公安部门应当依法行使其职能，给予严厉打击，追究其法律责任。医疗事故争议发生的原因及特点三、社会因素：1、群众对健康保健要求过高，对疾病治疗期望值过高，国家卫生经费投入不足；2、工伤、交通事故伤害转嫁，患方（肇事方）希望通过医疗时某些缺陷，获取补偿从而减轻自己的责任；3、新闻媒体不负责任的炒作；4、部分律师为了一己私利鼓惑患方滥诉；5、法律法规制定的偏差。医疗事故争议发生的原因及特点敏感的时间（交接班、夜间、节假日）敏感的科室（临床科室、辅助科B超、X光）敏感的人（纠纷集中在某几个医生）敏感的媒体（报纸、电视）敏感的地区（分布区域）敏感的群体（农民、下岗职工、医保人员）医疗事故争议发生的原因及特点《医疗事故处理条例》出台后，医疗事故争议中产科的纠纷呈上升趋势,骨科、普通外科、妇产科变化不大，但是医疗事故投诉的外延扩大了，涉及的科室、内容增多，原先一些危重病人例如肝硬化腹水、肿瘤晚期病人也加入到医疗事故诉讼的行列。由人民法院委托鉴定的案件明显增加。医疗事故现状南京医学会从2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，到2007年12月30日共收到委托鉴定882例,其中：已受理858例（97.3%）

终止鉴定153(17.3%)

出具鉴定报告658例（74.6%）构成医疗事故82例（12.5%）：医疗事故现状南京医学会2008年1~5月共鉴定56例，构成医疗事故8例(14.3%)，其中：一级医疗事故3例(10%)；三级医疗事故2例(6.7%)；四级医疗事故3例(10%)。56例中涉及学科：产科12例，骨科9例，普外科7例。构成医疗事故率有上升趋势。医疗事故现状2002年---2006年江苏省首次鉴定：全省共受理案件4093例；组织鉴定3305例（80.75%）；卫生部门委托鉴定1152例（35%）；人民法院委托鉴定1814例（55%）医患双方共同委托331例（10%）；构成医疗事故1010例（31%）；医疗事故现状2007年江苏省医学会受理医疗事故技术鉴定309例，实际鉴定222例，构成医疗事故107例（49%），其中，涉及医疗机构：一级医疗机构25例；二级医疗机构62例；三级医疗机构113例。涉及学科：妇产科46例、骨科46例、普外26例。

医疗事故现状全国2002---2006年医疗事故发生率首次鉴定（371个市、州）32.2%；再次鉴定39.8%，其中：北京医疗事故发生率38.9%；上海医疗事故发生率36.7%。医疗事故的定义

《医疗事故处理条例》第二条“……是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”医疗事故的定义

1、具有违法、违规、违反诊疗护理规范过失行为；

2、医护人员具有主观（主观故意）上的过失行为（法律意义）；

3、该行为与医疗伤害后果有因果关系；

4、医疗伤害后果必须达到《分级标准》规定的等级。医疗事故的定义《医疗事故处理条例》第33条：有下列情形之一的，不属于医疗事故：1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；医疗事故的定义3、在现有医学科学技术条件下，发生无法意料或者不能防范的不良后果的；4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。医生的五项基本义务《执业医师法》明确规定了救治义务（医师法24条）检查义务（医生法第1条，“……遵守技术操作规范”）告知义务（医生法第26条，“医师应当如实向患者或者家属介绍病情……”）转移义务（部门规章转诊规定）注意义务(一般注意、高度注意、善意注意）如何看待并发症因果关系发生并发症的三种情形不可预见难于防范的并发症；可以预见难于防范的并发症；可以预见可以防范的并发症。在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待。如何看待并发症因果关系第一种情形符合《条例》第33条款第三项，医疗机构可以免责。第二种情形，只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。第三种情形，原则上讲医疗机构是不能免责的，但是医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施还是发生了并发症，并发症发生后，医疗机构是否采取了积极有效措施，采取了可以减轻责任。如何看待并发症因果关系不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这种并发症的发生符合《条例》第33条款第三项，医疗机构可以免责。如何看待并发症因果关系可以预见难于防范的并发症：这种并发症医方虽然预见到，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或存在个体差异无法避免。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。如何看待并发症因果关系可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。原则上讲医疗机构是不能免责的。但是医疗机构医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种情况符合《条例》如何看待并发症因果关系

