赵瑞华治疗卵巢早衰验案举隅

赵瑞华治疗卵巢早衰验案举隅卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁以前出现闭经，并伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病。卵巢早衰的病因包括卵巢先天性卵泡不足、遗传因素、免疫因素、酶缺乏以及环境因素等。临床表现为月经后期、月经量少、闭经、不孕及围绝经期综合征等。本院赵瑞华主任医师擅长治疗子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、月经失调等疾病。笔者有幸跟师学习，随诊于侧，受益匪浅，现将老师治疗卵巢早衰验案如下。典型病例案例1：患者，37岁，20XX年12月8日初诊。主诉：月经后期，量少2年。现病史：20XX年初，患者人流术后于某医院行上环术，术后月经量多（7片/d），7d/14d，少量血块，无痛经。20XX年初，因月经量多行取环术后，月经量少（2片/d），月经后错，3d/35～42d，少量血块，色黯，无痛经。曾口服中药汤剂及成药（少腹逐瘀胶囊、逍遥颗粒等）治疗1年余，周期较前正常，经量仍未增多。末次月经20XX年10月17日，3d净，色褐，量少（1片/d），少量血块，无痛经，无腰酸及经前乳胀，但经前心烦，纳少，食欲不振，心烦易急，眠少易醒，醒难再入寐，口干欲饮，大便日一行、偏稀（近期服汤药），体瘦，舌黯红，苔薄白，脉沉细。婚育史：已婚，G3P1（人流1次，药流1次，剖腹产1次），工具避孕。追诉：其母和姐40岁绝经。查女性激素6项：雌二醇（E2）118pg/mL，卵泡生成素（FSH）44.4mIU/mL，孕酮（P）0.4ng/mL，黄体生成素（LH）32.34mIU/mL，催乳素（PRL）15.99ng/mL，睾酮（T）0.58ng/mL。B超示：子宫前位，大小4.1cm×4.6cm×3.5cm，内膜厚0.3cm，肌层回声平均，双附件（-）。西医诊疗：卵巢早衰。中医诊疗：月经后期，辨证为气阴两虚。治以健脾益肾、养阴柔肝。处方：太子参30g，山药30g，女贞子20g，墨旱莲10g，北沙参20g，百合10g，石斛15g，合欢皮10g，橘叶10g，制香附15g，炒薏苡仁25g，远志5g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草10g。7剂，每天1剂，水煎服。20XX年12月15日二诊：12月13日月经来潮，现未净，色褐，量少（1片护垫/d），无血块及痛经，无腰酸及经前乳胀，但仍经前心烦，纳少，睡眠转为正常，口干欲饮消失，大便每天1次、质偏软，舌尖红，苔薄白，脉沉细。上方加金银花10g、桑叶10g，继服14剂。20XX年12月29日三诊：本次月经血量增多（4～5片/d）、少量血块、4d净，伴小腹不适，腰酸，仍纳少，晨起恶心，无呕吐，口干欲饮，大便每1次、质可，失眠，舌黯红，苔薄白，脉沉细。改方：党参30g，茯苓15g，麸炒白术15g，炙甘草10g，焦三仙30g，北沙参20g，百合10g，女贞子20g，墨旱莲15g，麸炒薏苡仁15g，枸杞子20g，菟丝子20g。继服剂。20XX年1月17日四诊：1月14日月经来潮，现经将净，量8片/d、有血块，腰背酸痛，无经前乳胀，纳食和睡眠均可，无显然口干，稍疲备，心烦，大便每天2～3次、质稀、不可形（服汤药时便次增多，便质偏稀），舌黯红，苔薄白，脉沉细。上方改麸炒白术25g、茯苓20g、麸炒薏苡仁30g，继服14剂。20XX年1月26日五诊：无显然不适，舌黯红、边有瘀点，苔薄白，脉沉细。20XX年1月18日（月经第5日）本院查女性激素6项示：E276pg/mL，FSH7.9mIU/mL；P0.2ng/mL，LH2.54mIU/mL，PRL14.82ng/mL，T0.6ng/mL。上方加益母草15g、泽兰10g、月季花10g，继服14剂后患者临床症状消失，女性激素6项指标正常。案例2：患者，37岁，20XX年4月12日初诊。月经后期3年，闭经半年。现病史：患者近3年代经4～5d/3～4月，量中、有血块、色黯，未治疗。患者20XX年代11日8日于某医院查女性激素：E263.3pg/mL，FSH63.3IU/L，T0.92nmol/L。诊疗为卵巢早衰。末次月经20XX年10月20日。现小腹胀满，带下量中，食凉后腹泻，烘热汗出，大便正常，舌黯、体胖，苔薄白，脉弦滑。婚育史：G3P1，行2次人流术。西医诊疗：卵巢早衰。中医诊疗：月经后期，辨证为肝郁、脾肾亏虚。治以疏肝健脾益肾，佐以活血。处方：柴胡10g，茯苓15g，麸炒白术15g，制香附15g，干姜10g，北沙参20g，百合10g，益母草15g，泽兰10g，女贞子20g，墨旱莲15g，菟丝子30g，猪苓15g，甘草10g，合欢皮10g，浮小麦30g。每天1剂，水煎服。20XX年4月19日二诊：服上药7剂后无不适，自觉小腹胀满减少，4月18日月经来潮，量可（2片/d），色淡质稀、有血块，小腹酸胀，无腰酸，伴经前乳房胀痛，口干口黏，喜饮温水，头昏蒙，全身乏力，纳食和睡眠均可，小便正常，大便每天1次、质可，舌黯红，苔薄白，脉弦滑。上方减北沙参、百合，加冬瓜皮30g、荷叶10g、月季花10g，继服7剂。20XX年4月28日三诊：本次月经5d净，量可（2片/d），色淡质稀、有血块，无痛经，小腹酸胀，伴冷感，无腰酸，伴经前乳胀。近1年指甲变形，现口干喜饮，纳食和睡眠均可，大便每天1次、不可形，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。以初诊方减干姜，加月季花10g，继服21剂。20XX年5月19日四诊：末次月经为5月9-14日，量可（2片/d），有少量血块，无痛经，无小腹胀，无冷感，经前乳胀减。现乳房仍坠胀（有乳腺增患病史），晨起鼻流清涕，口干减少，纳食和睡眠均可，大便每天1次、不可形（较前减少），舌略黯，苔薄白，脉弦滑。以三诊方加葛根10g、续断30g、枸杞子g，改麸炒白术25g，去猪苓。继服14剂。

