中国心脏性猝死现状面面观

中国心脏性猝死现状面面观来源：中国循化杂志作者：郭继鸿心脏性猝死是指急性症状出现一小时内发生以意识丧失为特征、由心脏原因导致的自然死亡，死亡的时间与形式都在意料之外。90%的心脏性猝死因心律失常所致，其80%由快速性心律失常(室速、室颤)引起，20%由缓慢性心律失常引起。另外10%的心脏性猝死由其他原因引起，包括心脏破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。现代医学对猝死的认识相对肤浅尽管现代医学的迅速发展让人刮目相看，很多领域已出现突破性进展，但相比之下，现代医学对猝死的认识仍相对滞后、十分肤浅。最近一项猝死人群回顾性研究结果表明，仅有1/3的猝死罹难者生前被医学确定为猝死高危者，这些人生前就医时，已检出了冠心病(急性心肌梗死、不稳定性心绞痛)、严重的心律失常、心功能下降等。根据检出的心血管毋常，再结合猝死的流行病学特征，明确将患者认定为猝死高危者。还有1/3猝死患者生前也就过医，也检测出一定的异常，但这些异常对猝死的预警属于低预测性，属于非特异性标志，因而被认定为猝死的低危或中危者。另有1/3的猝死患者，生前无任何不适而从未就医，猝死是其首发临床事件。这项研究结果充分说明，当今医学对心脏性猝死的认识水平，无论理论还是实践仍十分肤浅，仍面临着挑战，即现在医学在一般人群中筛选与识别猝死高危个体的能力有限，这使心脏性猝死在世界范围内仍是一个严重的公众健康问题。目前，临床已有20多项筛选猝死高危者的检测技术与指标，但在猝死危险分层中的实际作用仍然有限，仅能筛选出部分猝死高危者。此外，引发猝死的有些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露；平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。如果这些诱因当时不出现，患者一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团。但多数心脏性猝死都与猝死黑三角有关，其由心脏基质病变、心电基质与体内内环境的不稳定性构成了心脏性猝死黑三角。这三大因素可独立引起猝死，也能相互组合，相互影响而引发猝死(图1)。在心脏基质性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的发生率将比一般人群增加5-10倍，属于猝死高危者。当患者同时兼有几种疾病，特别当伴有LVEF<40%，甚至<30%时，其猝死的几率将进一步增加。心电基质包括心室除极与复极异常，这些都是室速、室颤发生的基质。心室除极异常包括QRS波增宽、有碎裂波、心室晚电位等；而复极异常包括QTc延长、Tp-Te间期延长、T波电交替、病理性T波等。这些心电基质可发生在器质性心脏病患者，也可能发生在遗传性心电疾病者。猝死的内环境因素不仅常见，而且多变易变，并有隐袭性。猝死发生时，其既能充当病因，又能充当诱因，令人防不胜防。内环境的不稳定，主要指自主神经的不稳定，多为交感神经的过度兴奋，迷走神经功能的低下，而电解质紊乱最多见的是低钾血症。对于心脏性猝死，低钾血症的作用不能低估。在心脏性猝死、经复苏成功的生还者中，约50%的人存在低钾。低钾能引起多种心电异常：包括细胞膜电位极化不全、负值变小，Ikr通道的电流减弱，抑制钠钾交换，激活钠钙交换引起钙超载、迟后除极等。目前尚不知，这些反复发生低钾血症者，是获得性低钾血症，还是本身就存在钾代谢异常，而发生了低钾猝死综合征。总之，认识猝死，征服猝死是现代医学面对的一个长期而巨大的挑战。中国心脏性猝死现状十分严峻当今，心脏性猝死的发生率常难以精确统计，因精确的发生率只能经设计严密的前瞻性、流行病学的研究中获得。而目前多数家心脏性猝死的总人数与发生率均属回顾性分析与估计的结果。美国心脏性猝死的计算与估计则依据回顾性死亡证明的分析和急诊抢救数据库的二项研究中获得。其每年心脏性猝死的总人数约30万。35岁以上的人群中，心脏性猝死的年发生率为0.19%-2%，欧洲的发生率与美国相似。