33条第二项，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措施,但是措施不力,并发症发生后,医疗机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。如何看待并发症因果关系“一因一果”一般来讲医疗过失行为与伤害后果有直接因果关系，即构成医疗事故。“多因一果”即医疗过失行为不是伤害后果的唯一原因，但是有间接因果关系，也就是我们通常讲的有一定的因果关系。如何看待并发症因果关系“多因一果”应当视医疗机构的过失行为在伤害后果中的参与度，也就是我们通常讲的比重有多大，如果参与度大于50%以上，应当界定为医疗事故，如果参与度低于50%，医疗机构则不承担医疗事故责任。但是在鉴定结论中应当载明。如何看待并发症因果关系多因一果又可以细分为：复合因果关系;

连锁的因果关系;

异步的因果关系;

助成的因果关系;

多层次的因果关系.如何看待并发症因果关系复合的因果关系指：两个或两个以上的医务人员同时具有过失行为，共同导致了患者的死亡、伤残或者其他严重不良后果的发生。连锁的因果关系指：某一严重的不良后果的发生，是由两个或两个以上的医务人员的共同过失行为所致，但行为并不一定是同时发生。如何看待并发症因果关系异步的因果关系：指不良后果的发生，是由于一部分行为人在另一部分行为人过失行为不良后果的基础上，再行过失行为所造成的，应当分别区分行为人的过失行为，推定不良后果发生的直接原因。如何看待并发症因果关系助成的因果关系是指：患者的死亡或伤残的严重不良后果，是由于医务人员和患者双方的共同过失行为所致。多层次的因果关系是指：几个人的不同层次的过失行为共同导致一个严重不良后果。关于胎儿死亡的责任认定按照教科书规定，孕产妇经检查胎位异常，有下列情形应当剖宫产而医疗机构违反诊疗规范未及时手术,导致胎儿死亡,应当界定为医疗事故，剖宫产指证：1、持续性枕后位、枕横位，在试产过程中，出现胎儿窘迫征象;第二产程若胎头位置较高，疑有头盆不称。2、胎头高直位，若试产失败，很难经阴道分娩，一经确诊的。关于胎儿死亡的责任认定3、前不均倾位，一旦确诊立的。4、面先露，若头盆不称或出现胎儿窘迫征象的。5、臀先露，对于狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重超过3500克、胎儿窘迫、有难产史、不完全臀先露等;如果决定阴道分娩，在第一产程发现脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿的。

