无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭

无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭第1页/共68页机械通气的机理建立肺泡与气道口之间的压力差吸气时肺泡压力低于气道口压力呼气时肺泡压力高于气道口压力加压方式负压通气正压通气第2页/共68页机械通气的作用改善通气改善换气缓解呼吸肌疲劳改善呼吸道分泌物引流第3页/共68页呼吸衰竭的治疗手段单纯药物治疗效果差气管插管和气管切开治疗效果肯定创伤大并发症多经面(鼻)罩机械通气治疗无创并发症少效果？负压通气效果有限第4页/共68页COPD的机械通气治疗1991年~2001年5月264例COPD患者根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较第5页/共68页P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi第6页/共68页陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位第7页/共68页高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气第8页/共68页UIP的位置跨肺压35～50cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg第9页/共68页正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml第10页/共68页COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者仅300~400ml第11页/共68页PEEPi的产生机制和处理

气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第12页/共68页改善手段－对抗陷闭选择PEEP«PEEPiPEEP＝PEEPi额外呼吸功＝0额外同步时间＝0不增加肺组织过度充气避免用力呼气延迟陷闭时间第13页/共68页改善手段－减轻阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄第14页/共68页VA－PaCO2曲线VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

第15页/共68页PEEPi的产生机制和处理

气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第16页/共68页COPD患者PEEPi形成的机理气道陷闭50%~85%气道阻塞15％~50%第17页/共68页COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始-改善呼吸形式稳定-PEEP对抗PEEPi的50~85%第18页/共68页效果－面罩通气有效率时间面罩类型呼吸机通气技术成功率91-92国产橡胶气囊性能差强制性45.5%93进口塑料气囊性能一般强制性70.6%94-95改进塑料气囊性能好符合要求81.3%99-01硅胶面膜气囊性能好符合呼吸生理85.5%第19页/共68页肺心病呼吸衰竭死亡率

60-80年代气管切开+MV65%“七五”期间鼻插管+MV25%“八五”期间面罩+MV21%

1999-2000

面罩MV完善期15%第20页/共68页与鼻气管插管相比用面罩

进行机械通气的优点“七五”期间“八五”期间1999年-2000年鼻插管面罩通气改良面罩通气

机械通气时间14天9天7天住院时间45天29天21天住院费用4.3万2.18万1万护理时间38%24%15%院内感染49％7％6％呼吸机依赖43％11％8％第21页/共68页影响面罩通气的因素设备及技术因素面罩及固定方法呼吸机呼吸模式的选择通气参数的调节氧流量及浓度的调节非技术因素患者的选择第22页/共68页面罩和通气技术的改进时间鼻梁部糜烂依从性91~9227%36%9312%60%94~957%83%99~000%88%第23页/共68页第24页/共68页呼吸机时间类型性能价格91~92非同步.小型非常差<1万93同步.大型一般15~20万94~95同步好.大型性能好20~30万99~0小型BiPAP性能非常好<10万第25页/共68页现代BiPAP呼吸机强大的漏气补偿功能完善的自动跟踪技术最适合无创性面罩通气第26页/共68页Auto-TrakSensitivity™-漏气补偿

方式二=>流速调节初始基线

(Vleak)

吸气相额外漏气新基线

呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)第27页/共68页图形触发（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP撤换在曲线交叉点向IPAP触发益处：

发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线第28页/共68页吸气触发与吸呼气转换的概念流速曲线压力单位CmH2OEPAPIPAP可变转换阈值可变触发阈值第29页/共68页Auto-Trak技术自动跟踪每一次呼吸过程最大限度地实现人机同步自动跟踪和监测每一次漏气的程度最大限度地完成漏气补偿第30页/共68页吸气触发方式可变的流速触发可变的容量触发可变的形态触发第31页/共68页吸呼气转换方式可变的流量触发可变的形态触发第32页/共68页操作技术时间通气技术耐受性91-92强制性非常差93一定强制性一般94-95符合要求较好99-00符合呼吸生理非常好第33页/共68页心原性肺水肿的机械通气治疗第34页/共68页肺水肿的常见因素心脏本身病变所致心功能不全输液过多外科手术后高血压患者胸腔负压过高大气道阻塞气管插管或切开导管过细严重肺间质病变胸腔抽液第35页/共68页肺水肿的主要病理生理影响气体交换低氧血症胸腔负压显著增加加重水肿和气体交换障碍加重心脏后负荷血压不稳定第36页/共68页心脏后负荷左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－胸腔内压正常心室内压≈血压正常胸腔内压＝-5mmHg正常左心室后负荷≈血压第37页/共68页胸腔负压显著增加对心脏的影响显著增加后负荷不能增加前负荷第38页/共68页胸腔负压与后负荷的关系正常胸腔负压后负荷＝血压(100mmHg)－胸腔负压(-5mmHg)＝105mmHg显著增加的胸腔负压后负荷＝血压(100mmHg)－胸腔负压(-15mmHg)＝115mmHg胸腔负压导致后负荷增加10mmHg第39页/共68页后负荷与心输出量的关系后负荷下降－心输出量增加后负荷心输出量第40页/共68页胸腔负压与前负荷的关系低水平的胸腔负压前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压随胸腔负压的增大前负荷维持不变第41页/共68页胸腔负压与回心血流量的关系胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷－限流效应胸腔负压回心血流量限流效应第42页/共68页前负荷与心输出量的关系低水平心输出量随前负荷的增加而增大高水平心输出量保持稳定前负荷CO第43页/共68页胸腔负压显著增大前负荷基本不变、后负荷显著增大心输出量下降肺水肿加重气体交换障碍进一步加重第44页/共68页机械通气的作用－1肺泡内压增加胸腔和间质负压下降肺水肿减轻改善气体交换第45页/共68页机械通气的作用－2胸腔负压适当下降后负荷等值下降如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加血压改善舒张期心室充盈量下降冠脉供血改善第46页/共68页机械通气的作用－2比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量第47页/共68页通气方式首选经面罩机械通气患者神志清，容易配合面罩通气迅速改善心功能比较容易改善气体交换通气时间短第48页/共68页人工气道的选择心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常严重低氧血症出现高碳酸血症严重合并症，如严重创伤、大手术应用镇静－肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流第49页/共68页撤机逐渐撤机突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生撤机失败第50页/共68页面罩通气对哮喘的价值危重哮喘患者2/3死于机械通气前。面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免气管插管。面罩通气可为气道炎症为主的患者赢得时间。第51页/共68页面罩通气对ALI的价值非感染因素诱发者首选鼻罩通气感染因素诱发者首选人工气道机械通气第52页/共68页阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共同治疗：减肥、避免加重上气道阻塞的因素大部分首选CPAP或BiPAP机械通气少部分选择手术治疗第53页/共68页神经－肌肉疾病神志不清或咳痰不畅者首选人工气道大部分患者可首选面罩第54页/共68页面罩通气对上腹部手术患者的价值术前预防术后巩固和支持治疗第55页/共68页家庭机械通气COPD患者最有效的措施吸氧家庭面罩通气神经科患者肺功能严重损害患者心功能严重损害患者第56页/共68页面罩通气的应用范围预防呼吸衰竭

上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生康复治疗

COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等治疗急性呼吸衰竭COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等第57页/共68页禁忌证面型不配气道分泌物过多一般情况较差咳嗽反射较弱通气不稳定生命体征不稳定第58页/共68页无创性经面罩机械通气

治疗呼吸衰竭技术1998年获得上海市临床医疗成果奖三等奖19