医院重症病种申请表_第1页
医院重症病种申请表_第2页
医院重症病种申请表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

,,,,,,,,,,,

辖区,,医保结算编号,,,,申请服务任务类别,门重门慢服务,¨,调整病种,¨

,,,,,,,,,,,

机构名称,,,,,,申请开展(或调整)服务病种,1.恶性肿瘤(含白血病)放化疗□;2.慢性肾衰竭需做肾透析治疗□3.肾移植术后抗排斥□;4.肝移植术后抗排异□;5.高血压3级(有心、脑、肾、主动脉并发症之一的)□;6.糖尿病(有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的)□;7.重症精神病(包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍)□;8.慢性肾衰竭(慢性肾脏病4期及以上)□;9.乙型肝炎的抗病毒治疗□;10、丙型肝炎的抗病毒治疗□;11.慢性重度肝炎、肝硬化(失代偿期)□;12.慢性阻塞性肺疾病(GOLD级以上)□;13.慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的)□;14.甲状腺功能亢进□;15.重症再障贫血□;16.血友病□;17.系统性红斑狼疮□;18.类风湿关节炎(X线检查关节病变Ⅲ期及以下的)□;19.系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)□;20.强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎的)□;21.帕金森病、帕金森综合症□;22.血管介入治疗术后□;23.心脏瓣膜置换术后□;24.孤独症(孤独谱系障碍)□;25.脑性瘫痪□;26.精神发育迟滞(伴有精神症状的)□;27.重症肌无力(中度全身型及以上)□;28.脑血管疾病后遗症(经影像学证实并有严重神经功能缺损)□;29.癫痫□;30.冠心病(心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段)、冠心病外科治疗术后□;31.风湿性心脏病(心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段)□,,,

,,,,,,,,,,,

地址,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

医院级别,,结算级别,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

医保负责人,,联系电话,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

纳入医保定点时间,,,,,,,,,,

当前实有诊疗科目,(填写重症服务相关科目),,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,"申请及调整病种理由

",本次申请共计病种,理由:(可在本栏直接填写,也可附报详细说明材料),,,

,,,,,,辖区经办机构初审意见,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,专家评估意见,,,,

医联体情况(社区卫生服务机构填报),是□,紧密型医联体成员□非紧密型医联体成员□,,否□,,,,,,

已开展医保定点服务任务,基本医疗保险门诊,¨,基本医疗保险住院,¨,,,,,,

,门重,¨,门

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论