关于胎儿死亡的责任认定6、肩先露，一旦出现先兆子宫破裂或者子宫破裂征象，无论胎儿死活，7、复合先露，发现复合先露，首先应当查清有无头盆不称，若头盆不称明显或伴有胎儿窘迫征象。以上七个方面手术指证如何去掌握，临床医护人员是否对患者病情进行了严密的监护，及时发现病情变化和采取积极有效的措施是至关重要的。关于胎儿死亡的责任认定胎位异常孕妇有剖腹产指征，而医方没有采取剖腹产手术，违反诊疗护理规范，延误治疗（手术）时机，致使胎儿死亡，根据我国有关法律规定，胎儿不是一般民事主体，胎儿死亡的医疗事故技术鉴定被鉴定的主体是孕产妇，按照《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准》规定，因医疗过失行为造成胎儿在分娩过程中死亡，应鉴定为三级甲等医疗事故较为准确。关于“误诊误治”的问题误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在的问题。首先应当看到医学是一门探索中的科学，对于疾病的认识是有一个过程的，许多疾病在目前条件下，不能做出准确无误的诊断，因此误诊误治不等于医疗事故。关于“误诊误治”的问题误诊误治的鉴定，一是要根据科学客观、同级同等的原则，二是要看误诊是否违反诊疗护理规范，医疗机构是否具有过失行为；三是要根据误诊误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行鉴定。高院审理医疗纠纷案件规定医疗机构举证责任医疗行为没有过错；医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果的唯一原因；治疗患者原发性疾病的费用。高院审理医疗纠纷案件规定病历管理对医方的规定医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。高院审理医疗纠纷案件规定病历管理对患方的规定患方拒绝提供其保存的门诊病历资料或者抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁、拒不归还，导致不能医疗机构举证困难的，由患方对医疗机构在医疗活动中具有过错承担举证责任。对死因发生争议后，因家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医方对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系不负举证责任。高院审理医疗纠纷案件规定对告知义务的规定医疗机构是否就患者的病情、医疗措施、医疗风险等履行告知义务，以及履行告知义务是否妥当，人民法院应当根据患者的病情、精神状态、心理承受能力等因素综合认定。医疗机构为安慰或者鼓励患者所作出的不符合实际病情的陈述，一般不应视为侵害患者的知情权。高院审理医疗纠纷案件规定赔偿原则构成医疗事故的；不构成医疗事故但是经审理能够认定医疗机构存在民事过错，符合民事侵权构成要件的；医疗过程中，在未出现需要紧急抢救等非常状态情况下，医方未经患方同意擅自改变治疗方案（治疗原则）的；在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，医方未按《医疗机构管理条例》第33条的规定履行必要的义务，致使患方未能行使诊疗选择权的；高院审理医疗纠纷案件规定连带责任的规定数个医疗机构作为被告的，应当有过错的医疗机构承担赔偿责任，医疗机构均有过错，如因果关系能够区分的，应按因果关系的紧密程度和过错的大小分别承担赔偿责任；因果关系无法区分的，应当承担连带责任（共同）。高院审理医疗纠纷案件规定对协商解决医疗争议的规定医疗损害发生后，赔偿权利人（患方）与医疗机构遵循当事人双方自愿原则订立赔偿协议，一方反悔要求重新处理的，一般不予支持。高院审理医疗纠纷案件规定对输血感染病毒的规定医疗机构使用血液或血液制品携带病毒而致患者感染病毒的，医疗机构、供血单位或者血液制品生产者应当承担赔偿责任。医疗机构、供血单位或者血液制品生产者能够证明已履行了法定义务，对患者的健康受到损害没有过错的，不承担赔偿责任。高院审理医疗纠纷案件规定对输血感染病毒的规定因使用使用血液制品造成患者感染病毒的，血液制品生产者应当承担《产品质量法》规定的民事责任。无过错输血造成患者感染病毒的，人民法院可以根据实际情况，判决由供血单位和患者分担民事责任。实施了输血质量保险、患者可以领取保险金的，供血单位不承担民事责任。关于尸检问题对于患者死亡原因不明的，需要进行尸体解剖明确死因的，医疗机构有告知义务，是否告知以签字为准。对死因发生争议后，因家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医方对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系不负举证责任。值得注意的十个方面的问题1、医疗护理服务质量医护人员责任心问题

主观因素

责任心不强不负责任；

客观因素

医疗技术水平较差；

故意行为

徇私情违反规范，2、医德医风（红包）问题收受红包、回扣违法、违规

《执业医师法》第27条、37条第10款值得注意的十个方面的问题3、病人选医生的问题医疗不受《消费者权益保护法》调节特需医疗，如“美容”受《消法》调节医患关系不是合同关系病人选医生即合同关系成立4、医生与患者及其家属沟通问题医生与患者是鱼水关系,是同一战壕的战友,共同对抗疾病,医患之间是相互依存,谁也离不开谁.

