慢性肾脏病研究

中文摘要研究目的：通过观察结肠透析联合中药保留灌肠对慢性肾脏疾病（CKD）2-5期患者尿毒症毒素及临床症状的改善状况，并探讨其发挥治疗作用的机制，充分发挥中医中药在慢性肾脏疾病治疗过程中的特色和优势。研究方法：本研究采用前瞻性非随机性对照研究方法，严格按照纳入、排除标准，选择在南京市中医院肾内科及南京博大肾科医院的住院脾肾气（阳）虚、湿浊型患者共61例。根据患者治疗意愿分为结肠透析联合中药灌肠组（治疗组）和中药低位灌肠组（对照组），两组患者均采用西医常规治疗，配合中医辨证口服中药。治疗2周后，观察两组治疗前后临床症状积分、尿毒症毒素水平（血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚、同型半胱氨酸）、肾小球滤过率的变化状况。采用SPSS21.0统计软件统计数据，以P＜0.01或者P＜0.05为有统计学意义。研究结果：（1）入组时两组患者在性别、年龄、原发病、尿毒症毒素水平（血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚、同型半胱氨酸）等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。（2）两组治疗前后中医临床症状积分比较：①两组患者治疗后总症状积分较同组治疗前均明显改善（P＜0.01），但治疗后两组总症状积分比较无显著性差异（P＞0.05）。②对照组患者治疗后症状均有改善（P＜0.01或P＜0.05）。③治疗组患者治疗后症状同样具有明显改善效果（P＜0.01或P＜0.05）。（3）两组治疗前后代谢毒素水平比较：①治疗前后同组比较：两组治疗后血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚、同型半胱氨酸水平均较治疗前下降，均具有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）；②治疗后组间比较：两组治疗后血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚水平比较均无显著性差异（P＞0.05）；而治疗后治疗组同型半胱氨酸水平较对照组降低，具有显著性差异（P＜0.05）。两组治疗前后肾小球滤过率比较：同组比较两组患者治疗后的eGFR水平较治疗前均有升高（P＜0.01）；治疗后两组eGFR水平组间比较无显著性差异（P＞0.05）。两组患者治疗期间无明显不良反应症状，安全指标检测无明显异常。结论：结肠透析联合中药保留灌肠治疗慢性肾脏疾病期患者，不仅可降低其中医症候积分，改善临床症状，降低尿毒症毒素，提高肾小球滤过率，保护残余肾功能，延缓慢性肾脏疾病的进展，并且具有较高的安全性，具有较大的临床推广价值。关键词：结肠透析；中药保留灌肠；慢性肾脏疾病期；尿毒症毒素前言慢性肾脏病(CKD)是各种原发性或继发性因素导致肾单位严重破坏，导致机体水、电解质及酸碱平衡发生紊乱，由此出现各种临床表现的一组综合征()。该病已经严重危害人类健康。全球范围内正以惊人的速度持续增长。1999-2004年美国健康与营养调查显示美国成人慢性肾功能不全的患病率为13.1%()，我国肾脏流行病学调查研究显示：我国成年人群中的患病率为10.8％[1]。现代医学对慢性肾脏病的治疗主要以避免加重肾脏损害的因素、积极治疗原发病、处理各种并发症等为主，终末期肾病主要依赖肾脏替代治疗（包括血液透析，腹膜透析，肾移植）。这给国家及患者家庭带来极大的经济负担，已成为整个社会亟待解决的问题。古代文献并无“慢性肾脏病”病名的记录，中医古籍中“癃闭”、“水肿”、“关格”、“肾风”、“肾劳”、“溺毒”等病名与慢性肾脏病的临床表现高度相似。笔者导师孔薇教授师从国医大师邹燕勤，学各家之长，结合其从事肾脏病多年经验，认为脾肾亏虚，湿浊内蕴为其根本病机。本病病因有外邪入侵、饮食不节、情志不调、劳逸失度及先天禀赋不足等，病位主要在脾肾，脾失运化、肾失开合、三焦气化不利，致使水道失畅，水饮内停，化而为浊，逐渐形成脾肾亏虚、湿浊内蕴的病理状态。