儿科学教学课件：新生儿及新生儿疾病

1新生儿及新生儿疾病

2新生儿病学总论新生儿呼吸窘迫综合征缺血缺氧性脑病新生儿黄疸3新生儿病学总论定义分类新生儿及未成熟儿特点4A.定义新生儿期：脐带结扎－生后28天围产期I:妊娠28周－生后7天围产期II： 妊娠20周－生后28天围产期III： 妊娠28周－生后28天围产期IV: 妊娠22周－生后7天5B.分类1.胎龄（GA）早产儿Preterm:<37weeks足月儿Fullterm:37--42-weeks过期产儿Postterm:>=42weeks(postmaturity)678910B.分类2.出生体重(BW)正常出生体重儿NBW:2500--4000g低出生体重儿LBW:<2500g(VLBW:<1500g,ELBW:<1000g)巨大儿GiantInfant:>4000g(macrosomia)111213B.分类3.胎龄和出生体重关系适于胎龄儿AGA:10th--90th百分位数小于胎龄儿SGA:<10th百分位数大于胎龄儿LGA:>90th百分位数

14termpretermposttermSGA

AGALGALGAGiantInfantNBWNBWLBWLBWVLBWELBW15B.分类4.日龄早期新生儿:生后第1周晚期新生儿:第2周–

第4周末16B.分类5.高危新生儿(highriskinfant)母亲有严重疾病异常分娩史出生时异常17C.正常足月儿和早产儿的特点正常足月儿：

胎龄：37-42周体重：2500-4000g

无畸形或疾病18C.正常足月儿和早产儿的特点外观特点

19

早产儿足月儿皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头头更大，占全身的1/3头大，占全身的1/4头发细而乱，如绒线头分条清楚耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺乳腺无结节或结节<4mm结节>4mm，平均7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂指（趾）甲未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底皮肤20红润，皮下脂肪丰富，毳毛少绛红，水肿，发亮，毳毛多耳壳21耳软骨发育好，耳舟成形、直挺耳软骨发育不良，耳舟不清乳腺22乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺无结节或结节＜4mm外生殖器（男）23睾丸已降，阴囊多皱摺睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（女）24大阴唇遮盖小阴唇大阴唇不能遮盖小阴唇跖纹25跖纹遍及整个足底跖纹少26C.正常足月儿和早产儿的特点呼吸系统：足月儿呼吸频率40次／分左右。早产儿呼吸暂停（apnea）呼吸窘迫综合征（RDS）支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia）27呼吸暂停：

新生儿呼吸停止＞20秒，伴心率＜100次/分及发绀。28支气管肺发育不良：由于长时间机械通气、吸入高浓度氧或感染等因素所致生后28天或纠正胎龄（胎龄+日龄）36周时仍需吸氧并伴胸片异常病理变化:肺泡发育障碍和肺间质纤维化29C.正常足月儿和早产儿的特点循环系统出生后血液循环动力学改变足月儿：心率90-160bpm，血压70/50mmHg持续胎儿循环(PPHN)30持续胎儿循环：

严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力上升，当压力等于或大于体循环时，卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环。31C.正常足月儿和早产儿的特点消化系统溢乳胎粪黄疸坏死性小肠结肠炎32C.正常足月儿和早产儿的特点泌尿系统稀释功能与成人类似，浓缩功能差早产儿晚期代谢性酸中毒33C.正常足月儿和早产儿的特点血液系统

足月新生儿出生时平均血红蛋白值为170g／L（140-200g/L），白细胞15-20×109，分类以中性粒细胞为主34C.正常足月儿和早产儿的特点神经系统脊髓相对长各种生理反射：觅食反射，吸吮反射，握持反射，拥抱反射病理征阳性早产儿生理反射不完全3536吸吮反射拥抱反射觅食反射握持反射37C.正常足月儿和早产儿的特点体温体温调节功能不完善中性温度38中性温度：

是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度。39C.正常足月儿和早产儿的特点能量及体液代谢总热量：100-120kcal/kg液体需要量：与日龄有关

电解质：10天内不补钾生理性体重下降40生理性体重下降

生后由于体内水分丢失较多、进入量少、胎脂脱落、胎粪排除等使体重下降，约1周末降至最低点（小于出生体重的10%，早产儿为15%-20%），10天左右恢复到出生体重。41C.正常足月儿和早产儿的特点免疫系统42C.正常足月儿和早产儿的特点特殊生理状态生理性黄疸马牙，新生儿牙乳腺肿大，假月经新生儿红斑，新生儿粟粒疹434445C.正常足月儿和早产儿的特点新生儿早产儿用药特点肝肾功能不全，易发生毒副反应46新生儿呼吸窘迫综合征

respiratorydistresssyndrome,RDS

(肺透明膜病)

(hyalinemembranedisease,HMD)