中国心脏性猝死的流行病学资料尚少，以猝死为研究内容的项目远远不够。经现有的少量资料分析后可知，中国心脏性猝死的现状相当严峻。我国年猝死总人数居世界之首我国一项国家十五攻关研究的结果表明，我国心脏性猝死的年发生率为41.84/10万，发生率约为一般人群的0.04%，这一发生率低于欧美国家，但以中国13亿庞大人口进一步推算时，我国心脏性猝死的每年总人数为54.4万人，位居全球各国之首。美国每年猝死总人数30万人，即每分钟将有1人发生心脏性猝死，而中国猝死总人数是美国的2倍，这意味着我国每分钟将有2人发生心脏性猝死。资料还提示：随着我国人口的进一步老龄化，随着冠心病发病率的增加，随着慢性心血管病发病人数的递增，中国心脏性猝死的总人数还将进一步增高。男性猝死明显高于女性各国资料表明，心脏性猝死的发生率大体随冠心痛的患病率而变化，而女性绝经前受到雌激素的保护而不易患冠心病，故在青年与中年人群中，男性心脏性猝死的发生危险是女性的4"7倍，雌激素有生理性预防猝死的保护作用。我国的流行病学资料显示，男性心脏性猝死的年发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万，男性高出3倍，与国外资料相近。绝经后女性冠脉事件的危险性增加，心脏性猝死的危险也随之增加，逐渐与男性持平。猝死伴发的心血管病我国心脏性猝死的病因及伴发的心血管病的相关研究较少，几项小样本猝死病人尸检的资料表明，我国心脏性猝死的病因依次为冠心病(45%-50%)、心肌病(扩张型或肥厚型心肌病，20%)、风湿性心脏病(15%)、高血压心脏病(10%)等。而小儿猝死的主要病因依次为结构性心脏病、原发性心电疾病(如LQTS综合征)、获得·l"k心脏病、心脏震荡、继发性肺动脉高压、先心病术后等。猝死伴发的心律失常各种心血管病或原发性心电疾病导致心脏性猝死的过程中，最后通道几乎都经致命性心律失常而引发猝死，这使猝死发生时多伴快速性(80%)或缓慢性(20%).心律失常。国内相关资料表明，心脏性猝死伴发的心律失常为：快速性室性心律失常(81.2%)，包括心室颤动(53.1%)，室性心动过速(28.1%)，以及缓慢性心律失常(18.8%)，包括窦性停博(15.6%)和高度房室阻滞(3.1%)。猝死伴发心律失常的总体情况与国外十分相似。干预流行病学的警示干预流行病学是流行病学研究领域的新分支，是指在有效干预的前提下，通过流行病学了解干预的有效性，干预在不同人群的不同结果，干预效果的动态变化等。经心脏性猝死干预流行病学的回顾与评价，.可以总体评估我国干预性防治的实际情况，通过比较发现差距。找到不足。猝死的干预策略，一是强调预防，尤其针对猝死高危人群的预防，二是及早救治，时间就是生命。既往资料表明，心脏性猝死有效防治的各种措施中，最有效的措施包括埋藏式心脏自动除颤器(ICD)、公众体外自动除颤器(AED)、β受体阻滞荆以及猝死现场及时的心肺复苏等四大项。以下分析我国猝死防治中该四大环节的真实情况。猝死高危者的埋藏式心脏自动除颤器治疗根据现代医学对猝死的认识，可将防治人群分为猝死的高、中、低危三个亚组。对于猝死高危者，需用ICD预防心脏性猝死，其疗效肯定，证据充分。猝死高危患者包括猝死生还者，这些患者已发生过心脏性猝死，因及时抢救而幸免罹难，其一年内再发猝死高达47%，ICD常用于这组人群猝死的二级预防。资料表明，ICD治疗可降低33%的患者猝死。因此，已有充分令人信服的证据表明，ICD能降低高危者的死亡率。另一部分的猝死高危患者是指患有严重心血管疾病者，其猝死发生的几率比普通人群高出5-10倍，ICD对这组人可行猝死的一级预防。资料表明，ICD在一级预防中能使患者猝死的危险性降低28%。与其他治疗方法相比，心脏性猝死的相对风险降低67%。因此，ICD在猝死的一级与二级预防中都有肯定价值。中国的ICD应用情况不尽人意，美国每年猝死30万人，其ICD的年植入量高达20万台，我国心脏性猝死总人数为55万人.，但每年新植入的ICD仅1000台，是美国植入量的1/400，ICD的应用远未到位。