本病的治疗当遵循《内径》“去菀陈蓙““开鬼门”“洁净府”的原则，治疗本虚的基础上着重驱邪外出，防止湿浊这一病理产物反过来加重脾肾虚损程度。在传统中药保留灌肠的基础上结合现代结肠透析机形成肠道清洗—结肠透析—中药保留灌肠这一模式，为清除慢性肾脏病患者体内毒素提供新的治疗思路。本研究拟采用前瞻性非随机对照研究法，选择合适的患者，分成治疗组（基础治疗，结肠透析联合中药保留灌肠）31例和对照组（基础治疗，中药保留灌肠）30例，疗程2周，观察两组治疗前后中医症候积分、尿毒症毒素水平及肾小球滤过率等指标的变化情况，以期本治疗方法可以达到改善患者生活质量，降低毒素水平，保护残肾功能，延缓慢性肾脏疾病的进展的目的。第一部分：理论研究传统医学对慢性肾脏病的认识1.1病名沿革慢性肾脏病起病隐匿、临床表现各异、发病机制极为复杂，传统中医古籍中未有“慢性肾脏病”病名的记载，李茵[2]通过检索古籍、查阅现代文献等资料发现“水肿”“肾风”“癃闭”“关格”“腰痛”“肾劳”“溺毒”等病名与慢性肾脏病临床症候高度吻合。水肿是慢性肾脏病最为显著的临床特点，《素问》说“肾者主水”。《素问.评热病论》“诸有水气者，微肿先见于目下也”。《灵枢。水胀》田代华,刘更生整理．黄帝内经.灵枢经【M】．北京：人民卫生出版社，2005；114．“水之起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉，时咳，阴股间寒，足胫足，腹乃大，其水乃成”。《金匮要略》张仲景．金匿要略【M】何任，何若苹整理北京：人民卫生出版社，2005：50.有五脏水的记载，肾水描述“肾水者，其腹大，脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。《丹溪心法》朱震亨．丹溪必法【M】王英等整理．北京：人民卫生出版社，2005：36．将水肿的辩证要点分为阳水和阴水。肾风首见《素问.奇病论》田代华整理．黄帝内经.素问【M】．13版北京：人民卫生出版社，2005：93．“有病厖然有有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食…病生在肾，名为肾风”。癃闭首见《素问》田代华整理．黄帝内经.素问【M】．13版北京：人民卫生出版社，2005：126．“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《张氏医通》“盖闭者，暴病，为溺点滴而出，俗名小便不通是也。。。。。癃者，久病为溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次”。慢性肾衰竭后期，出现少尿甚至无尿的状况，与癃闭的临床特点相符。《伤寒论平脉法第二》张仲景．伤寒论［Ｍ］．钱超尘，郝万山整理．北京：人民卫生出版化2005：8指出“关则小便不通，格则吐逆”。《寿世保元》“溺傁不通，非细故也，期朝不通，便令人呕，名曰关格”。肾气失司，膀胱气化不利，小便排泄不畅；浊邪内蕴，脏腑功能失调，脾失升清，胃失降浊，因而呕吐。腰痛一证，《诸病源候论.腰背病诸侯》巢元方．诸病源候论校释【M】.巧京中医学院校释．北京：人民卫生出版社，2009：112．指出“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”。指出出肾气亏虚是腰痛之本，多与慢性肾脏病后期肾虚见腰部酸痛的症状相符。肾劳最早记述于《素问.评热论》。《诸病源候论.虚劳病诸疾候》巢元方谱病源候论校释【M】．南京中医学院校释．北京：人民卫生出版社，2009：72．“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥”。慢性肾脏病病情迁延，正气日损，日久成劳。《重订广温热论》“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕.........恶心呕吐”。书中所描述的证慢性肾脏病晚期肾形脑病极为吻合。