医学影像学 第三节肝胆胰脾

第五章消化系统第三节

肝胆胰脾

1教学目的要求掌握肝血管瘤CT、MRI表现和肝癌CT表现与血供特点及两者的鉴别诊断。熟悉肝脓肿、肝转移瘤、肝硬化、胆结石、胆囊炎、急性胰腺炎、胰腺癌的CT表现。2检查技术检查方法的选择：USG、CT、MRI、DSA为主，USG常首选；CT、MRI有利进一步定性诊断CT检查方法：胃肠道准备，平扫、增强扫描（三期增强扫描）345

腹部CT检查方法

1检查前病人准备：禁食，口服造影剂1%~3%检查前半小时500~800ml，

上床前再服200~300ml全腹：清洁灌肠和保留灌肠2碘过敏试验：3病人体位：仰卧，特殊情况俯卧或侧卧4扫描条件：层厚/层距=10mm

6

CT检查方法

5增强扫描：动脉期（25-45秒）门脉期（70-90秒）延迟期（120秒以后）6特殊造影增强扫描：肝动脉造影（CTA）

门静脉造影（CTAP）碘脂造影剂增强CTCT内窥镜7上腹部断层解剖8上腹部（肝胆胰）正常解剖9正常腹部平扫10正常腹部平扫11肝动态增强：注入碘剂后20-40s动脉期；70-90s门脉期；110-120s平衡期。对比剂:肘静脉-头臂静脉-上腔静脉-右心房-肺循环-左心室-动脉系统-静脉系统12

正常肝脏增强：肝静脉层面13

正常肝脏增强：门静脉左支层面14正常肝脏增强：肝门层面正常情况下肝内胆管不显示15FattyliverdiffusefattyinfiltrationLiverhaslowerdensitythanspleen对照16脂肪肝CT平扫17肝脏病变：肝硬化(livercirrhosis)

概述

肝硬化是以肝细胞变性，坏死，再生，纤维组织增生，肝脏结构紊乱为特征的一种病理过程。分为门静脉性肝硬化；坏死后性（肝细胞性）肝硬化；胆汁性肝硬化。临床表现：

早期无明显特殊体症；后期出现门静脉高压，低蛋白血症（白球蛋白比倒置），黄疸等肝功能异常表现。

18肝脏病变：肝硬化CT诊断

1部分肝硬化早期可能表现正常，或仅为肝体积增大2多数表现为肝脏体积缩小，肝裂增宽，各叶比例失调3肝脏表面不光滑，呈扇贝状或波浪状4肝脏密度不均，可见等或略高密度的小结节（即再生结节）

19

肝脏病变：肝硬化CT诊断5同时可见门静脉高压征象脾大：是常见的CT间接征象（60％）脾门胃底食管肝门区见迂曲扩张血管腹水：肝外围低密度影20肝硬化21

肝硬化--

门静脉高压22肝脏病变：肝脓肿(abscess)概述

分为细菌性和阿米巴性两种，临床表现及治疗方法上有差异，影像学表现类似。临床表现：

细菌性：起病急，寒战、高热，右上腹痛，肝肿大，白细胞增高，

阿米巴性：起病缓慢，病程较长，发热较低，有阿米巴痢疾史，肠镜或粪便中找到阿米巴滋养体23肝脏病变：肝脓肿CT表现：脓腔＋脓肿壁＋水肿带肝内圆形或类圆形低密度病灶，中央密度多均匀低密度病灶周边可见中等密度环壁可单发或多发增强扫描病灶周边有环形强化壁，环内容物无强化，周围水肿带早期无强化

（“环征”）部分病灶可出现气液平面24肝脓肿注意三层结构2526肝脏病变：海绵状血管瘤

(cavernoushemangioma)概述

肝内最常见的良性肿瘤，多见于成年人，女性多于男性。肿瘤可单发或多发，大小不一，无蒂或有蒂（外生型）。由扩张的大小不等的血窦组成，有时可形成血栓，血窦之间为纤维组织所分隔，偶尔可发生钙化。肝海绵状血管瘤者通常无明显症状，肿瘤较大时可出现肝区不适等压迫症状，破裂出血时引起肝区疼痛，腹膜炎和出血性休克。27肝脏病变：肝海绵状血管瘤CT诊断

1平扫见肝内圆形或类圆形略低密度影，形态较规则2肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清楚或不清楚3肿瘤较大时内部密度可能不均匀，可见更低密度或钙化

28肝脏病变：肝海绵状血管瘤CT诊断：“快进慢出，早出晚归”

4增强扫描早期病灶边缘出现火焰样或结节状显著强化，随着时间延迟，强化

范围逐渐扩大，低密度区缩小，密度增高，最后整个病灶变成均匀等密度或略

高密度

29CT平扫动脉期门脉期注射后约10min3031肝右叶小海绵状血管瘤

肝尾状叶局灶性增生32肝血管瘤MRI表现“灯泡征”33肝血管瘤MR表现34肝脏病变：原发性肝癌

(primarylivercarcinoma)