47一．概述RDS，系指出生后不久（6小时内）出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性凹陷和呼吸衰竭等一系列症状，(呼吸窘迫)，病理上以肺泡壁及细支气管壁上附有嗜伊红透明膜为特征，X线胸片表现为两肺野透亮度降低，均匀网状颗粒阴影和支气管充气征。48二．病因及发病机制肺泡表面活性物质（PS）不足早产其他：肺供血减少；内分泌激素影响二．病因及发病机制4950二．病因及发病机制早产儿胸廓软弱，顺应性过强，吸气时胸廓塌陷，不能产生足够的负压使肺泡扩张，加剧肺泡萎陷。5152535455三、临床表现早产儿，或有围产期窒息史/母亲糖尿病史。6小时内出现，进行性加重，24-48小时达高峰呼吸窘迫：气促，鼻扇，发绀，呼气呻吟和吸气三凹，胸廓塌陷，二肺呼吸音减弱，可闻及细湿罗音PDA开放56四、辅助检查胃液振荡（泡沫）试验阴性L/S<1.5，>2提示肺成熟动脉血气分析示：PaO2↓，PaCO2↑，酸中毒，常伴有电解质紊乱。ｘ线胸片可见①毛玻璃样改变，②支气管充气征，③白肺心脏彩超，确认PPHN或PDA57RDS（1级）1、肺内可见广泛细颗粒影，以两下肺明显。2、肺体积缩小。58RDS（2级）1、肺野内均匀分布网点影，2、肺野透亮度明显下降，3、出现支气管充气征，4、心脏及膈面清晰。59RDS（3级）1、肺内颗粒影增大，境界模糊，2、肺野透亮度明显下降，3、支气管充气影4、心脏及膈面模糊6061RDS（4级）1、肺野一片增白，呈现“白肺”，2、心脏及膈面边缘难辨，3、支气管充气影消失。6263五、鉴别诊断（新生儿呼吸障碍）湿肺吸入性肺炎（MAS）GBS感染先天性膈疝6465六、治疗主要手段：机械通气和应用PS66六、治疗监护及支持疗法温度、气道、基础热卡、纠正酸中毒和电解质紊乱，必要时可采取胃肠道外全营养。监测生命体征。67呼吸治疗、纠正低氧血症早期或轻症可采用鼻塞或气管内插管CPAP供氧，维持压力在4～6cmH2O，以防止肺泡萎陷，增加换气，改善氧合。68呼吸治疗、纠正低氧血症采用机械通气。一般采用间歇正压通气＋呼气末正压(IPPV+PEEP)。69机械通气指证：①当FiO2=0.6,PaO2<50mmHg，②PaCO2>60-70mmHg伴PH<7.25③严重的呼吸暂停70机械通气初始参数：吸入氧浓度21～100％，根据需要调节通气频率25～30次/分吸气峰压20～25cmH2O呼气末正压5～6cmH2O吸气时间0.3～0.4秒71机械通气并发症：肺气漏，支气管肺发育不良，早产儿视网膜病，呼吸机相关性肺炎72表面活性物质治疗一般为每次100mg/kg。平均需2～3次，一般不超过4次。每次用药间隔一般为6～12小时。用药注意事项保证气管内插管位置正确，插管顶端应位于气管中段；用药前应将气道内分泌物吸引干净；用药时正确转动体位，并掌握好间隔时间；用药后1～6小时内原则上不作气管内吸引，以防药液被吸出；用药后密切监测血气，及时调整机械通气参数。73其他治疗抗生素（GBS或院内感染）治疗PDA（消炎痛药物关闭）首剂0.2mg/kg,然后0.1mg/kg,q12h,共3次

74七.预防加强孕期保健，避免早产、防治糖尿病提高产科技术，减少窒息皮质激素(GA<34Wks)PS预防性应用(GA<30-32wk)75休息一下76新生儿缺氧缺血性脑病hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE77概述发病机制临床表现诊断处理78概述HIE是指围产期各种因素引起胎儿或新生儿窒息所导致的脑缺氧缺血性损害，临床上出现一系列脑病表现。缺氧缺血性脑损害绝大多数发生在宫内或产时，少数可发生在出生后，多见于严重窒息的足月儿。是儿童致残的常见原因。

79发病机制1.脑血流改变2.脑血管自主调节功能障碍3.脑组织代谢改变脑血流改变80大脑大动脉分布818283

选择易损性(selectivevulnerability）脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性脑血管自主调节功能障碍8485脑组织代谢改变