慢性肾脏病临床不同阶段有表现不尽相同，疾病初期多为周身浮肿，后期多表现为关格、癃闭、虚劳，临证应根据患者疾病的不同阶段辨病与辩证相结合。1.2病因病机在人体内水液代谢过程中，肺主通调，为水之上源，肾主水藏精，脾主运化精微、水湿。《素问》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺;通调水道，下输膀胱”。《景岳全书》曰:“凡水肿等症，乃肺脾肾脏相干之病，盖水为至阴，故其本在脾，令肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无主而妄行”。初期，肾气受损，随着病情的进展，逐渐牵连肺脾二脏，若肺、脾、肾三脏功能失调，影响水液的代谢，则可导致水湿内停，水湿日久化热形成湿热；《金匿要略》张仲景．金匿要略【M】何任，何若苹整理北京：人民卫生出版社，2005：54.中言＂血不利则为水，名曰血分。＂叶天士首创“久病入络”学说，疾病日久不愈，体内诸邪严重气血运行，气血运行不畅，逐渐形成瘀血;逐渐形成水湿、湿热、淤血等有形实邪。现代长期从事肾脏病研究的专家对于本病的病因病机提出了一些独到的见解。张琪教授[3]指出慢性肾脏病其病机特点为本虚为主、虚实夹杂；病机核心是脾肾亏虚，湿浊淤血内蕴为标；腰膝酸软、疲乏等症候为本虚的表现，腹满纳呆、食少呕恶等为标实之候。张大宁[4]教授认为本病以肾气亏虚为本，湿浊毒邪为标，为本虚标实之证，淤血则自始至终贯穿疾病的整个过程。刘宝厚[5]认为湿热贯穿于慢性肾脏病的整个过程，提出“湿热不除，蛋白难消”的观点，注重化解湿热与清热解毒。黄春林[6]认为本病为本虚标实之证，并且以本虚为主。脾肾亏虚，津液不能正常运化，湿浊内停，严重阻碍了气血的运行过程，由此导致了淤血的形成，脾肾亏虚，湿浊淤阻为慢性肾脏病的基本病机。杨洪涛[7]教授认为慢性肾脏病虽然临床表现多样，病情复杂，迁延难愈，但是脾肾两虚，湿浊毒邪内蕴，淤阻肾络当为其基本病机，故治疗当以补肾健脾为本，化湿泄浊解毒驱邪，活血化瘀贯穿始终。宋立群[8]指出本病常因久病迁延及肾、精微物质不能固摄、肾气受累，肾之阴阳气血不足是其基本病理，肾虚为本，湿浊为标，湿浊毒邪贯穿整个病程，后期变生淤毒。1.3治则治法《素问.阴阳应像大论》云“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之以内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。周学海在《读医随笔》中指出：“凡治病总宜使邪有出路。宜下出者，不泻之不得下也；宜外出者，不散之不得外也”。慢性肾脏病的病机虽复杂，总属脾肾亏虚，湿浊毒邪内蕴，因而临床常采用补益脾肾、开鬼门、洁净府、去菀陈蓙等治则治法。1.3.1健脾益肾法如前所述，慢性肾衰患者肾之气血阴阳具不足，肾阳亏虚日久不能温煦脾阳，导致脾肾两虚，故健脾益肾的治疗方法被绝大多数中医肾病临床医家所接受。钟洪等[9]认为本病治疗应当以健脾益肾为主，兼以利湿泄浊活血。肾阳为一身阳气之根本，肾中阳气恢复，得以温煦脾土，使水谷精微归于正化旺。益气健脾的基础上补肾，以后天养先天，二者之间相互资助。1.3.2开鬼门“开鬼门”主要是指运用开泄腠理之法，使体内实邪随汗而出，以达到祛邪的目的。张仲景的《金匿要略》创治了治疗风水、皮水的越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤等诸多治水方剂。1.3.3洁净府“净府”原意是指膀胱，“洁净府”最早是利小便以消水肿，经后世医家对其的灵活发展，从早期单纯的利小便逐渐发展为从前后二阴排泄浊毒、淤毒。慢性肾脏病后期，肾功能下降严重，中药往往难以达到明显的利尿作用，人体内的代谢毒物由大肠排出较前明显增加，因此中药灌肠法对于清除慢性肾脏病患者体内的毒素有积极的临床运用价值。张仲景早在《伤寒杂病论》有“蜜煎导法”及“猪胆汁导法”的记载。1.3.4去菀陈蓙慢性肾脏病患者肾脏病理常见肾小球硬化，小球内微血栓，间质纤维化，毛细血管襻狭窄、坏死等现象，可能与CKD患者血液流变学异常，微循环障碍，高凝状态相关，以上表现类似中医学的“瘀血”。