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文档简介
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辖区,,医保结算编号,,,,申请服务任务类别,门重门慢服务,¨,调整病种,¨
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机构名称,,,,,,申请开展(或调整)服务病种,1.恶性肿瘤(含白血病)放化疗□;2.慢性肾衰竭需做肾透析治疗□3.肾移植术后抗排斥□;4.肝移植术后抗排异□;5.高血压3级(有心、脑、肾、主动脉并发症之一的)□;6.糖尿病(有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的)□;7.重症精神病(包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍)□;8.慢性肾衰竭(慢性肾脏病4期及以上)□;9.乙型肝炎的抗病毒治疗□;10、丙型肝炎的抗病毒治疗□;11.慢性重度肝炎、肝硬化(失代偿期)□;12.慢性阻塞性肺疾病(GOLD级以上)□;13.慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的)□;14.甲状腺功能亢进□;15.重症再障贫血□;16.血友病□;17.系统性红斑狼疮□;18.类风湿关节炎(X线检查关节病变Ⅲ期及以下的)□;19.系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)□;20.强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎的)□;21.帕金森病、帕金森综合症□;22.血管介入治疗术后□;23.心脏瓣膜置换术后□;24.孤独症(孤独谱系障碍)□;25.脑性瘫痪□;26.精神发育迟滞(伴有精神症状的)□;27.重症肌无力(中度全身型及以上)□;28.脑血管疾病后遗症(经影像学证实并有严重神经功能缺损)□;29.癫痫□;30.冠心病(心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段)、冠心病外科治疗术后□;31.风湿性心脏病(心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段)□,,,
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地址,,,,,,,,,,
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医院级别,,结算级别,,,,,,,,
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医保负责人,,联系电话,,,,,,,,
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纳入医保定点时间,,,,,,,,,,
当前实有诊疗科目,(填写重症服务相关科目),,,,,,,,,
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,,,,,,"申请及调整病种理由
",本次申请共计病种,理由:(可在本栏直接填写,也可附报详细说明材料),,,
,,,,,,辖区经办机构初审意见,,,,
,,,,,,,,,,,
,,,,,,专家评估意见,,,,
医联体情况(社区卫生服务机构填报),是□,紧密型医联体成员□非紧密型医联体成员□,,否□,,,,,,
已开展医保定点服务任务,基本医疗保险门诊,¨,基本医疗保险住院,¨,,,,,,
,门重,¨,门
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