医院重症病种申请表_第1页
医院重症病种申请表_第2页
医院重症病种申请表_第3页
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文档简介

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辖区,,医保结算编号,,,,申请服务任务类别,门重门慢服务,¨,调整病种,¨

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机构名称,,,,,,申请开展（或调整）服务病种,1.恶性肿瘤（含白血病）放化疗□；2.慢性肾衰竭需做肾透析治疗□3.肾移植术后抗排斥□；4.肝移植术后抗排异□；5.高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）□;6.糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）□;7.重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍)□;8.慢性肾衰竭（慢性肾脏病4期及以上）□;9.乙型肝炎的抗病毒治疗□；10、丙型肝炎的抗病毒治疗□；11.慢性重度肝炎、肝硬化（失代偿期）□;12.慢性阻塞性肺疾病（GOLD级以上)□；13.慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）□；14.甲状腺功能亢进□;15.重症再障贫血□；16.血友病□；17.系统性红斑狼疮□;18.类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以下的）□;19.系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）□;20.强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎的）□;21.帕金森病、帕金森综合症□；22.血管介入治疗术后□;23.心脏瓣膜置换术后□;24.孤独症（孤独谱系障碍）□；25.脑性瘫痪□；26.精神发育迟滞（伴有精神症状的）□;27.重症肌无力（中度全身型及以上）□;28.脑血管疾病后遗症（经影像学证实并有严重神经功能缺损）□;29.癫痫□；30.冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后□；31.风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）□,,,

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地址,,,,,,,,,,

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医院级别,,结算级别,,,,,,,,

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医保负责人,,联系电话,,,,,,,,

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纳入医保定点时间,,,,,,,,,,

当前实有诊疗科目,(填写重症服务相关科目）,,,,,,,,,

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,,,,,,"申请及调整病种理由

",本次申请共计病种，理由：(可在本栏直接填写，也可附报详细说明材料）,,,

,,,,,,辖区经办机构初审意见,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,专家评估意见,,,,

医联体情况（社区卫生服务机构填报）,是□,紧密型医联体成员□非紧密型医联体成员□,,否□,,,,,,

已开展医保定点服务任务,基本医疗保险门诊,¨,基本医疗保险住院,¨,,,,,,

,门重,¨,门

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