糖尿病酮症酸中毒疑难病例讨论

糖尿病酮症酸中毒疑难病例讨论护理病例讨论记录科室主持人时间地点记录人参加人员：床号病人姓名年龄性别住院号诊断1、糖尿病酮症酸中毒2、2型糖尿病3、脂肪肝4、肾功能异常5、高脂血症主要病情：患者XX，男性，26岁。因“多饮多尿伴乏力消瘦10余天”于2020年2月11日13时48分入院。患者10余天前无明显诱因下出现多饮多尿伴乏力消瘦约40斤，无恶心呕吐，症状无明显好转，遂来我院急诊就诊，急诊监测血糖提示High，血酮提示：0.38ng/m，急诊予胰岛素泵降血糖以及补液等对症支持治疗，为进一步治疗收住我科。查体：患者神志清楚，呼吸平稳，对答切题，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。入科后予急诊综合科护理常规，一级护理，糖尿病饮食，葡萄糖测定Qh，予降血糖以及补钾补液等对症治疗，2月13日改二级护理，近三日血糖：12.0-26.8mmol/L。2月14日接急诊化验室危急值：血钾2.69mmol/L，予10%Kcl30mlpo补钾治疗，复查急诊电解质：钾3.26mmol/L。2月19日患者无明显口干、多饮，无四肢乏力，胃纳、睡眠一般，近三日血糖：6.3-17mmol/L，遵医嘱予出院。辅助检查：2月12日：尿沉渣：葡萄糖4+，酮体3+，蛋白质：1+。糖化血红蛋白三项：糖化血红蛋白A1c17.1%，糖化血红蛋白A119.8%，考虑近三个月血糖控制不佳。2月14日：血气分析：二氧化碳分压：33.2mmHg，氧分压：105mmHg，葡萄糖（全血）19.80mmol/L。INS-Ab：抗胰岛素抗体阴性，2型糖尿病首先考虑。讨论内容：XXX护士长：今天让我们根据这个病例来探讨一下糖尿病酮症酸中毒如何护理，请大家积极发言讨论。首先让我们一起了解一下糖尿病酮症酸中毒的定义。XXX护师：糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。2、XXX护师：糖尿病酮症酸中毒的诱因有哪些？XXX护士：糖尿病酮症酸中毒最常见的诱因是感染（30%-50%），其中以泌尿系感染和肺炎最常见，漏注射胰岛素或胰岛素不足（21%-49%）和初发糖尿病（20%-30%）、各种应激，如心肌梗死、中风、急性胰腺炎、外伤、手术以及酗酒、使用激素、噻嗪类利尿剂、拟交感药物及α-和β-受体阻滞剂等，另有2%-10%的病例不能发现原因。XXX护师：糖尿病酮症酸中毒有哪些临床表现？XXX护士：糖尿病酮症酸中毒患者因脱水而多饮、多尿和体重下降，因前列腺素增加而恶心、呕吐，呕吐物可为咖啡色，隐血阳性。糖尿病酮症酸中毒患者可有腹痛，有时表现为急腹症，肌肉组织脱水、胃排空延迟和电解质紊乱、代谢性酸中毒而引起的急性胃肠功能紊乱都是造成腹痛的原因。患者的神志状态可从完全清醒都严重嗜睡，部分患者神志神志不清。体格检查可发现皮肤弹性减退、粘膜干燥和低血压等。糖尿病酮症酸中毒时呼吸呈Kussmaul呼吸，呼吸气体有烂苹果味。虽然患者常有感染，但往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，这是预后不良的表现。XXX护士：糖尿病酮症酸中毒是如何诊断的？XXX护师：中国高血糖危象诊断与治疗指南：当血酮≥3.0mmol/L，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3->18mmol/L或动脉血PH>7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-<18mmol/L和/或动脉血PH<7.3即可诊断为糖尿病酸中毒。XXX护士：临床上是如何治疗糖尿病酮症酸中毒的呢？XXX护师：糖尿病的治疗原则包括：纠正水、高血糖和电解质紊乱；发现和治疗诱因；防止复发和严密观察。具体如下：（1）补液：为重要的基本治疗方法，一般开辟双通道或者三通道以及时补充血容量，在静脉补液的同时鼓励患者口服补液或者胃管补液。补液量根据患者的病情具体分析，一般4000-8000ml左右才能纠正失水，采取先快后慢的原则。临床上治疗时，开始2h输入液体1000-2000ml，较快补充血容量，改善循环及肾功能，患者血压回升，尿量增加>40ml/h，减慢补液速度。（2）胰岛素的静脉滴注：所有患者经小剂量胰岛素静脉治疗，用量为0.1U/(Kg·h)加入生理盐水中持续滴注，血清胰岛素浓度恒定为0.1-0.2U/L，1~2小时监测血糖的变化，如发现血糖下降≥30%时，维持剂量；血糖下降<30%时，增加用量至0.2U/(Kg·h)。