值得注意的十个方面的问题沟通问题与沟通技巧鉴定实践证明,几乎所有的医疗事故争议都存在缺乏有效沟通问题.具体表现在:病史询问(采集)不详细;检查目的告知不详细;疾病治疗手段告知不到位;改变治疗方法告知不到位;发生争议后如何处置告知不准确值得注意的十个方面的问题沟通是一门艺术，医护人员应当做好患者及家属心理护理,应当根据患者不同年龄、职业，用患者能够听的懂的语言进行有效沟通，要求形象化、医学知识科普化，构建和谐的医患关系.医院（消防队）—医生(消防队员)—患者（火灾）—疾病（火灾性质）术前多用几十分钟时间做好术前谈话，可免除术后数日、月、年不必要的纠缠。值得注意的十个方面的问题5、医疗风险告知以及医务人员过于自信，大包大揽问题6、病历书写问题

字迹不清记载不全、首诊无记录、单方面启封病历、擅自改动病历。7、诊疗护理操作规范问题规范——约定俗成的标准规范制定不合理有规范不遵循值得注意的十个方面的问题8、关于误诊误治问题同级同等水平、认知能力，误诊误治不等于医疗事故。9、使用非卫技人员的问题护工、家属参与医疗行为10、医院内部协调以及医院（医护人员）之间协调问题同行之间学术争论没有定论的问题不应当作为鉴定的依据文人相轻案例一一、诊治概要：孕妇×××女24岁，妊娠16周到××市×××医院妇科门诊就诊，门诊病历记载：处理意见“唐氏筛查（未做）”。孕妇因“停经39+6周，感胎动5月”收入住院。该孕妇停经26周在医方建大卡，定期查11次。停经36周起B超发现羊水暗区8.2Cm，入院时血压等生命体征正常，产科检查胎头浮，无宫缩。入院诊断：妊娠39+6周，2/0，LOA(左枕前)。入院后B超提示羊水仍多，NST(无应激试验)、S/D、PI正常，RI高于正常，案例一血AFP正常，予中医中药、利尿合剂治疗，并告知家属胎儿异常不能排除，让其等待自然分娩，至妊娠41+3周孕妇仍无宫缩，胎头浮，胎心好，宫颈评分3分，B超示：羊水5.9cm，枕后经9.9Cm，胎盘Ⅱ度，NST正常，予口服米索25ug促宫颈成熟，后因家属拒绝阴道试产，于妊娠41+4周行子宫下段破宫产术，手术经过顺利，新生儿男性，初评9分，体重3700g，脐带过短，先天愚性面容，术后新生儿外周血染色体检查报告证实47xy+21.案例一二、双方争议焦点：患方认为:

医方未履行医疗保健服务的告知义务，未能提出相关的医疗建议，导致了残疾儿的出生。医方认为:21-三体征是自身染色体分裂异常（多了一条21号染色体），而引起胎儿先天性疾病，具有很大的随机性和偶然性，医方建议孕妇进行唐氏检查，但孕妇未做，因而失去了避免21-三体征的新生儿出生的可能性。因此，该事件不构成医疗事故。案例一三、专家鉴定结论：在患者的诊治过程中,按照患儿出生时的临床表现及外周血染色体检查结果,患儿21-三体综合征(唐氏综合征)的诊断成立。根据卫生部“产前诊断新技术管理办法”第17条,本例孕妇不具备其中的五项情形之一,经治医生无需建议其进行产前诊断。根据“21-三体综合症和神经管缺陷产前筛查技术规范”组织管理第1条规定：“产前筛查必须在广泛宣传的基础上,按照知情选择、孕妇自愿的原则,任何单位或个人不得以强制性手段要求孕妇案例一进行产前筛查.”本例经治医生在门诊病历中已在处理意见中记录了唐氏筛查的建议.虽结果未查,但医方无违法、违规及违反诊疗护理规范的过失行为，患儿21-三体综合症与医方的医疗行为无因果关系。综观整个医疗过程医方无违法、违规及违反诊疗护理规范的过失行为。根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本病例不属于医疗事故。案例一四、评析：该病例为何不构成医疗事故，首先从因果关系来讲，残疾患儿的出生并非医疗行为所致，其次，从过错方面来讲，医方的医疗行为无过错，但是，医方对自己的医疗行为有无过错，要承担举证责任，由于门诊病历是由患者保管的，因此患方必须举证医方的医疗行为有过错，恰恰患方举证材料为医方提供了医方可以免责的有力证据，孕妇在怀孕16周到医方就医时，接诊医师在其病历上建议其做“唐氏筛查（未做）”，遗憾的是什么原因孕妇未做唐氏筛查，接诊医师没有案例一在门诊病历上载明，（病历书写上的疏忽），通过现场医学调查以及专家分析，孕妇可能害怕唐氏筛查损伤胎儿，因此放弃了该检查项目，在此提醒门诊医生在今后书写门诊病历时，应当注意将未做检查的原因注明以及患者或家属拒绝检查应当签字。

