未破裂颅内动脉瘤的诊治

未破裂颅内动脉瘤的诊治第1页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA推荐BedersonJB,etal.Circulation,2000,102(18):2300-2308.第2页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA指南KomotarRJ,etal.Neurosurgery,2008,62(1):183-193;discussion193-184.第3页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南自然史诊断外科治疗结论第4页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南自然史诊断外科治疗结论第5页，共65页，2023年，2月20日，星期五自然史发病率：人群估计发病率为1~6%。研究者方法病例数目/例发病率/%Stehbens,1963尸检1,3645.6McCormick&Nofzinger,1965尸检7,6502.0Stehbens,1972文献综述--2.4Romy,1973尸检11,6961.2Fox,1983尸检160,0000.8Rosenorn,1988尸检、造影--0.6Ujiie,1993文献综述--2.5Yoshimoto,1997文献综述--3.0Rinkel,1998尸检/回顾性分析43,0000.4尸检/回顾性分析5,5003.6血管造影/回顾性分析2,9343.7血管造影/回顾性分析2256.0第6页，共65页，2023年，2月20日，星期五自然史国际未破裂动脉瘤研究(InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms,ISUIA)ISUIA的结果发现过去有aSAH的UIA和过去无aSAH的UIA自然病史是不同的。两部分NewEnglandJournalofMedicine,1998,339(24):1725-1733.TheLancet,2003,362(9378):103-110.第7页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmsInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysms--riskofruptureandrisksofsurgicalintervention[J].NEnglJMed,1998,339(24):1725-1733.第8页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1回顾性研究纳入727名患者平均随访7.5年研究结果发表于NewEnglandJournalofMedicine第9页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1ISUIA-1结果：动脉瘤破裂的重要预测因素动脉瘤大小无aSAH史，大小对破裂预测有意义有aSAH史，大小对破裂预测无意义部位后交通动脉动脉瘤（RR=8.0,P=0.004）基底动脉尖动脉瘤（RR=13.8,P=0.001）椎-基底动脉动脉瘤（RR=13.6,P=0.007）年龄有aSAH史，年龄越高UIA越易破裂（RR=1.31,P=0.04）第10页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1第11页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-1存在问题：选择偏倚纳入的患者事先由参与临床试验的神经外科医生进行过手术评估。部分患者因合并其他疾病死亡，统计死亡率时这部分患者未计入。最初选择保守治疗的部分患者可能因病情变化（症状/体征加重、动脉瘤体积增大）而转为外科治疗。第12页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2WiebersDO,WhisnantJP,HustonJ,3rd,etal.Unrupturedintracranialaneurysms:naturalhistory,clinicaloutcome,andrisksofsurgicalandendovasculartreatment[J].Lancet,2003,362(9378):103-110.第13页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2前瞻性研究纳入1692名患者，2686个动脉瘤平均随访4.1年研究结果发表于TheLancet第14页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2第15页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2第16页，共65页，2023年，2月20日，星期五国际未破裂动脉瘤研究ISUIA-2存在问题：选择偏倚（同ISUIA-1）最初选择保守治疗的部分患者可能因病情变化（症状/体征加重、动脉瘤体积增大）而转为外科治疗。难以确定SAH是否是UIA破裂引起的。