临床神经病学课件：11-3 脑血管病的外科治疗

脑血管病的外科治疗

丘吉尔91岁，罗斯福63岁，斯大林52岁，

均死于脑卒中2006年，以色列总理沙龙反复脑出血，生命垂危2006年，前世界卫生组织总干事（世界卫生行业最高领导人）死于脑血栓，年仅６１岁2009年，著名笑星赵本山因动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血入院。

我国脑卒中现状

每年新发病例>200万每年死亡病例>150万每12秒钟有一个人发生卒中每21秒有一个人死于卒中每年用于脑血管病的直接治疗费用>100亿元每年因脑血管病的支出>200亿元CerebrovascularDiseasesIschemicCerebrovascularDiseasesHemorrhagicCerebralDiseasesIschemicCerebrovascularDiseases

脑血管狭窄：（无症状≥70%，有症状≥50%）

CEA，CAS，Bypass

新近血管闭塞：血管开通烟雾病（Moyamoyadisease）：EDAS，Bypass脑梗塞cerebralinfarct，时间窗内：动脉溶栓大面积梗塞：去骨瓣减压decompressionCASVA

stent锁骨下动脉盗血综合征（SSS）BAstent

ICA颅内段支架preoppostop6MsFollow-up

MCAstent术前术后

左侧ICA闭塞开通支架术颈内动脉内膜切除术CEA术前术后颅内外血管搭桥术

STA-MCASTA-MCAEIAB

POST-OP

Occipital-PICAbypassECA-VABypass

烟雾病（MoyamoyaDisease）烟雾病（MoyamoyaDisease）病因不明，以儿童发病多见。其病理解剖基础为大脑基底异常纤细的网状新生血管网形成。表现为双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞，以及广泛的颅内之间和颅内外之间的血管吻合为特征的脑血管病。1967年，铃木二郎提出以烟雾病命名。

外科治疗方法1）脑-颞浅动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、脑-硬脑膜动脉贴敷术（EDAS）、大网膜颅内移植术等。2）颞浅动脉与大脑中动脉吻合术。3）对于ECT检查有双额缺血的病人，可行双额钻孔，蛛网膜剥脱术。DirectBypassIndirectBypassSTA-MCABypassTemporalMuscleandDuraMater3Donor１、Artery（STA)２、Muscle（DeepTemporalArtery)３、DuraMater（MMA）患儿，男，4岁患者，男，41岁

急性脑梗死动脉内溶栓

-临床表现提示颅内动脉血栓形成-急诊CT未见明显出血或低密度灶-颈内动脉系统<6小时椎基底动脉系统<24小时无出血倾向无严重系统性疾病某些房颤造成的脑栓塞患者，男性，45岁，突发右侧肢体偏瘫伴失语4小时。超选择动脉内溶栓。患者。女性，67岁。左侧肢体偏瘫4小时。动脉溶栓后出血。HemorrhagicCerebralDiseases高血压脑出血（ICH）：清除血肿（开颅、锥颅、内镜）动脉瘤（Aneurysm）：介入栓塞，开颅夹闭动静脉畸形（AVM）：手术，介入，放射外科海绵状血管瘤（cavernousmalformation)：手术，放射外科硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：手术，介入，放射外科颈内动脉海绵窦瘘（CCF）：介入其他：毛细血管扩张症(telangiectasia)，

静脉血管畸形

venousmalformation)ICH（IntracerebralHemorrhage）

Indication：supratentorial:≧30mlinferiortentorial:≧5-10mlPutaminalSubcortical

ThalamusCerebellumICHLocationBrainstem颅内动脉瘤

IntracranialAneurysm

颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大。通常位于脑内大动脉的分叉部，即血管中血流动力学冲击最大的部位。

颅内动脉瘤——颅内“非定时炸弹”

流行病学发病率约为1-2%年破裂率约为1%，由此造成的蛛网膜下腔出血率为6-8/100，000约80%的SAH由动脉瘤破裂引起1.

囊状动脉瘤(saccularaneurysm):80％2.

梭形动脉瘤(fusiformaneurysm)3.

夹层动脉瘤(dissectinganeurysm)分类(一)根据结构形态分类:1.

小动脉瘤:<5mm2.

中动脉瘤5－15mm3.

大动脉瘤15－25mm4.

巨大动脉瘤>25mm（二）根据大小分类动脉瘤命名——根据起源部位1.

大脑前/前交通动脉:30-35％2.

颈内动脉后交通动脉起始部:30-35％3.

大脑中动脉分叉及其它部位:20-30％4.

后循环:10％,其中5％位于基底动脉顶端,5％分布于小脑上动脉、椎动脉、小脑后下动脉开口处及小脑前下动脉。5.20-30％为多发性。前交通动脉动脉瘤后交通动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤基底动脉顶端动脉瘤3-DDSACTAVRSAH的CT表现AcomA动脉瘤MCA动脉瘤ICA动脉瘤BA动脉瘤0级：未破裂动脉瘤I级:无神经系统功能障碍,仅有轻度头痛和颈抵抗II级:神经系统功能无障碍,有中重度头痛、颈抵抗、颅神经麻痹（3，6）。III级:轻度局灶症状，谵妄或淡漠。IV级:昏迷,中度至重度偏瘫。V级:重度昏迷、去脑强直状态，濒死状态。

*有严重系统性疾病或血管造影显示严重血管痉挛者，评分上升一级。HuntandHess评分标准

动脉瘤的治疗治疗目标：将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血治疗时机：早治疗，3天以内最好治疗方法观察：无症状，<5mm(非绝对）控制高血压、糖尿病、吸烟、酗酒，避免长期抗血小板和抗凝治疗手术夹闭血管内介入栓塞

手术夹闭1.适应症：几乎所有动脉瘤，除外手术相对禁忌症。2.手术时机：3天以内好。3.方式：夹闭、孤立、包裹。4.优点：费用低、疗效肯定，复发率低。5缺点：需要开颅、脑血管和脑组织受影响，高风险。6.合并症：未破裂0-5%；破裂5-10%。AcomAneurysmMCAAneurysmPosteriorCirculationAneurysmGAINTANEURYSM优点：疗效肯定，不必开颅，脑血管和脑组织影响小，微创。2.缺点：费用高，复发率高3.合并症：8%。介入治

疗

弹簧圈栓塞动脉瘤示意图2闭塞重要血管血管介入栓塞后变化

栓塞后破裂不完全栓塞栓塞物脱落

其它方法液体栓塞：ONYX胶带膜支架：Jostent密网支架:Silk

如何选择？动脉瘤情况：位置，形态，大小患者情况：Hunt-Hess分级，年龄，身体状况，经济情况医院设备，科室及手术医生的能力患者意愿IntracranialAneurysmVideoArteriovenousMalformation

TherapeuticMethodsforAVMsurgeryinterventionradiosurgerySpetzler－Martin分级AVM大小(病巢最大直径)<3cm13-6cm2>6cm3AVM部位功能区1

非功能区