《血证论》指出:“治水即以治血，治血即以治水”，《金匮要略》有言“血不利则为水”，故慢性肾脏病的治疗过程中应当在中医辨证论治的基础上有意识性地加入活血化瘀药，常用活血药有桃仁、红花，丹参、川芎，甚至可加三棱、莪术等破血之品，不能单纯利水消肿，活血化瘀法应贯彻疾病始终。现代医学对慢性肾脏病的研究现状2.1慢性肾脏病的定义及分期2002年美国肾脏基金会制定的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”及王海燕主编的《肾脏病学》（第3版）将CKD有如下定义：(1)肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)降低。肾损害包括肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：a.具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常肾脏；b.病理形态学异常；或。(2)GFR<6Oml/min·1.73m2，超过3个月，有或无肾损害表现。KDIGO组织提出的CKD临床分期标准：1期：肾小球滤过率(GFR)90～120ml/min；2期：GFR60～89ml/min；3a期：GFR45～59ml/min、3b期：GFR30～44ml/min；4期：GFR15～29ml/min；5期：GFR＜15ml/min。国内慢性肾衰诊断标准：肾功能代偿期：一般无明显临床症状；Ccr：80-50ml/min，Scr：133-177umol/L(1.5-2.0mg/dl)；大致相当CKD2期。肾功能失代偿期：临床上可出现乏力、轻度贫血、夜尿增多；Ccr：50-20ml/min，Scr：178-442umol/L(2.1-5.0mg/dl)；；大致相当CKD3期。肾功能衰竭期：又称为尿毒症早期，大多数患者出现中重度贫血、轻度酸中毒、胃肠道症状，可出现韩磷代谢紊乱，水及其它电解质紊乱尚不明显；Ccr：20-10ml/min，Scr：443-707umol/L(5.1-7.9mg/dl)；；大致相当于CKD4期。尿毒症期：临床上多出现各系统尿毒症症状，如代谢性酸中度、水电解质明显、明显贫血、严重消化道症状以及心脑血管并发症等；Ccr：＜10ml/min，Scr：＞707umol/L(8.0mg/dl)。大致相当于CKD5期。2.2临床表现随着慢性肾衰竭患者病情的的进展，全身各个系统都可受累。疾病早期，即CKD1-2期，可有血尿、蛋白尿或者影像学的改变，但临床症状可不典型，或仅有乏力、纳差、腰酸、夜尿增多等表现。当疾病进展至中期阶段时，除上述表现更加明显外，可出现代谢性酸中毒和轻度贫血等表现。慢性肾脏病晚期，肾功能严重下降，可出现严重代谢性酸中毒、高钾血症、严重的水电解质紊乱、急性心衰、重度贫血、消化道出血、神经系统障碍等严重并发症，危及生命。2.3治疗慢性肾脏病防治的总体目标是：延缓肾脏实质损害的进展，预防心血管及其他并发症的发生，提高患者的生存率与生存质量。2.3.1非透析治疗1）不同病因、不同阶段的慢性肾脏病患者均应低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食，补充必需氨基酸或者α-酮酸；2）调整生活方式：戒烟，吸烟是心血管危险因素、戒酒，控制酒精的摄入量；保持一定程度的体力活动，若BMI＞25kg/m²，应加强锻炼（30分钟/日，一周4次以上）；3）纠正可逆因素：控制感染等。2）控制血压高血压可使全身小动脉出现硬化，长期血压高于正常可使肾小动脉脏层上皮细胞发生损伤，小球毛细血管内皮细胞功能出现异常，肾小球基底膜的通透性升高。研究证明，良好的血压控制对于减轻靶器官的损害具有明显的作用，可延缓肾功能的进展[10]。慢性肾脏病血压控制目标：若24h蛋白尿＜1g，血压控制应＜130/80mmHg；24h蛋白尿＞1g，血压应保持125/75mmHg以下。常规降压药物有利尿剂、钙离子通道阻滞剂、β受体阻断剂、肾素-血管紧张素系统阻断剂。