新生儿高胆红素血症

新生儿高胆红素血症第1页/共47页高胆红素血症是新生儿门诊及入院的常见原因存在问题：1.对脑损伤认识不足，临床干预不及时2.由于缺乏对高胆红素血症风险评估技术和手段的掌握不够，临床存在治疗过度第2页/共47页核黄疸国外1999年以来核黄疸呈一个上升趋势国内2004年以来核黄疸呈一个上升趋势第3页/共47页新生儿黄疸发生率认识ABO溶血、不明原因核黄疸发生率上升的原因第4页/共47页新生儿黄疸定义：

新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分为未结合胆红素）并在体内积蓄引起皮肤或其他器官黄染的现象称为黄疸。病因复杂：有生理性和病理性之分高胆红素血症可导致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。第5页/共47页新生儿胆红素代谢过程白蛋白胆绿素血红蛋白胆绿素还原酶血红素加氧酶白蛋白结合胆红素脑血肝脏肠道粪便胆管肠道细菌肠肝循环未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素第6页/共47页新生儿胆红素代谢特点

（一）胆红素生成较多：（二）转运胆红素的能力不足：（三）肝功能发育未完善：（四）肠肝循环的特点：

新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等易形成胆红素脑病。第7页/共47页生理性和病理性黄疸的界定第8页/共47页生理性和病理性黄疸的界定特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂第9页/共47页生理性和病理性黄疸的界定1．在某些情况下，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。2.新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对脑损害的危险性越大。3.不能用一个固定的界值作为生理性和病理性黄疸的分界点及新生儿黄疸的干预标准。第10页/共47页病理证实93例核黄疸新生儿的胎龄与胆红素水平的情况胎龄（W）例数比例（%）平均胆红素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.9第11页/共47页经典评估方法：生理性、病理性，标准由来小时胆红素风险评估图和AAP高胆红素血症干预曲线第12页/共47页诊断与处理：

2001年，新生儿黄疸干预推荐方案

2009年，新生儿黄疸诊疗原则的专家共识目前，AAP2004年发表的“胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南”进行了修订2014年补充修定“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”第13页/共47页正确测定胆红素水平：TSB、TcB新生儿溶血的评估：血红素转换至胆红素过程产生一氧化碳（CO）,测定CO水平可以推测溶血，判断黄疸的发展趋势，进行及时的干预第14页/共47页新生儿高胆红素血症相关概念

1.高胆红素血症考虑胎龄和日龄

2.急性胆红素脑病、核黄疸第15页/共47页第16页/共47页新生儿高胆红素血症的危害

一、胆红素脑病

二、听力损伤第17页/共47页胆红素对神经细胞毒性：分3个步骤：1.聚集：胆红素与突触膜的阳离子极性基因（神经节苷脂、神经鞘磷脂）形成静电复合物，导致突触膜的静息电位与动作电位下降，神经传导兴奋性下降。（胆红素与神经节苷脂、神经鞘磷脂的结合能力是与其他脂质结合能力的5~25倍）2.结合：胆红素不断聚集，使神经递质的合成、神经传导、线粒体功能进一步下降。3.沉积：聚集、结合达到饱和后，神经元细胞逆向吸收胆红素，使其沉积于线粒体等损伤部位，导致神经元细胞肿胀、变形、固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生。1、2两个步骤可逆，至沉积病变不可逆。胆红素脑病的发病机制第18页/共47页胆红素脑病MRI

T1WI苍白球对称性高信号是严重高胆红素血症导致脑损伤的重要标志，是新生儿急性胆红素脑病（ABE）的重要表现特征。婴幼儿期T2WI苍白球对称性高信号是慢性胆红素脑病的重要特征。第19页/共47页胆红素脑病分期1．急性胆红素脑病的分期：