2020XX年6月21日五诊：小腹胀，大便正常，带下量少，舌黯，苔薄白，脉弦滑。上方减北沙参、百合，改女贞子

30g、墨旱莲

20g。继服

14剂。20XX

年

7月

18日六诊：末次月经为

7月

7日，3d

净，量片/d，色褐，经前乳稍胀，现两少腹稍胀，纳食和睡眠均可，大便每天

1次、质黏，舌黯红，苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡

10g，北沙参

20g，百合

10g，女贞子

30g，墨旱莲

20g，菟丝子30g，枸杞子20g，葛根10g，茯苓15g，麸炒白术15g，益母草15g，泽兰10g。继服14剂后患者临床症状消失，月经稍有延迟，基本可按月而至。议论卵巢早衰可表现月经失调、不孕，严重者出现潮热、汗出等围绝经期症状，可伴有雌激素水平下降引发的脂代谢紊乱、骨质疏松等，严重影响患者的生活质量。当前，西医治疗多采用激素替代疗法，该法能迅速、显然缓解临床症状，但对疾病的远期疗效不佳，且有增加子宫内膜癌、乳腺癌的发病风险。中医古籍无“卵巢早衰”的病名，根据其临床特点，可按“月经后期”、“月经过少”、“经闭”等病证辨治。案例1患者，37岁，初诊表现为月经后期，量少2年。由询问病史得悉，患者妊娠3次，药流、人流各1次，剖宫产1次，上环后月经周期缩短，经量增多1年，以上因素均致使了气血损伤，致月经渐后期、量少。加之患者四处求医，过服疏肝活血之品，更耗伤气血；且其母和姐均早绝经，心中惧怕、忧虑，损害脾胃功能，致纳少、食欲不振、睡眠质量下降。《景岳全书·妇人规》云：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以浇灌一身妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，气血化源不足，致月经后期、量少。故治疗以健脾益肾为主，佐以养阴柔肝。方中太子参、茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾益气，恢复脾胃功能；二至丸、石斛、北沙参、百合滋阴血养肝肾，金水相生；佐以合欢皮、橘叶、制香附疏肝条畅气机；远志伍百合安神宁心定志。二诊时患者月经已至，但量仍少，口干欲饮消失，故守方加减用之。三诊时患者月经量增多，就诊时已处于经后期，以四君子汤加焦三仙、麸炒薏苡仁健脾益气；北沙参、百合、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子补肾养肝。四诊时患者周期已正常，且量已增多，但有腰背酸痛，便稀，故在上方基础上加重麸炒白术、茯苓及麸炒薏苡仁的量以健脾祛湿。五诊时患者临床症状消失，复查女性激素已达正常。因有家族早绝经病史，为稳固疗效，守方加益母草、泽兰、月季花以疏肝、活血调经，嘱加减服用3月。案例2患者，37岁，初诊表现为月经后期。患者妊娠3次，次人流，损害气血，而致月经后期，日久致闭经。现小腹胀满，食凉后腹泻，舌黯、体胖，脉弦滑，属肝郁脾肾亏虚，兼有血瘀之证，故治宜疏肝健脾益肾，佐以活血为法。方中柴胡、香附、合欢皮疏肝；茯苓、麸炒白术、干姜、猪苓温中健脾利湿；北沙参、百合、二至丸、菟丝子益肾养阴；浮小麦、甘草补脾和中、养心安神，解其脏躁之苦。二诊时患者月经已至，伴经前乳房胀痛，口干口黏，喜饮温水，头昏蒙，乏力，此为肝气郁滞、脾虚湿困之象，故于上方基础上去北沙参、百合之滋腻，予冬瓜皮、荷叶、月季花增强疏肝健脾利湿之功。三诊时患者月经色淡质稀、有血块，小腹酸胀，口干喜饮，舌尖红，苔薄黄，湿像已减，又增热象，故仍以初诊之方减干姜，加月季花疏肝健脾养阴。四诊时患者月经提早而至，就诊时月经刚净，故在三诊方基础上加葛根、续断、枸杞子，麸炒白术加量以健脾补肾，又患者湿象已减，故减猪苓免得过利水湿而伤阴。五诊时患者月经未至，继予上方减北沙参、百合，加重二至丸用量以滋补