当血糖降至13.9mmol/L时，应用等渗糖和糖盐夜静脉滴注，直至酮转阴，改为常规皮下注射胰岛素。（3）纠正电解质紊乱：根据患者及尿量适当地补钾，补钾为治疗的重要环节，当患者肾功能无明显损害，且血钾<5.0mmol/L，尿量>17mmol/L，治疗时即开始补钾。同时应坚持见尿补钾，进行血钾或心电图监测。（4）纠正酸中毒：尽量补充碳酸氢钠以补碱，直至血浆二氧化碳结合力上什至30%容积时停止。补充碱性药物可明显改善患者的心肺功能及外周循环。（5）治疗和预防诱因：感染为造成糖尿病酮症酸中毒的主要原因，因此，因针对致病菌合理采用抗生素，应避免过度劳累以及饮食不当等情况是发生，同时防止脑水肿，加强护理。6、XXX护师：护理糖尿病酮症酸中毒患者的过程中有哪些主要护理问题？陈彬护士：（1）营养失调：低于机体需有量：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。（2）体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关。（3）活动无耐力：与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。（3）有并发低血糖的危险：与持续使用胰岛素有关。（4）低效型呼吸形态：与酮症酸中毒有关。（5）焦虑：与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关。（6）知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。7、XXX护士：我们如何护理糖尿病酮症酸中毒患者？XXX护师：糖尿病酮症酸中毒患者应予以综合护理，具体措施如下：（1）病情监测：开放静脉通道后，详细记录患者输入液体量及液体排出量，定期监测、记录尿酮体及血糖等指标，一旦发现异常，要及时告知主治医师进行对症处理。（2）健康教育：护士主动告知患者糖尿病酮症酸中毒的发生原因、临床症状、危害、治疗方法、注意事项及预后等，增强患者对糖尿病酮症酸中毒的了解和认识。（3）心理护理：护士要主动与患者沟通，综合其家庭经济情况、文化程度、病情严重程度等针对性的心理疏导，最大限度缓解患者的负面情绪，还应予以心理安慰和精神鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，促使其以乐观、积极的心态面对治疗。（4）置泵护理：胰岛素泵的穿刺点必须避开感染、瘢痕、皮肤破溃的地方，穿刺后核实、检查针头的通畅度，防止出现阻塞、漏药及弯曲现象，其次观察穿刺点是否发生出血、红肿等现象，如出现异常，要及时更换穿刺部位。及时监测患者血糖，为胰岛素泵的用药剂量提供参考依据。（5）低血糖监测：定期询问患者是否有头晕、乏力、心悸等症状，如出现上述症状，则及时调整胰岛素用量，防止患者出现昏迷。（6）饮食护理：详细的向患者解释饮食的重要性，以提高患者对于饮食计划的依从性。护理人员需要根据糖尿病饮食患者的实际情况，制定有针对性的饮食方案，以改善患者的饮食结构，保证患者饮食中脂肪、蛋白质以及碳水化合物比例的科学性与合理性。护理人员要注意提醒胰岛素皮下注射患者的用餐时间和胰岛素注射时间，以有效控制糖尿病患者的病情。（7）运动干预：结合患者具体情况为其制定针对性的运动方案，如散步、打太极、跑步、广场舞、健美操等，运动30min左右即可，运动强度以患者耐受为主。（8）皮肤护理：糖尿病患者由于尿糖的影响，患者的会阴或者是身体皮肤会出现瘙痒现象，因此要避免使用肥皂，并保证皮肤的清洁与干燥。患者在对瘙痒皮肤进行擦拭时，做好是使用温水，且及时的擦拭干净。而脱水患者在补液时，护理人员要对患者的补液情况进行观察，并对患者的血压与皮肤弹性变化进行观察，并以此为依据对患者的液体量进行调整。在进行注射胰岛素时，护理人员要注意患者身体上的破损与水肿的情况，并及时进行处理，避免患者皮肤感染的发生。（9）出院指导：协助患者办理出院手续、详细告知其相关药物的服用方法、不良反应，出院后定时监测血糖，定期来医院复查，早睡早起，养成良好的生活习惯。XXX护士长总结：糖尿病酮症患者发病急、来势猛，是危重患者，常危及生命，抢救时要迅速建立静脉通路，在护理时要严密观察患者的神志及生命体征，记录患者的各项数据，严格按医嘱进行补液和使用胰岛素治疗