初期(initialphase)主要表现：(1)轻度迟钝；(2)轻度肌张力低下，运动减少；(3)吸吮不好，哭声稍高尖。

中期(intermediatephase)主要表现：(1)中度迟钝-激惹；(2)肌张力变化不一、常增高，有些出现颈后仰一角弓反张；(3)吃奶极少，哭声高尖。

极期(advancedphase)主要表现：(1)极度迟钝至昏迷；(2)张力常增高，有些有颈后仰．角弓反张；(3)不进食，哭声高尖。第20页/共47页胆红素脑病分期核黄疸（慢性胆红素脑病）(chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)锥体外系运动异常：特别是手足徐动症；(2)注视异常：斜视及凝视性瘫、特别是不能向上视；(3)听力障碍：特别是神经感觉性听力丧失；(4)牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。(5)智力障碍：仅少数为智力缺陷。(2005年美国新生儿学中Maisels的胆红素脑病分期)第21页/共47页(核黄疸)慢性胆红素脑病病情分为轻、中、重度。轻度：能自理生活。中度：表现为肌张力失常及手足徐动症。重症：需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重不一。第22页/共47页急性胆红素脑病后的病程随访

任何总胆值>25mg／dl、所有换血者、任何脑干诱发电位反应异常(即使为暂时异常)及表现为中度急性胆红素脑病者均需在婴儿期与儿童期随访直至学龄期。

3个月起随访：包括：(1)肌张力，神经发育(特别注意锥体外系功能及发展过程)；(2)BAEP（脑干听觉诱发电位）、CMS（耳蜗微音效应）及OAE（耳声反射）；(3)磁共振。第23页/共47页二、听力损伤

脑干神经核如听神经核、动眼神经核、前庭神经核特别容易受到损害。脑干听神经核损害常伴发耳聋、听力丧失及听神经病变第24页/共47页二、听力损伤

脑干听觉诱发电位(BAEP)是早期监测高胆红素血症听力和脑损伤的无创性指标。胆红素对听力早期损伤可能为可逆性的。建议：对TSB>20mg／dl的新生儿高胆红素血症患儿，有条件者应早期进行脑干听觉诱发电位检查，实现对胆红素脑病的早期诊治。第25页/共47页不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预标准

(总胆红素界值umol/L（mg/dl）)

(新生儿黄疸干预推荐方案2000)胎龄/出生体重出生~24h光疗换血~48h光疗换血~72h光疗换血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154

≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）第26页/共47页胎龄大于35周新生儿黄疸危险性分区第27页/共47页第28页/共47页第29页/共47页AAP指南第30页/共47页新生儿黄疸危险因素第31页/共47页新生儿黄疸危险因素第32页/共47页新生儿黄疸危险因素第33页/共47页新生儿黄疸诊治流程图第34页/共47页母乳性黄疸

TSB<15mg/dl不需停母乳

TSB>15mg/dl暂停母乳3天

TSB>20mg/dl停母乳加光疗未达到干预标准的母乳性黄疸不影响常规预防接种第35页/共47页治疗1.光疗指征：95百分位光源：蓝光425-475nm、绿光510-530、白光550-600强度：8-10、30副作用：腹泻、皮疹、视网膜黄斑、男性生殖器鳞癌第36页/共47页第37页/共47页第38页/共47页第39页/共47页酶诱导剂：苯巴比妥钠或尼可刹米双歧杆菌等第40页/共47页其他治疗及病因治疗防止低血糖、低体温、纠正酸中毒、缺氧、贫血、水肿和心力衰竭。原发疾病的治疗第41页/共47页（四）中医药疗法1.消黄利胆汤：茵陈15g，炙大黄1.5g，泽泻3g，茯苓9g，金钱草6g，栀子6g。水煎，每日1剂，频服。适用于湿热黄疸。

2.阳黄汤：生麦芽9g，茵陈12g，龙胆草3g，炒栀子4g，穿肠草6g，金钱草9g，黄柏4g，青黛0.3g，血蝎0.3g(分3次冲服)。水煎，每日1剂，分3次服。适用于湿热黄疸。

3.利疸汤：茵陈6g，蒲公英4.5g，茯苓4.5g，郁金3g，花粉