其次，医方与患方之间未能进行有效的沟通,对做唐氏筛查的重要性没有强调.案例二一、诊治概要：患者×××，男，45岁，于2002年一月发现右大腿后下方一软组织肿块，即在××市××医院行肿块局部切除术，术后病理报告为“滑膜肉瘤”（××市人民医院病理号20020243）。患者于2002年二月就诊于××省××医院，原病理切片经医院病理科会诊，诊断为“右大腿恶性肿瘤”并收住院。于2002年2月6日行右大腿软组织肿块扩大切除术，术后病理报告后示“右大腿肌原性肿瘤”4项免疫组化均为阴性，病理号020619）。患者于2002年2月11日出院。案例二患者于2002年4月8日发现右大腿掴窝处肿块，约5cm，即于2002年4月18日至5月28日在××医院行放疗术，共29次41天。患者于2003年2月再次××医院门诊复查，发现掴窝处有肿块，约5x4cm。CT检查显示有软组织肿块，考虑复发可能。同年2月28日再次收住××医院普外科，查体示右大腿掴窝处6x6x4cm和2.5x1.5cm两处软组织案例二肿块。经外室讨论决定行截肢术。术前向家属交代有关手术适应征和手术禁忌征，家属履行了签字手术，有关的手术前资料基本完备。患者于2003年3月10日行右大腿中上1/3截肢术，术后病理诊断为：“右大腿肌源性肉瘤术后放疗后：皮下示脂肪坏死，未见肿瘤残存。案例二二、双方争议焦点

患方认为:医方错误认定患者为“右大腿肌源性肉瘤术后复发”，进行了截肢手术；如果术前做了病理图文报告，就不会进行截肢手术；医方有完全过错，构成医疗事故。医方认为:

肌源性肉瘤恶性程度高，医方对该病例诊断明确；术前未做病理是因为当时病人病情不允许；在此情况下，医方征得患方签字同意后行截肢手术，符合医疗常规，不构成医疗事故。案例二三、专家鉴定结论

根据病史、体征及各项检查分析，患者在行截肢手术前已有两次较明确的病理诊断，均诊断为右大腿软组织恶性肿瘤。当在临床上诊断有肿瘤复发的的情况下，可行截肢手术。在整个医疗过程中，医方无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为。

案例二医方在患者术后病理检查未发现明确恶性肿瘤的证据，可以有的解释是因为病理取材带有其本身的局限性，不能完全反应病变的全部。患者虽然符合截肢手术的指征，如果术前再次进行病理检查将更为合理。院方对截肢术后的病理标本可能出现的阴性结果在术前未充分履行告知义务。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不构成医疗事故。案例二四、评析：

该病例的鉴定，专家组在认定是否构成医疗事故因果关系问题上值得商榷，从患者损害后果来看，右大腿被截肢，是由于医务人员主观上的疏忽，属于典型的术前应当做病理而未做，术后病理诊断：未见肿瘤残余。从医疗事故概念上讲，违反医疗常规和诊疗护理规范具有过失行为，且造成人身伤害后果，应当构成医疗事故。本病例在术前不是不能做病理诊断，手术医师手术依据是一年前的案例二病理诊断，一年后复查掴窝处有肿块，CT示：有软组织肿块，考虑肿瘤复发，当然也不能排除放疗后组织纤维化的问题，既然考虑肿瘤复发就应当找准手术依据，手术医师用一年前的病理报告作为手术依据显然是不妥当的，是违反临床技术操