时机选择的资料

时机选择的资料第1页/共48页CRRT适应症肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾脏疾病MODS、ARDS、脓毒血症或败血症性休克、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010版）第2页/共48页ICU患者CRRT指征Nonobstructiveoliguria(urineoutput<200ml/12h)oranuriaSevereacidaemia(pH<7.1)duetometabolicacidosisAzotaemia([urea]>30mmol/l)Hyperkalaemia([K+]>6.5mmol/lorrapidlyrising[K+])*Suspecteduraemicorganinvolvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Progressiveseveredysnatraemia([Na+]>160or<115mmol/l)Hyperthermia(coretemperature>39.5°C)Clinicallysignificantorganoedema(especiallylung)DrugoverdosewithdialyzabletoxinCoagulopathyrequiringlargeamountsofbloodproductsinpatientwithoratriskofpulmonaryoedema/ARDSBellomoandRoncoCritCare2000,4:339–345第3页/共48页CRRT开始“早”比“晚”好吗？第4页/共48页第5页/共48页2009年一项对重症AKI患者的多中心研究N=1238例，分三组：–早期治疗(<2d)–延迟治疗(2～5d)–晚期治疗(>5d)结果发现：–

与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20)–

治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素

Bagshaw

SM,

J

Crit

Care,

2009,

24:

129

–

140.治疗时机第6页/共48页治疗时机荟萃分析结果也显示早期CRRT–提高AKI患者存活率–

缩短入住ICU时间–

缩短肾脏恢复时间

——arvellas

CJ,

Critical

Care,

2011,

15(1):

R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。

——Ronco

C,

Int

J

Artif

Organs,

2002,

25(8):

733

–

747.——Ronco

C,

Lancet,

2000,

356:

26

–

30.第7页/共48页第8页/共48页√第9页/共48页RCT（CVVH）:28例心脏术后ARF

早期透析：UO<30ml/hr连续3h晚期透析：UO<20ml/hr连续2h

少尿作为CRRT开始的指标（一）早期12/14晚期2/14P＜0.01第10页/共48页回顾性研究（CRRT）：361例ICU内ARF患者

早期:6hUO＞107mL、BUN≤45.7mg/dL晚期:6hUO≤

107mL、BUN＞45.7mg/dL

少尿作为CRRT开始的指标（二）第11页/共48页√第12页/共48页√√第13页/共48页P=0.03回顾性研究（CVVH/IHD）：80例术后急性肝衰竭合并ARF

早:Urea<28.6mmol/L晚:Urea>28.6mmol/L以实验室检查作为CRRT开始指标（一）第14页/共48页回顾性研究（CRRT/IHD）：147例继发于脓毒血症的ARF患者

早期:Urea<35.7mmol/l晚期:Urea>35.7mmol/L以实验室检查作为CRRT开始指标（二）第15页/共48页回顾性研究（CVVHDF）:61例心脏术后ARF

早期(Group2)：Cr>400μmol/L,Potassium>5.5mmol/L晚期(Group1):

Oliguria

JCARDSURG2004;19:17-20以实验室检查作为CRRT开始指标（三）第16页/共48页无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率MktLBS201317

BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？WhenShouldRenalReplacement

TherapyforAKIBe

Initiatedand

Discontinued?

BloodPurif.

2008;26:473–484.第17页/共48页MktLBS201318

“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量第18页/共48页以实验室检查作为CRRT开始指标（四）前瞻性研究:89例CRRT患者，生物电阻抗测定容量状态、proBNP测定

CRRT时机：1组：无容量超载+BNP正常；2组：无容量超载+BNP异常；3组：容量超载+BNP正常；4组：容量超载+BNP异常CriticalCare

2015,

19:135

第19页/共48页√√第20页/共48页√√√第21页/共48页JournalofCriticalCare(2009)24,129–140BESTKidneyInvestigators前瞻性(CRRT/IHD):23个国家,54个ICU,1238例重症AKI分组：进入ICU时间＜2d，2-5d，＞5d

以时间作为CRRT开始的指标（一）

第22页/共48页回顾性研究（CRRT）：210例ICU接受CRRT的患者早期:用升压药至开始CRRT时间＜2d晚期:用升压药至开始CRRT时间＞2d以时间作为CRRT开始的指标（二）

第23页/共48页回顾性研究（CRRT/IHD）：203例心脏术后发生ARF患者

早:术后≤3d晚:术后>3d以时间作为CRRT开始的指标（三）

住院死亡率

住院天数第24页/共48页回顾性研究（CVVHD）：58例心脏术后ARF

早(groupA)：少尿(UO＜0.5ml/kg/h)到开始CVVHD时间＜12h

晚(groupB)：少尿

到开始CVVHD时间＞12h以时间作为CRRT开始的指标（四）

第25页/共48页回顾性研究（CVVH）：80例感染性休克伴少尿患者

早期:入ICU＜12h内开始CVVH,早期等容量血滤（earlyisovolemichemofiltration(EIHF)，超滤量45ml/kg/h，连续6h，以后改为CVVH(20ml/kg/h）