第17页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南自然史诊断外科治疗结论第18页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂动脉瘤诊断CTCTAMRI/MRADSA第19页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂动脉瘤诊断CT常规CT平扫对UIA诊断意义不大第20页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂动脉瘤诊断CTA分辨力：UIA直径2-3mm敏感度：77%-97%特异度：87%-100%用途：保守治疗和外科/血管内治疗术后随访第21页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂动脉瘤诊断MRI/MRA分辨力：UIA直径3-5mm敏感度：69%-93%外科手术动脉瘤夹需具备MR检查兼容性第22页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂动脉瘤诊断DSA分辨力：UIA直径<2mm，诊断的金标准可提供动脉瘤穿通血管信息及高分辨率的图像相关并发症：导管相关： 5%神经功能总损伤率： 1%永久神经功能缺损： 0.5%第23页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南自然史诊断外科治疗结论第24页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA的筛查DSA最有效的方法CTA相对无创，某种程度上可使用MRA无创，某种程度上可使用第25页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA的筛查某些基因疾病常染色体显性遗传多囊肾IV型Ehlers-Danlos综合征家族性颅内动脉瘤综合征（familiarintracrainalaneurysmsyndrom,FIAS）FIAS：家庭成员中有2个及以上，三级或更亲的亲属罹患影像学检查证实的颅内动脉瘤。若家庭成员中有2个及以上一级亲属发生aSAH，该UIA患者隐藏动脉瘤的出血风险为8%。第26页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA的筛查“2000推荐”意见：尚无RCT，意见为C级推荐。没有指征对一般人群的无症状颅内动脉瘤进行筛查。吸烟、酗酒有增加SAH的风险，但与增加颅内动脉瘤发病率关系不大。对于患有上述基因疾病及单个一级家庭成员aSAH的人群，筛查有效性不佳。FIAS人群筛查可增加发现颅内动脉瘤的几率。既往aSAH且接受治疗的患者应进行筛查。第27页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA的治疗显微外科手术夹闭治疗？血管内介入栓塞治疗？第28页，共65页，2023年，2月20日，星期五外科治疗指征显微外科手术夹闭UIA，具有较高的生存率及较低的神经系统并发症导致的死亡率。任何具有可用UIA解释的症状的患者，均应考虑显微外科手术夹闭治疗。外科手术实施应当越早越好。影像学检查表明UIA继续增长者，也应当考虑手术治疗。第29页，共65页，2023年，2月20日，星期五手术相关并发症研究者方法病例数目/例死亡率/%并发症率/%Wirth,1983回顾性研究107--7~8Rice,1990病例系列1790.53.6Hadeishi,1991病例系列72--25Solomen,1994病例系列2023.512Asari,1992&1993病例系列760.07.2~15.9Dickey,1994病例系列440.04.6Deruty,1996病例系列623.01.5Matsumoto,1997病例系列84--5.9~13.1Raaymakers,1998Meta分析24602.610.9Bederson,2000文献综述--0~74~15Ogilvy,2003病例系列6040.815.9Yashimoto,2003文献综述单中心研究7.8（合并死残率）多中心研究20.3（合并死残率）Moroi,2005病例系列5490.32.2第30页，共65页，2023年，2月20日，星期五ISUIA—手术并发症研究者方法病例数目/例死亡率/%并发症率/%ISUIA,1998回顾性研究1172--年龄<45岁6.545-64岁14.4>64岁32.0aSAH史有aSAH史0.9（相对年轻）无aSAH史3.1（相对年老）并发症颅神经功能缺损14脑血管缺血事件11病灶引起的占位效应6癫痫5ISUIA,2003前瞻性研究1591----随访时间30天1.812.01年2.710.1第31页，共65页，2023年，2月20日，星期五ISUIA—夹闭手术不良事件率***事后分析，无aSAH史组患者相对年老，有aSAH史组患者相对年轻。第32页，共65页，2023年，2月20日，星期五ISUIA—患者因素患者年龄越大，动脉瘤破裂的风险时间就越短，因而外科手术对于老年患者的高死亡率有重大意义。第33页，共65页，2023年，2月20日，星期五动脉瘤大小动脉瘤越小，预后越好。第34页，共65页，2023年，2月20日，星期五症状大脑半球或脑干结构的占位效应颅神经受压症状缺血/梗死症状症状性UIA较无症状性动脉瘤外科手术风险更大。第35页，共65页，2023年，2月20日，星期五术者经验手术经验与UIA并发症成反比。第36页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA治疗的医疗机构差异第37页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA治疗的医疗机构差异医院UIA手术量越大，手术风险越低。年手术量30例为UIA术后医院间死亡率及并发症发生率的转折点。同等手术量的情况下，教学医院（16.3%）UIA术后死亡率及并发症发生率明显低于非教学医院（23.1%）。在手术量较少的医院，UIA手术不良事件（包括死亡、转院至康复医院、家庭护理等）发生率较高。术者的经验和手术例数，是UIA良好手术预后的预测指标。高龄患者和大的UIA，手术后神经功能预后较差。第38页，共65页，2023年，2月20日，星期五血管内介入栓塞治疗主要材料：GDC(Guglielmidetachablecoilsystem)支架介入栓塞治疗的并发症发生率：0.9%~30.0%。