肾素-血管紧张素除能降低血压外，尚能降低肾小球内高压力、高滤过状态，减少蛋白尿；减少肾小球基底膜损害；减少转化生长因子β的生成以及减缓肾脏纤维化程度。血压控制仍不达标者可加用长效钙离子通道阻断剂、β受体阻断剂、利尿剂等。若肾功能明显下降血肌酐＞3mg/dl，或者肾小球滤过率＜30ml/min，使用肾素-血管紧张素有使血钾升高及一过性肌酐上升的风险，首选钙离子通道阻断剂。3）控制血糖高血糖导致肾脏受损主要是通过晚期糖基化产物的积聚、蛋白激酶C的激活、血管活性物质及生长因子的形成和激肽释放酶-激肽系统作用的结果。研究证实，良好的血糖控制可一定程度的减缓肾功能的进展[11]，降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平。血糖控制目标：糖化血红蛋白6.5％以下。一般来说，早中期慢性肾脏病患者，血糖轻度升高，首选口服降糖药，如格列喹酮、格列奈类，肾功能明显下降时，可直接使用胰岛素，并根据肾功能下降程度调整胰岛素的使用剂量防止低血糖的出现。4）控制血脂研究表明，血脂的良好控制可有效降低CKD患者心血管疾病的高发生率及高病死率，推荐用他汀类药物降低低密度脂蛋白水平（LDL），同时他汀类药物具有抗肾间质纤维化，减少肾小球单核／巨噬细胞浸润的作用，具有一定的肾脏保护作用；非诺贝特类药物降低甘油三脂水平。5）控制蛋白尿蛋白尿既是慢性肾脏病的病理产物，又是加重肾损害的重要因素。减少尿蛋白水平可显著改善慢性肾脏病患者预后，延缓肾功能进展。肾素-血管紧张素阻断剂可通过降低肾小球内压从而达到减少尿蛋白水平的效果。6）纠正代谢性酸中毒肾脏是重要的调节酸碱平衡的器官，代谢性酸中毒可抑制心肌收缩力，引起心律失常；出现恶心、呕吐；高钾血症；蛋白分解增加等表现。轻度酸中毒可予口服碳酸氢纳3-6g/日，酸中毒明显，如PH＜7.2，HCO3-＜15mmol/L，二氧化碳结合力＜13mmol/L时当迅速纠正酸中毒，可予静脉补碱，输液过程中当注意低钾和低钙的发生。7）纠正贫血贫血是慢性肾衰竭患者的严重并发症，贫血能导致各组织器官缺氧，能增加心脏负荷、诱发心绞痛，引起心肌变性，导致心肌收缩力下降，严重的会出现心力衰竭;而心力衰竭又会加重肾功能恶化程度，肾衰、心衰、贫血这3种病理生理状态形成恶性循环，严重影响患者的生活质量和预后［12-13］。治疗肾性贫血最适合的药物为重组人类红细胞生成素，起始剂量为10000u/周，分三次皮下注射，理想治疗目标值为110-120g/L，并且应适当补充铁剂。重组人类红细胞生成素有如下的副作用：高血压、高血钾、头痛、动静脉内瘘堵塞。8）纠正钙磷代谢紊乱随着肾功能的下降，慢性肾脏病患者越容易出现钙磷代谢紊乱。应当限制CKD患者食物中磷的摄入量，控制800-1000mg/日，同时予磷结合剂；有高钙血症选择不含钙的磷结合剂，可予碳酸司维拉姆、碳酸澜。血钙小于2.1mmol/L时,给予活性维生素D,用药过程需监测血清钙、磷、IPTH等指标的变化。9）纠正高钾血症寻找发生高钾血症的诱因，患者有无严重的创伤、感染、酸中毒、组织分解、摄入含钾的药物食物等状况。当血钾＞6.5mmol/L或者心电图出现明显的高钾图形，此时应紧急处理：1)呋塞米静脉推注利尿排钾，2）5％碳酸氢钠50-200ml，3）10％葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，4)葡萄糖水与胰岛素按照3-4:1的比例静脉点滴。以上措施仍不能使血钾降低者应紧急透析。2.3.2透析治疗我国肾脏替代治疗最主要的方式是血液透析与腹膜透析。血液透析是利用透析器内半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、扩散、超滤等作用，使血液与透析液进行交换，达到清除代谢产物、毒性物质及纠正水电解质紊乱的目的。血液透析需先建立动静脉通道，将动脉血液引入透析器，使血液净化，然后将净化的血液由静脉端回输体內。