晚期：出现典型CVVH指征时开始,

超滤量(20ml/kg/h)以时间作为CRRT开始的指标（五）

P=0.005第26页/共48页√√√第27页/共48页√√√√第28页/共48页MktLBS201329

RIFLE标准风险期Risk损伤期Injury衰竭期Failure肾功能丧失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小时肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小时肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐>4mg/dl并且急性升高>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小时或无尿x12小时持续性ARF=肾功能完全丧失>4周终末期肾病(>3个月)ESRD早期开始肾小球滤过率GFR准则尿输出量准则第29页/共48页MktLBS201330

R(I)I(II)F(III)肌酐增加x1.5或>0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24

hror无尿x12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hr肌酐增加x2肌酐增加x3或肌酐4mg/dl(急剧上升0.5mg/dl)

必须在48小时内达到标准AKIN建议的RIFLE标准修改第30页/共48页MktLBS201331

Amulticenterprospectiveobservationalstudy98例腹部外科手术后AKI患者EarlyGroupRIFLE分期0～R期LateGroup

RIFLE分期I～F期

Chih-ChungShiao.CriticalCare.2009,13:R17125%13%27%按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(一)

第31页/共48页MktLBS201332

AretrospectivecohortstudyCRRT治疗106例重症AKI患者RIFLE分期:R期

16例I期

22例F期

68例RIF25%36%60%

Chih-ChungShiao.CriticalCare.2009,13:R171ICU90d死亡率按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(二)

第32页/共48页回顾性研究（CRRT）：207例ICU接受CRRT的患者

早---晚:RIFLE分期按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(三)

2005NephrolDialTransplant20:354-360第33页/共48页按RIFLE分期作为CRRT开始的指标(四)

第34页/共48页35急性胰腺炎的CRRT治疗时机时机：早期或预防性CBP能更好地控制危重症患者，改善预后。DiCarloJV，AlexanderSR，AgarwalR，etal.Continuousveno-venousHemofiltrationmayimprovesurvivalfromacuterespiratorydistresssyndromeafterBonemarrowtransplantationorchemotherapy.JPediatrHematolOneol，2003，25(10):801-5.SAP早期释放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等致MODS炎症介质在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时清除炎症介质对SAP治疗更有效无手术指征的病人，在发病后72小时内，清除炎症介质对病人更有效GloorB,ScmidtmannAB,WorniM,etal.Pancreaticsepsis:preventionandtherapy[J].JClinGastroentero,2002,16(3):379-390第35页/共48页SAP的CRRT治疗时间窗早期：临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CRRT治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后；现提倡在SAP的早期开始CRRT治疗。不等患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CRRT治疗姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.急性胰腺炎的CRRT治疗时机第36页/共48页CRRT治疗时机的选择第37页/共48页开始RRT的标准目前没有随机对照研究明确RRT开始的时机伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势2012KIDGO指南建议第38页/共48页

急性单纯性肾损伤患者

–血清肌酐＞354μmol/L–或尿量＜0.3ml/(kg.h)–持续24小时以上

–或无尿达12小时急性重症肾损伤患者

–

血清肌酐增至基线水平2～3

倍

–

或尿量＜0.5ml/(kg.h)–

时间达12

小时

Blood

Purification

Standard

Operating

Procedure（2010）治疗时机第39页/共48页

及早开始CRRT治疗–脓毒血症–急性重症胰腺炎–

MODS–

ARDS等立即给予治疗–

严重并发症经药物治疗等不能有效控制者–

如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等

Blood

Purification

Standard

Operating

Procedure（2010）治疗时机第40页/共48页CRRT治疗时机小结早期CRRT能改善患者预后目前对“早期”CRRT尚无明确定义，仍需严格设计的大样本随机对照研究进一步明确第41页/共48页谢谢！第42页/共48页早期透析生存无获益研究RCTJunM,

BellomoR,

CassAetal.

EffectsTiming

of

renalreplacementtherapy

and

patient

outcomes

intherandomizedevaluationofnormalversusaugmentedlevelof

replacement

therapy

study.CritCareMed.

2014CatherineS.C.Bouman,MDetal.

Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed.2002回顾性研究Hoi-PingShumetal.TimingforInitiationofContinuousRenalReplacementTherapyinPatientsWithSepticShockan