公众体外自动除颤器心脏性猝死仅少数发生在医院内，而80%发生在家中或公众场所。针对猝死发生的这一特征，公众体外自动除颤技术应运而生（AED）。这一技术在西方国家也曾走过不少弯路，最初认为电除颤是一个专业性强，技术含量高的治疗措施，只有医务人员才能使用AED。但现代AED应用过程已高度自动化，使用方法日趋简单，完全能经未受过或仅受过有限培训的非医务人员正确使用。目前，多数西方国家已在公众集聚的场所装备了相当数量的AED，不少城市的AED与消火栓一样密布与普及。此外，很多国家每年都有社会公众的AED培训。过去美国院外猝死救治成功率仅为50%，而当今在充分装备了AED、并有一定普及与培训的美国大城市，院外猝死救治成功率已高达50%-70%。中国应用AED防治猝死的工作远不尽人意，2008年奥运会期间，在参赛国强烈要求下，中国体育的比赛、训练场地、重要的公众场所也装备了一定数量的AED。近5年来，仅美国ZOU一家公司就在中国销售了2500台AED，其他公司也有一定量的销售。保守估计，中国现已装备了约4000台AED。但调查结果表明，AED在中国的实际使用次数仍为零次，这不仅造成了上亿元资金的浪费，也使很多猝死者得不到应有的救治。以北京机场为例，北京国际机场每年都有10人以上的猝死，而机场已装备的百台以上的AED丝毫无用武之地。中国AED零应用的主要原因：①AED理念落后了20年，仍规定AED须由医务人员使用；②中国现有的法律、法规不保护使用AED救治猝死者的行为；③平素对AED无宣传、无科普教育、民众对之根本不了解。猝死有效的药物防治ICD主要适用于猝死高危者，而人数更庞大的猝死中、低危患者的一级预防主要依靠药物与生活方式的干预。药物治疗不仅能减少和终止室速与室颤的发作，还能对引发室速与室颤的各种心血管病进行上游治疗。①β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能有效降低心脏性猝死的药物，其降低猝死的幅度为40%-65%，主要经有效阻断周围交感神经的活性及中枢性抗心律失常作用而防治猝死。此外，其还能减少缺血事件，减少心肌梗死发生率，同时又是心衰治疗的基础用药，这使β受体阻滞剂既能降低总死亡率，还能显著降低心脏性猝死，其适用于有器质性心脏病患者的猝死防治，还适用于所有的遗传性、原发性心电疾病者。中国各种心血管病患者服用β受体阻滞剂的比例正在逐年上升，但服用的剂量偏低，不少未能达到治疗的靶目标。而将β受体阻滞剂用于中、低危猝死患者的防治方面，对其必要性，服药的剂量，治疗的靶目标仍强调与重视不够。②胺碘酮：多项随机、双盲，设有对照组的循证医学已证实，胺碘酮能减少室性心动过速、心室颤动的发生，也能显著降低心脏性猝死。③心脏性猝死的上游治疗：业已证实，不少心血管病的治疗药物有间接降低心脏性猝死的作用，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂、他汀类药物等。长期服用这些药物后，能有效预防心脏性猝死的发生。国内应用这些药物治疗各种心血管病的情况并不逊色，但单独作为心脏性猝死的预防性治疗尚存在主动性应用不够。猝死现场的心肺复苏院外发生的心脏性猝死，过去救治成功率很低，美国仅方蹴，欧洲为5%，不发达国家院外救治成功率<3%。近年来该情况已有改善，这与公众场所AED的大量装备与应用有关，与心肺复苏新流程的推广有关，也与更加普及的公众复苏教育有关。最新的心肺复苏流程更加强调救治开始的黄金时间：即指4min内开始初级复苏。资料表明，从猝死发生到首次电击时间<4min时，患者生存率可高达60%-75%。而间隔时间较长才得到有效治疗者（电除颤及有效心肺复苏），救治的成功率仅为15%，除颤治疗因故延迟实施时，及时、规范和有效的心肺复苏，胸外按压更为至关重要，这能部分缓解患者在室颤持续时心输出量为零的情况，使有效救治时间拉长。心肺复苏技术在国际早已标准化，并被广泛普及。不少国家的初级心肺复苏的普及率已占全国人口的10%以上，这种普及与培训可使猝死现场的第一目击者及