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管置入患者的腹膜腔，由于腹膜两侧存在溶质浓度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧扩散，水分则从低渗一侧向高渗一侧渗透，通过不断地更换，达到清除毒素及过多水分的目的。2.3.4慢性肾脏病的进展机制2.3.4.1健存肾单位和矫枉失衡学说：当各种原发性或继发性慢性肾脏疾病导致大量的肾单位破坏，残余的肾单位则需要增加负荷，用以补偿被毁坏的肾单位，以维持机体的正常需要，随着疾病的不断进展，“健存”的肾单位被破坏的越来越少，即使拼尽全力也无法满足最低代谢要求时，患者就会逐渐出现肾衰竭的症状。当一系列临床症状出现后，机体为了矫正这种异常，就要发动全身的机能作出相应调整(即矫枉)，但在调整过程中必然会出现“顾此失彼”，因而产生了新的失衡现象，如出现血磷升高、血钙降低，肾小球滤过率下降等，从而加重了病情，此即“矫枉失衡学说”。2.3.4.2尿毒症毒素学说慢性肾脏病的患者因代谢障碍而蓄积在机体的血液及纽织的毒素大约有200多种，大量研究证实，尿毒症毒素通过微炎症促进了动脉粥样硬化、免疫功能紊乱，尿毒症毒素同时又是CRF进展的因素。2.3.4.3肾单位高滤过和高代谢学说残余肾单位出现高灌注、高滤过状态和高毛细血管跨膜压力促进系膜细胞增殖、细胞外基质增加、系膜细胞调亡等，因而肾小球硬化的过程不断进展。肾小管上皮细胞増生、肥大，氧耗増加，氧自由基生成増加，最终导致小管间质缺氧，间质纤维化，造成肾单位损害进一步加重。2.3.4.4脂质代谢紊乱学说研究表明，脂质同样参与了肾小球的硬化，尤其当脂蛋白沉积于肾小球系膜区时，会刺激系膜细胞的增殖和细胞外基质的增加，从而导致肾小球硬化。低密度脂蛋白(LDL)的氧化修饰引起的内皮细胞紊乱、肾血管收缩是导致肾小球硬化的主要因素。2.3.4.5血管活性物质的作用血管活性物质中的扩血管物质舒张肾血管，增加肾脏灌注、对肾脏具有保护作用。缩血管活性物质，如血管紧张素II、内皮素-1均参与了肾小球和肾小管间质的损伤。血管紧张素II通过改变肾小球内血流动力学和非血流动力学作用促进细胞外基质増生，加重肾小球损害。内皮素-1收缩肾小球血管，降低肾小球灌注，致GFR下降，加重疾病进展。尿毒症蛋白结合型毒素的研究现状3.1尿毒症毒素的定义及分类根据毒素的分子大小及生化性质可分为四大类[14]．一、小分子物质，如肌酐（Scr）、尿素（BUN），血液透析对此类水溶性小分子毒素的淸除较彻底；二、中分子物质，多肤类常见，如甲状旁腺激素、胱抑素C、胰高血糖素；三、大分子物质多为蛋白质类及脂质类，如β-2微球蛋白，大孔径的血液透析滤器对此类毒素具有一定的清除效果；四、蛋白结合性毒素，以硫酸吲哚酚（IS）、同型半脫氨酸（HCY）为代表。小分子尿毒素是最早被认识的尿毒症毒素，对于此类毒素的检测方法己经相当成熟，临床上常常用它评估肾功能及肾脏替代治疗疗效。普通血液透析主要用于清除小分子及部分中分子毒素，大分子蛋白质类及与蛋白质相结合的毒素难以被充分清除被清除而逐渐积聚，最终产生明显的病理生理改变。一直以来人们对“蛋白结合类毒素”认识不足，重视不够。近年来，对“蛋白结合毒素”的相关研究逐渐得到加强。3.2肠源性尿毒症毒素一硫酸吲哚酚（IS）既往研究主要关注以肌酐、尿素为代表的小分子毒素的清除状况，2003年欧洲尿毒症毒素工作组提出了以硫酸吲哚酚为代表的25种蛋白结合型毒素。IS在人体主要通过肾脏途径排泄，有研究表明血清IS水平与肾小球滤过率呈负相关，与血肌酐浓度明显呈正相关性。硫酸吲哚酚（IS）属于肠源性尿毒症毒素，对肾脏及心脑血管具有广泛的毒性。3.2.1硫酸吲哚酚的体内代谢慢性肾脏病患者的肠道菌群较正常明显紊乱，在慢性肾衰竭的病理生理状态下，肠道菌群失调主要是以大肠杆菌为代表的需氧致病菌群的过度繁殖和以双歧杆菌为代表的厌氧益生菌群的显著减少，并且上述菌群紊乱的程度与肾衰竭的程度具有一定的正相关性，尤其以慢性肾脏病5期最为显著【15】。大量繁殖的细菌能够酵解潴留在肠腔内的蛋白质从而导致肠源性尿毒素的产生。