如何书写护理个案

如何进行护理个案书写内一科2015-10-20现在是1页\一共有36页\编辑于星期二1

主要内容什么是护理个案？如何撰写护理个案？护理个案的基本格式范例分享现在是2页\一共有36页\编辑于星期二2什么是护理个案？是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和解决问题的能力。

是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。现在是3页\一共有36页\编辑于星期二3如何撰写护理个案？评估、诊断、计划、实施经护理后护理对象的健康状况护理对象原来的健康状况评价输出再收集资料未达到预期目标达到预期目标程序中止输入反馈护理程序系统模式现在是4页\一共有36页\编辑于星期二4评估诊断计划实施1.收集资料2.整理分析资料1.确定护理诊断1.护理诊断排序2.确定护理目标3.确定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.做好护理记录1.建立评价标准2.收集资料3.评价实施质量和效果4.重新修订计划评价基本步骤：现在是5页\一共有36页\编辑于星期二5护理评估（nursingassessment）◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。现在是6页\一共有36页\编辑于星期二6评估--收集资料资料的分类按来源按时间主观资料客观资料既往资料现在资料现在是7页\一共有36页\编辑于星期二7评估--收集资料主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。

如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等现在是8页\一共有36页\编辑于星期二8评估--收集资料既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料

。

如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等

。现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料

。

如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等现在是9页\一共有36页\编辑于星期二9评估--整理分析资料◆资料的分类（按需要层次和健康型态）资料的核实资料的筛选资料的分析（目的是发现健康问题，作出护理诊断）现在是10页\一共有36页\编辑于星期二10护理诊断（nursingdiagnosis）是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。现在是11页\一共有36页\编辑于星期二11护理诊断--类型（1）现存的是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。（2）有…危险如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。（3）良好健康状态的是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。

“潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。（4）综合症由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。（5）可能的有可疑因素，但无足够依据确认的。现在是12页\一共有36页\编辑于星期二12（1）三部分陈述即PES公式或PSE公式（2）两部分陈述即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现

（3）一部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断

例如，体温过高（P）：体温39℃（S）：与肺部感染有关（E）

例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）例如：母乳喂养有效（P）护理诊断--陈述结构方式现在是13页\一共有36页\编辑于星期二13护理诊断--注意事项使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。护理诊断应明确相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。现在是14页\一共有36页\编辑于星期二14护理计划（nursingplanning）是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划。现在是15页\一共有36页\编辑于星期二15首优问题中优问题

次优问题

指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题

指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。

指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关护理计划--护理诊断的优先顺序现在是16页\一共有36页\编辑于星期二16排列原则3.排序时考虑服务对象的主观需求。

1.优先解决危及病人生命的问题。4.排序不是固定不变的。

2.按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要。护理计划--护理诊断的原则

现在是17页\一共有36页\编辑于星期二17确定护理目标◆预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。现在是18页\一共有36页\编辑于星期二18短期目标:是指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。长期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。例：六个月内体重减轻5公斤例：每周体重减轻0.5公斤护理目标--种类

现在是19页\一共有36页\编辑于星期二19主语+谓语+行为标准+条件、时间状语如：

护理目标--陈述方式◆出院前患者学会自己注射岛素

评价时间主语谓语行为标准◆三日后病人拄拐行走50米状语主语状语谓语行为标准

现在是20页\一共有36页\编辑于星期二20

目标应以服务对象为中心

目标应具有明确的针对性和单一性

目标应切实可行

目标应具体、便于评价

实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作

目标应具有时限性

潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症的发生与发展。

护理目标--注意事项现在是21页\一共有36页\编辑于星期二21护理措施(nursingintervention）◆也称为护嘱，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策。现在是22页\一共有36页\编辑于星期二22独立性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施护理措施--分类护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动

护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动

护士执行医嘱的护理活动

分类现在是23页\一共有36页\编辑于星期二23护理措施--内容

主要包括病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理等。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能丧失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。现在是24页\一共有36页\编辑于星期二24护理措施--注意事项护理措施应具有科学依据

护理措施应有针对性

护理措施应切实可行

护理措施应保证服务对象的安全

护理措施应具体、明确、全面

鼓励服务对象参与护理措施的制定

现在是25页\一共有36页\编辑于星期二25护理实施（nursingimplementation）◆是护士及服务对象按照护理计划共同参与实践护理活动的过程。

现在是26页\一共有36页\编辑于星期二26护理评价（nursingevaluation）是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预期护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。评价贯穿于患者护理全过程。现在是27页\一共有36页\编辑于星期二27护理评价--目的◆了解服务对象对健康问题的反应◆验证护理效果◆调控护理质量◆为科学制订护理计划提供依据现在是28页\一共有36页\编辑于星期二28预期目标执行措施后患者反应实现程度病人一周后能行走50m

病人已能走50m完全实现病人能走20m部分实现病人拒绝下床或行走无力未实现护理评价--效果现在是29页\一共有36页\编辑于星期二29护理评价--重审护理计划◆所收集的基础资料是否真实、全面、准确？◆护理诊断是否正确？◆预期目标是否合适？◆护理措施是否有针对性且得到有效落实？◆服务对象及家属是否积极配合？◆病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性？现在是30页\一共有36页\编辑于星期二30护理评价--重审护理计划

◆对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下四种可能：（1）停止（2）继续（3）取消（4）修订现在是31页\一共有36页\编辑于星期二31护理评价—分类分类时评价及阶段评价最终评价护士实施护理程序的每一个步骤或每一项护理措施后，根据服务对象的反应及病情变化进行评价。主管护士进行一个阶段的工作之后进行的评价。服务对象出院、转科或死亡后的总体评价。现在是32页\一共有36页\编辑于星期二32护理个案的基本格式要求：①字体标题：宋体2号正文：宋体五号护理诊断：字体加粗②行距：单倍行距③标题下签署姓名现在是33页\一共有36页\编辑于星期二33专科体格检查◆循环系统：胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