概述全身最常见恶性肿瘤之一，多见于青壮年，男性多于女性。在我国与乙型肝炎流行有关，50－90％肝癌合并肝硬化，30－50％肝硬化并发肝癌。

临床表现：早期缺乏特异症状，可为乏力，食欲减退。晚期出现肝区疼痛，消瘦和不明原因的低热。体检发现肝大，腹水。化验检查见肝功能异常及甲胎蛋白阳性。

35肝脏病变：原发性肝癌

病理分型：

巨块型：单个或多个融合而成，直径大于5cm，

周围常有子灶

结节型：癌灶直径在3-5cm以内，可为单个或多个

弥漫型：整个肝脏弥漫分布细小癌结节

混合型：两种以上类型同时存在

小肝癌：单个癌结直径小于３cm，或２个癌结节最大直径之和小于３cm

36肝脏病变：原发性肝癌

ＣＴ诊断

１肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝门变形移位２肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形态呈类圆形或不规则形３肿块内部密度多数不均匀，中央液化坏死呈裂隙状更低密度区。少数可均匀（小肝癌或结节型）37肝脏病变：原发性肝癌ＣＴ诊断４肿块边界可清楚（此时提示肿瘤为膨胀性生长并有假包膜形成），也可不清楚（肿瘤为浸润性生长）５增强扫描：肿瘤“快进快出”动脉期癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（等密度）

静脉期癌灶呈不均匀低密度，内部常见裂隙状低密度区，正常肝组织强化（高密度）

38肝脏病变：原发性肝癌ＣＴ诊断

6肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移７门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管增粗，增强时见低密度充盈缺损或不强化８肝硬化，腹水MRI：T1信号不均匀低、T2信号不均匀高，边缘常不光整（斑驳状）；39动脉期CT平扫肝Ca40门静脉期41肝右叶原发性肝癌平扫增强早期增强晚期42肝右叶前段小肝癌43左肝内侧段小肝癌门静脉期动脉期平扫44肝癌MR表现45弥漫性肝癌46肝癌肝血管瘤CT平扫低密度，边界多不清楚低密度，边界清楚CT增强快进快出快进慢出有无肝硬化基础有无转移及邻近侵犯有无鉴别诊断47肝脏病变：肝转移瘤肝转移瘤多来自门静脉系统引流脏器的恶性肿瘤，如胃癌、肠癌、胰腺癌等。CT表现：肝内圆形或类圆形低密度灶，中央常有坏死囊变，呈更低密度病灶大小不等，多发病灶多见增强扫描多有不同程度的不均匀强化，病灶边缘更清楚。典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼症”48肝转移瘤49肝转移瘤多发转移呈“牛眼征”50肝脏病变：肝囊肿(livercyst)概述：

分先天性与后天性：先天性又称多囊肝，常合并腹腔其他实质器官的多发囊肿，后天性囊肿以单发或多个散在分布为主临床表现：通常无临床症状，巨大囊肿可引起肝区痛，合并感染可引起发热等。51肝脏病变：肝囊肿病理：

由小胆管扩张演变而成，囊壁衬以分泌液体的上皮细胞。CT表现：肝实质内圆形边界清楚壁薄而光滑的液性均匀低密度影，CT值5－20Hu增强扫描病灶无强化多发性囊性病灶几乎呈相互融合，或合并多囊肾时，为先天性多囊肝52肝内单纯性囊肿53胆囊胰腺脾脏正常结构54内窥镜逆行性胆胰管成像(ERCP)磁共振胆胰管成像(MRCP)55胆胰正常CT表现胆总管（直径4-8mm，大于10mm异常）---总肝管--左右肝管--树枝状肝内胆管----胆囊（壁均匀光滑，厚约2-3mm，直径4-5cm）56胆道疾病：胆囊炎，胆石症概述

胆囊炎、胆管炎和胆结石常同时存在，互为因果。胆囊炎分为急性和慢性。急性胆囊炎主要表现为胆囊壁的充血水肿和炎细胞浸润，胆囊内积液压力增高，严重者引起胆囊壁缺血坏死，甚至穿孔；慢性胆囊炎主要为胆囊壁增厚和纤维化，囊腔可大可小。57胆道疾病：胆囊炎，胆石症胆结石分类结石成分结石密度

胆固醇类结石低密度结石胆色素类结石高密度结石混和类结石

混合密度结石

58胆固醇类结石混和类结石59MRCP显示CT阴性结石60胆道疾病：胆囊炎，胆石症

急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时表现为突发右上腹剧烈疼痛，伴有高热恶心呕吐及黄疸，体检时发现有莫非氏征阳性。