肠腔内过度繁殖的致病菌直接黏附攻击肠壁，可引起肠道黏膜上皮细胞的结构功能出现障碍，细胞间的紧密连接结构被破坏，细胞表面膜蛋白出现减少，分泌黏液减少，释放防御素减少，从而导致肠道机械屏障被破坏，肠道黏膜通透性增加，肠道细菌及内毒素移位入血，从而形成肠源性内毒素血症。CKD患者肠道菌群失调导致肠道机械屏障损伤的同时往往同时损伤肠道的生物屏障功能，肠源性内毒素激活单核巨噬细胞系统，不断的促使其释放炎症介质、氧自由基、细胞因子等活性物质，导致系统炎症发生从而损伤肾脏脏。所以慢性肾衰竭时肠道屏障功能的损伤、肠壁通透性增加可能是肠源性内毒素血症的重要原因【16】慢性肾脏病患者饮食中的色氨酸经肠道大肠杆菌分解，生成吲哚，被吸收入血然后转运至肝脏，在肝内经硫酸化后最终生成硫酸吲哚酚。大量的研究已证实硫酸吲哚酚能够损伤肾脏，加速慢性肾脏病进展，而给予CKD患者厌氧益生菌调整肠道菌群治疗，能够在一定程度上延缓慢性肾衰竭的进展【17】。3.2.2硫酸吲哚酚的肾毒性作用硫酸吲哚酚（IS）具有促进肾脏纤维化、促炎症和破坏体内抗氧化系统的作用，主要作用机制如下：（1）破坏肾脏抗氧化系统，损伤肾小球肾小管：IS可促进肾脏系膜细胞内活性氧生成增多，且降低超氧化物歧化酶的表达，从而减少超氧化物被清除，使肾小球系膜细胞的氧化还原受到影响，系膜细胞调亡加速从而引起肾小球损伤。（2）促进肾小管上皮细胞转分化导致RIF研究发现IS可以促进肾小管上皮细胞向间充质细胞转分化［18］激活RAAS系统及TGF－β通路［19］．同时，有学者检测了肾小管上皮细胞的基因表达，发现IS可以通过上调炎症反应基因表达［20］进而诱导肾小管上皮细胞转分化。肾小管上皮细胞转分化是RIF重要的发病机制。（3）诱导肾小管细胞凋亡致RIFMotojima等［21］发现，IS可使近端肾小管上皮细胞(HK－2细胞)发生氧化应激。Dilinaer等［22］在细胞及动物水平进一步证实IS通过激活NF－KB下调肾脏Nrf－2表达，进而下调血红素氧化酶(HO-1)、醌氧化还原酶(NQO1)、8-羟基脱氧鸟苷(8-OHdG)而增加HK－2细胞氧化应激。IS诱导肾小管上皮细胞发生氧化应激过程中产生的大量氧自由基是促进细胞凋亡的重要机制。（4）导致肾脏纤溶酶原/纤溶酶原抑制物（PA/PAI）失衡，促进肾纤维化：研究发现在肾小管细胞中，IS可上调纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）［＂’２ｉ］，使PA/PAI平衡遭到破坏，增加自由基产物、NF-KB的活化，抑制纤维蛋白水解以及细胞外基质降解，促进肾纤维化。3.2.2硫酸吲哚酚的心血管毒性研究表明IS不但能诱导肾脏组织发生系统炎症及氧化应激反应，同时能引起心脏血管平滑肌细胞、心肌细胞发生氧化应激反应，同时它也参与血管内皮损伤，抑制内皮细胞增殖和修复，从而参与慢性肾脏病患者心血管疾病的进展。3.2.2.1IS的心脏毒性体外研究证实用IS可以通过激活p53、p42/44胶原激活蛋白、NF－κB导致心肌重塑从而对心脏会造成直接损害。最近的一项关于CKD3～4期患者的横断面研究［23］发现，氧化应激和炎症反应参与IS介导的心脏毒性。一项关于204例CKD患者的临床研究发现，IS可增加CKD患者合并左心室舒张功能障碍的心血管风险，IS是心血管疾病的独立危险因素［24］然而，另一项关于521例透析患者的前瞻性队列研究发现，平均IS水平虽与全因死亡率相关但与心血管病死率并无相关性［25］由此可见，虽然IS有明确的心脏毒性，但是否与心血管病死率相关仍存在争议，尚需更多的临床试验加以证实。3.2.2.2IS促进血管钙化在体外培养的人主动脉平滑肌细胞，学者们发现IS可通过促进氧化应激使骨桥蛋白、碱性磷酸酶、骨钙素表达上调，进而促进平滑肌细胞成骨样分化［26］最终导致钙化。一项临床研究显示，对于透析前CKD4～5期患者，口服肠道吸附剂AST－120后，血管钙化情况明显减轻［27］说明IS可能参与血管钙化的进展。综上，减少尿毒症毒素在体内蓄积从而减轻各系统损伤是慢性肾衰竭非透析疗法的重要方面。一方面可以通过控制相关产生毒素的饮食摄入或摄入一定可以中和相关毒素的物质，另一方面可通过肠道途径清除尿毒素的前体、减少尿毒素的生成、促进尿毒素的排泄。