介入栓塞治疗的复发率远高于手术夹闭治疗。（1.8%-53%vs.0%-0.89%）第39页，共65页，2023年，2月20日，星期五神经认知功能障碍神经认知功能障碍是一种亚临床型的诊疗过程相关的并发症。认知功能障碍的危险因素包括：年龄>65岁前交通动脉UIA半球间入路手术操作其他系统合并症第40页，共65页，2023年，2月20日，星期五神经认知功能障碍神经认知功能的评定量表：RankinScale(RS)GlasgowOutcomeScale(GOS)BarthelIndex(BI)NationalInstitutesofHealthStrokeScale(NIHSS)ShortForm-36Mini-MentalStateExamination(MMSE)评定认知功能时，上述量表应当结合使用，以提高准确度。第41页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA的复发显微外科动脉瘤夹闭术已被证实能够有效保证长期治疗效果。患有多发UIA的患者术后动脉瘤复发的风险较高。介入栓塞治疗UIA的复发率远比外科夹闭术的复发率高。尽管使用GDC栓塞治疗的患者病情改善，但较大且瘤茎较宽的动脉瘤，术后复发的几率仍较高。第42页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA复发率研究者病例数目/例随访时间/年年增大率/%年复发率/%Tsutsumi,19991158.80.100.20Tsutsumi,20011409.30.260.89Akyuz,20041663.9--0.63Boet,20058----0.00

显微外科夹闭手术研究者病例数目/例随访时间/年年复发率/%Ng,200230123.0Thorton,200214311.8-28.0Raymond,20033831.133.6Murayama,20039160.5-120.9Boet,200513--53.0血管内介入栓塞治疗第43页，共65页，2023年，2月20日，星期五未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南自然史诊断外科治疗结论第44页，共65页，2023年，2月20日，星期五2000推荐-1偶然发现的、小的ICA海绵窦段UIA，没有治疗的指征。大的、有症状的ICA海绵窦段UIA，应该考虑患者的年龄、症状的严重程度与进展，以及可选择的方法。老年患者的治疗风险较高，潜在生存时间较短，要慎重考虑后再做决定。对老年患者无症状性UIA，最好采取观察、随访的方法。第45页，共65页，2023年，2月20日，星期五2000推荐-2症状性硬脑膜内UIA不论大小，都应该进行处理。有症状的大或巨大UIA的外科手术风险较高，需要根据患者的具体情况、动脉瘤破裂风险以及外科医师、手术中心的技术水平综合考虑。第46页，共65页，2023年，2月20日，星期五2000推荐-3如果SAH后发现了同时存在的动脉瘤，或者SAH后遗留的动脉瘤，与之前没有SAH病史的大小相同的动脉瘤相比，不论动脉瘤大小，出血的风险都高，应该积极处理。位于基底动脉尖的UIA，破裂风险相对较高，在制定治疗方案时，要充分考虑患者的年龄、身体一般状态及神经功能状态，还要考虑手术的风险。如果暂不进行特殊干预、仅仅观察，可以定期进行CTA/MRA，也可DSA，要根据UIA的大小选择最佳检查方法。第47页，共65页，2023年，2月20日，星期五2000推荐-4既往无SAH病史的偶然发现的小UIA（<10mm），出血的风险较小，一般不支持进行手术治疗。然而，对于年龄较轻的患者，要特殊考虑。同样，接近10mm的小动脉瘤，如果存在子瘤或其他特殊血流动力学特征，具有阳性家族史，要特殊考虑。对于那些采取保守治疗方法的患者，要定期对其进行影像学随访。一旦出现症状，也应进行影像学检查。如果发现动脉瘤大小或外形变化，应积极进行处理。第48页，共65页，2023年，2月20日，星期五2000推荐-5对于直径≥10mm的无症状性UIA，倾向于进行处理，要结合患者年龄，一般状态及神经功能状态，以及治疗相对风险进行综合考虑。第49页，共65页，2023年，2月20日，星期五2008指南-1除了极个别的情况，所有症状性未破裂动脉瘤都应该处理。当手术风险达到25%，存在很多内科合并症、高龄和动脉瘤的解剖位置都可能是外科干预的禁忌症。第50页，共65页，2023年，2月20日，星期五2008指南-2所有偶然发现的直径<5mm的小UIA，应该保守治疗。但要将那些因为UIA而激发严重心理障碍的年轻患者排除在外。这些患者，特别是已经严重心理失常的，积极处理是正确的做法。第51页，共65页，2023年，2月20日，星期五2008指南-360岁以下的患者若UIA直径>5mm，若无明显手术禁忌，都应给予处理。前交通动脉、后交通动脉和基底动脉尖的UIA比起其他位置有更高的破裂风险。因此强烈建议处理这些部位的UIA，甚至对于健康老年人也是如此。第52页，共65页，2023年，2月20日，星期五2008指南-4对于<70岁的健康患者偶然发现的直径>10mm的UIA应该处理。年龄更大的患者不一定要处理。第53页，共65页，2023年，2月20日，星期五2008指南-5神经外科显微夹闭术，而非血管内栓塞术，应该是低风险病例（年轻患者、位于前循环的、小的UIA）的首选治疗措施。第54页，共65页，2023年，2月20日，星期五2008指南-6非常大和巨大的UIA，以及瘤茎/瘤体比较大的UIA，采用外科手术。复杂的动脉瘤，应该联合治疗：动脉搭桥技术及邻近的责任血管栓塞。当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者和解剖位置不利于手术的患者（如后循环的基底动脉尖UIA），应该进行血管内栓塞术，并可血管内支架辅助。第55页，共65页，2023年，2月20日，星期五UIA治疗一例第56页，共65页，2023年，2月20