如何开展医保基金核查（信息组）PPT学习培训课件

如何开展医保基金核查（信息组）一、工作任务二、事前准备三、事中核查四、事后处理五、注意事项目录工作任务提取数据指标、范围和方法

医保经办机构、定点医药机构

整理、提取、入库和验证数据，建立核查数据库筛查数据根据现场疑点线索，编写程序，比对筛查分析数据常规分析（基本情况、费用排名……）

规则分析（重复收费、串换目录……）

重点分析（费用排名前20项目……）一、工作任务工作流程人员及硬件设备准备制定医保、医院数据提取标准医保、医院按提取标准整理、导出数据导入医保、医院数据到核查库，进行数据验证和质量分析，不合格的重新提供初步进行数据分析，并根据业务组需求，编写检索程序，筛查疑点数据复核后，向业务组反馈筛查结果飞行检查结束后，原始数据、筛查规则、编写的筛查程序等存档

所有数据资料删除，执法记录仪全程记录数据销毁过程，相关人员签字确认制定数据提取标准医院医保导出数据导入数据到核查库按业务需求筛查疑点数据数据质量分析向业务组反馈结果资料存档，销毁数据不合格人员及硬件设备准备初步进行数据分析合格二、事前准备1、人员及分工2、核查设备准备3、数据提取方案4、数据提取及导入5、数据初步分析目录二、事前准备（人员）（一）人员准备素质过硬能力强，有飞检或核查经验者优先懂业务熟悉医保、医疗的业务、信息系统和数据结构懂技术熟悉Oracle、SQLServer等主流数据库的安装、优化

能够进行CSV（带分隔符文本）、DMP（Oracle导出文件）、MDF（SQLServer数据文件）等多种数据格式导入和导出

熟悉数据库SQL标准语言

熟练使用PL/SQL数据操作、ETL数据抽取工具二、事前准备（人员）做好人员分工，明确各自职责组长：全面负责信息组工作

人员配备、设备准备、数据提取、规则编程、疑点核查、问题处理及信息安全等规则收集人员：接受各业务组（政策、医疗、财务等）需求，梳理、编制成《核查规则列表》

将规则列表提交信息技术人员，信息技术人员分工按规则进行数据检索

对数据检索结果进行核对，确认后反馈业务组信息技术人员：制定数据提取标准

指导医保、医院提取数据并导出

准备好服务器，并安装优化核查数据库

导入数据至核查数据库

根据规则收集人员提供的规则，编写数据库检索程序，将结果反馈至规则收集人员

（二）设备准备服务器至少1台，CPU频率在8核1.7GHz以上，内存16G以上，存储1T以上笔记本电脑人手1台移动硬盘、U盘、交换机、网线安装Oracle11.2.4数据库二、事前准备（设备）二、事前准备（数据）（三）数据提取方案编写《医疗保障基金核查数据信息提取方案》，通知医院、医保按方案提取数据1、数据提取范围时间范围（一般为上一年度至今）机构范围（按工作要求确定的定点医疗机构和定点药店）费用范围（全口径）定点医药机构：门诊（药店）结算表门诊（药店）结算明细表住院结算表住院结算明细目录对照表进销存信息表病案首页财务数据表……医保经办机构：门诊（药店）结算表门诊（药店）结算明细表住院结算表住院结算明细医保目录3、数据提取方式进场前5日被查地准备好数据信息组提前3日进场提取数据，采用CSV或DMP格式如数据验证不合格重新提取2、数据提取内容和标准二、事前准备（数据）数据提取内容（住院结算表）二、事前准备（数据）数据提取内容（住院费用明细表）二、事前准备（数据）数据提取内容（药品进销存信息）二、事前准备（数据）（四）数据提取及导入（常见数据库）HIS数据库核查库SQLServer导入方式ORACLE11.2.4导出方式方式一：CSV文件格式方式二：使用ETL工具PL/SQL工具使用ETL工具ORACLE方式一：DMP文件格式方式二：使用ETL工具DMP文件导入使用ETL工具适用条件数据量小，100万条以内数据量大，100万条以上版本允许，低向高版本不允许，高向低注意：1、信息组提前进场，指导医院、医保按数据提取标准准备数据2、数据导出方式以最稳妥、最快方式优先3、数据导入核查库后，进行数据质量分析，不符合要求的重新提取

包括数据完整性、重要指标空缺率、值域正确率等4、表之间关联关系是否完整（如：住院结算记录与住院明细费用的关联关系）5、要求提供原始数据备份件，争议时复查二、事前准备（分析）（五）数据初步分析（事前进行数据分析，找出疑点，反馈业务组）医院、医保收费项目差异比对医保医疗结算人次、统筹支付金额、目录对照是否正常使用金额最大的项目排名使用数量最多的项目排名药品、材料、检查占比分析……三、事中核查1、反馈数据分析情况2、现场核查3、工作沟通目录三、事中核查（一）反馈事前数据初步分析情况1、数据基本情况门诊、住院结算主单信息（记录条数、人次、金额、医保占比）门诊、住院医疗明细信息（记录条数，与结算主单金额是否一致）目录对照、进销存信息等2、数据质量情况数据完整性（时间、范围）重要指标空缺率（关键数据）值域正确率（不在值域范围内的数据）3、初步分析报告医院、医保收费项目差异比对医保医疗结算人次、统筹支付金额、目录对照是否正常使用金额最大的项目排名使用数量最多的项目排名药品、材料、检查占比分析……三、事中核查（二）现场核查------根据问题线索，编写程序，数据筛查，反馈结果政策医疗财务……业务组规则收集人员信息组信息技术人员提交问题线索收集梳理规则复核后，反馈结果反馈结果患者病历财务报表设备清单进销存账目填写《数据核查规则列表》梳理问题形成规则提交信息技术人员向业务组反馈结果理解规则编写检索程序运行程序筛查数据检查结果正确性向规则收集人员反馈结果将疑点问题转化为筛查逻辑将筛查逻辑转化为编程语言三、事中核查《核查规则列表》业务组规则收集人员信息技术人员组内会议、组外沟通会议、全体例会工作进程存在的问题及解决办法总结方法安排后续工作三、事中核查（三）工作沟通检查完成后上报核查过程中产生的资料及文档清除服务器、U盘、笔记本电脑上的相关数据，全程录像，确保信息安全四、事后处理五、注意事项（一）确保数据准确性对被检机构提供的数据做好现场复核，严格履行数据确认程序数据提取时，要明确数据提取口径，做好细节沟通（二）确保数