慢性胆囊炎及胆结石时轻者可无明显症状，或者表现为反复右上腹痛，伴有恶心呕吐及轻度黄疸。61胆道疾病：胆囊炎，胆石症CT诊断

急性胆囊炎

1胆囊体积增大（长径>5Cm），胆囊壁增厚（>3mm），为弥漫性均匀性增厚

2有时胆囊周围可见低密度水肿环3胆囊内或周围如见气体，则提示为产气菌感染或穿孔（为急性胆囊炎可靠征象）

4增强扫描胆囊壁可见强化62胆道疾病：胆囊炎，胆石症CT诊断

慢性胆囊炎

1胆囊体积正常，缩小或增大2胆囊壁增厚3胆囊常见合并存在的结石

63正常胆囊64胆囊炎65慢性胆囊炎66胆道疾病：胆囊炎，胆石症CT诊断

胆结石

1胆囊内见单个或多个圆形或多边形异常密度2密度可为均匀高密度，分层（多环）状混杂密度，等密度，低密度3胆囊内分层样密度不均，上高下低，之间为一液平4等或低密度结石者应做胆囊造影，以便更加清楚显示结石随体位变化而变化5胆囊壁增厚

67左肝内胆管结石沿着胆管走行68

胆囊癌（gallbladdercarcinoma）发病率较低，与胆结石、胆囊炎有关

CT表现胆囊壁增厚型：胆囊壁局灶性不规则增厚，厚度>1cm者高度可疑

腔内型：突向腔内的肿块

肿块型：胆囊区不规则肿块，增强扫描肿块常明显强化淋巴结转移、胆管扩张。69胆囊癌并肝、腹膜后淋巴结转移腔内肿块70

肿块增厚71胆道疾病：胆管癌以较大的胆管发生较多，多为腺癌，其次鳞癌，有浸润型、结节型及乳头型三种，以浸润型最多，形成局限性胆管狭窄，无明确肿块形成。临床表现：黄疸、瘙痒，食欲不振，体重减轻，腹痛及陶土样粪便72

胆道疾病：胆管癌(cholangiocarcinoma)CT表现；肝内胆管型：肝实质内局灶性低密度，周边相应区域有少量胆管扩张，即肝内胆管细胞癌。上段，即肝门型：位于肝总管，左右肝管，肝内胆管扩张，肿块70%见到。中下段：表现为梗阻平面以上胆道系统扩大，胆管突然中断或狭窄，部分病例在胆管腔内可见充盈缺损的软组织块。7374

胰腺疾病：急性胰腺炎概述

胰腺检查要点：

1胃肠道准备充分，口服造影剂要足量2扫描时保持呼吸平稳或用螺旋扫描3层厚为3~5mm75正常胰腺--体尾部76正常胰腺--钩突77胰腺疾病：急性胰腺炎(acutepancreatitis)概述

急性胰腺炎主要病理改变为胰腺组织的充血水肿、出血及坏死。临床上以急性持续性剧烈腹痛为主要表现，伴有恶心，呕吐等消化道症状。化验检查发现血和尿淀粉酶升高。

78胰腺疾病：急性胰腺炎CT诊断

1胰腺局限性或弥漫性体积增大2胰腺密度正常或减低，严重者为混杂密度（高密度为出血；低密度为坏死液化）3胰腺边缘模糊不清（渗出使周围脂肪密度升高），胰周水肿、积液。4肾前筋膜及侧椎筋膜增厚5腹腔积液79胰腺炎80急性坏死性胰腺炎8182胰腺疾病：慢性胰腺炎概述

慢性胰腺炎为急性胰腺炎反复发作迁延所致。主要病理改变为胰腺组织萎缩和纤维组织增生，使胰腺体积缩小变硬，胰腺导管一处或多处扩张狭窄（串珠样），胰腺内结石或钙化为慢性胰腺炎的特征表现。慢性胰腺炎常伴有假性囊肿形成和钙化。83

胰腺疾病：慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)CT诊断

1胰腺体积正常或缩小2胰管扩张（全程，局限或串珠样）3胰管内结石或胰腺组织内见钙化4胰腺假性囊肿形成（规则圆形，内部为均匀低密度，无强化）

84胰管扩张，斑点状钙化沿胰管分布8586胰腺疾病：胰腺癌(pancreaticcarcinoma)概述

胰腺癌有两种起源；起源于胰管上皮者肿瘤富含纤维组织，癌肿较硬；起源于腺泡上皮者为软的髓样癌，易于坏死出血形成囊状空腔（又称囊腺癌）。胰腺癌的好发部位依次为胰头、胰体、胰尾

87

临床表现：

早期无症状；或仅出现不明原因的消瘦。进一步发展则出现上腹痛；持续或渐进

性黄疸；肿块胰腺疾病：胰腺癌88胰