86病理改变脑水肿凋亡和坏死选择性神经元死亡出血脑实质、蛛网膜下腔、IVH白质软化（脑室周围）87444188444289257390444791临床表现有明确、严重的围产期窒息史中枢神经系统症状意识障碍肌张力改变原始反射异常惊厥重症病例可出现脑干、丘脑功能障碍 92HIE临床分度分度轻度中度重度意识肌张力原始反射拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼吸暂停瞳孔改变EEG病程及预后过度兴奋正常稍活跃正常无无无正常症状在3天内逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱减弱常有无或轻无或缩小低电压，痫样放电症状在14天内消失，可能有后遗症昏迷松软或间歇性肌张力增加消失消失多见、频繁发作常有不等大，对光反射迟钝爆发抑制，等电位数天至数周死亡，症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症93其他器官和系统表现心肌损害可致心力衰竭胎粪吸入，出现呼吸功能衰竭，PPHN急性肾小管坏死应激性胃溃疡、坏死性小肠结肠炎，肝功能损害，DIC94实验室和辅助检查1.动脉血气分析血生化检查血清磷酸肌酸激酶同工酶(CK-BB)升高(>10U/L)神经元特异性烯醇化酶(NSE)升高(>6ug/L)95实验室和辅助检查3. 影象学检查头颅B超头颅CT磁共振成像4. 电生理检查脑电图脑干听觉诱发电位96早期97恢复期（神经元坏死）7~10天以后98后遗病变期：3～4周后，囊腔性改变：多灶囊性变、区域性液化、广泛液化（水脑）、早产儿脑室旁白质软化99全脑性萎缩：脑容积小、脑裂宽、脑沟回深而密集100诊断足月儿HIE诊断标准：胎儿严重宫内窘迫或明显分娩窒息史出生时重度窒息出生后不久出现神经系统症状，持续24小时以上排除其他疾病引起的惊厥和脑损伤101处理（一）心肺复苏

A.保持气道（Airway）通畅；B.恢复呼吸（Breath）;C.建立循环（Circulation）;D.必要时使用药物（Drug）;E.随时进行评价（Evaluation）。

102（二）脑复苏保持呼吸道通畅、纠正低氧及高碳酸血症维持PaO27.98～10.64kPa(60～80mmHg)保持正常血压，以维持适当的脑灌注压足月儿 45～50mmHg(MAP)早产儿(BW1000～2000g) 35～40mmHg(MAP)早产儿(BW<1000g) 30～35mmHg(MAP)维持血糖稳定（速度6-8mg/kg.min）血糖水平4.16～5.55mmol/L(75～100mg/dl)

103（二）脑复苏控止惊厥苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg，维持量3～5mg/kg.d，另可选用地西泮或苯妥英钠控制脑水肿控制液量 <60～80ml/kg.d利尿 呋塞米1mg/kg.次脱水 20％甘露醇0.25～0.5g/kg,q4～6h维持电解质平衡；104神经元挽救和保护(防止继发性损伤)亚低温神经营养因子自由剂合成抑制剂、细胞膜稳定剂MgSO4其他：FDA,纳洛酮,环氧化酶抑制剂,钙通道阻滞剂,血管扩张剂?105新生儿黄疸106一、概述定义胆红素代谢异常血胆红素异常升高皮肤、粘膜黄染特殊性普遍现象原因复杂中枢毒性107108二、胆红素正常代谢途径

生成

血浆白蛋白联结

肝脏Y、Z蛋白摄取

UDPGT

结合

肠肝循环β-GD

排泄10975~80%20~25%

1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群RBC多胎粪100mg110三、新生儿胆红素代谢特点产生过多联结不足摄取低下结合受限排泄缺陷重吸收过多111四、新生儿黄疸的分类

生理性黄疸病理性黄疸

高间接胆红素血症高直接胆红素血症

112生理性黄疸一般情况良好足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）或每小时＜0.85μmol/L（0.5mg/dl）113病理性黄疸出现早（出生24小时内）进展快，日增长＞85.5μmol/L（5mg/dl）或每小时＞0.85μmol/L（0.5mg/dl）；程度重，超过相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准持续长，足月儿超过2周，早产儿超过4周；结合胆红素升高，超过34μmol/L（2mg/d1）黄疸退而复现或进行性加重。

114

五、新生儿黄疸的常见病因胆红素来源过多胆红素结合障碍胆红素排泄障碍混合性115胆红素生成过多溶血新生儿溶血病：ABO,Rh红细胞酶异常:G-6-P-D红细胞膜异常:球型、椭圆型红细胞增多症血红蛋白病感染体内出血：头颅血肿、颅内出血重吸收增多：喂养延迟、母乳性黄疸、消化道畸形红细胞增多症：胎胎输血、扎脐延迟、SGA116新生儿Rh溶血症：一般发生于第二胎常发生于母亲Rh阳性，子Rh阴性者临床表现为黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大黄疸、贫血出现早，临床症状相对重117新生儿ABO溶血症：第一胎即可发生常发生于母亲O型血，子A或B型血临床表现为黄疸、贫血、肝脾肿大黄疸出现早，临床症状相对较轻118肝脏胆红素代谢障碍葡萄糖醛酸转移酶受抑制感染或缺氧、Lucey-DriscollSyndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏Crigler-najiarSyndrome、GilbertSyndrome其他药物（竞争胆红素结合位点）、甲低、垂体功能低下、21-三体119胆红素排泄障碍肝炎TORCH代谢缺陷半乳糖血症、酪氨酸血症、高