通过肠道途径减少尿毒症毒素生成或增加毒素排泄一直是慢性肾衰竭领域重要的研究方向。目前国内临床上广泛应用的治疗慢性肾衰竭的相关中药制剂口服以及中药灌肠疗法，均能从肠道途径减少尿毒素的产生或增加尿毒素的排泄。4.中药结肠透析4.1中药结肠透析疗法的应用背景国内外流行病学调查研究显示CKD发病率高达9.4-16.2%[28-30].每年由CKD进入终末期肾病（ESRD）的人群以11%以上的速率增长，而进入ESRD的患者需依赖血液透析、腹膜透析、肾移植等肾脏替代治疗方法以维持生命，这需消耗昂贵的医疗费用，而且我国大部分贫困地区由于经济技术条件有限，仍有多数患者因得不到及时有效的治疗，因而迫切需要寻求一种符合我国国情而有效的治疗方法。中药结肠透析实际上是一种模仿腹膜透析原理的＂肠道透析＂的方法，中药结肠透析是药物直接通过肠道黏膜吸收通过肠道黏膜对中药的滤过和弥散的作用，使药物被充分吸收利用，通过药物使大肠排泄毒素增加对于减少体内毒素潴留具有重要的作用，故中药保留灌肠因对促进体内毒素从大肠排出具有较好的疗效而在临床中得到广泛的应用（31）。4.2中药结肠透析历史源流灌肠属中医外治法的范畴，源自治疗八法中下法，下法药物多属苦寒，易伤胃气，老年体虚，久病伤津耗液、亡血之人应慎用。导法吸收了祖国传统医学辨证论治的长处，随证遣方用药，诸药合用，通腑泄浊而不伤正气，年老体虚、亡血失津之人照样适用。长沙马王堆汉墓出土的帛书《五十二病方》是我国最早有关导法的记载。东汉末年，张仲景的《伤寒杂病论》中记载：阳明病、自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。后世医家对张仲景记载导法做了很好的继承发扬，《伤寒论准绳》说：凡多汗伤津，或屡汗不解、或尺中脉迟弱、元气素虚人，便欲下而不能出者，并宜导法。但须分津液枯者用蜜导，邪热盛者用胆导。《外台秘要》又用导法合内服承气汤治疗有关燥屎、错语、热盛患者等。4.3中药结肠透析优势肠道的管壁均可分为四层，由腔面向外依次为粘膜、粘膜下层、肌层、外膜（黏膜层）。粘膜下层有丰富的小血管。粘膜和粘膜下层共同形成突向腔内的皱壁，皱襞表面的上皮细胞在物质吸收和代谢产物清除中有重要作用。若将皱壁完全展开的话，肠腔皱壁的表面积远远大于腹膜面积，广阔的吸收交换面积，奠定了中药结肠透析的结构基础。研究证实，肠上皮细胞顶端之间的紧密连接和覆盖在粘膜和绒毛表面并衍生到腺管的粘液胶封闭了顶端的细胞间隙，是肠粘膜上皮屏障的组成之一。其中紧密连接由蛋白质复合体组成，对物质转运起选择性作用。晚期CKD患者常由于厌食致热量摄入不足，机体处于负氮平衡，引起肠上皮细胞DNA含量减少，细胞增生减弱，肠腔内粘液层厚度变薄。此外，CKD患者肠粘膜通透性增加与肠粘膜上皮细胞间的紧密连接松解有关。机体酸中毒可促进H+-Ca+交换，激活PH值依赖的胞膜Ca+通道，增加细胞内Ca+浓度，松解紧密连接及提高肠上皮通透性；肠道致病微生物感染机率增加，一些肠道致病菌粘附于肠上皮细胞后，在肌凝蛋白轻链激酶催化下发生磷酸化反应，刺激细胞骨架和紧密连接周围肌动蛋白环收缩，紧密连接复合物成分跨膜蛋白移位至胞浆，致紧密连接结构松解。有研究表明慢性肾功能衰竭时肠壁渗透性增加与上述因素均有关联【32】。肾功能受损时肠道代替肾脏成为最大的蛋白质代谢器官。据资料报道，尿毒症患者每天可经肠道排泄尿素70g、肌酐2.5g、尿酸2.5g和磷2g【33】。有人通过中药灌肠治疗慢性肾衰的临床观察发现，利用中药灌肠剂每天至少可从肠道清除尿素最多的可达5g[34]。这些均为从肠道清除机体毒素的可行性提供了理论和实践依据。结肠透析疗法是由传统低位保留灌肠发展而来的。传统的低位灌肠法因药物仅进入肠道的直肠，位置较浅，似的药物保留量少，且难以对肠道进行清洁彻底，药物与肠道粘膜接触面积较少，同时灌肠后患者易较快排便，难以长时间保留药液，故疗效不甚理想。结肠透析是在传统的灌肠方法上发展起来的，利用结肠透析机，首先进行结肠清洗，然后进行结肠透析，最后进行中药保留灌肠。灌肠药液在结肠袋内可形成多个小的透析池，并且在结肠蠕动过程中药液与结肠粘膜充分接触，从而根据中药透析液和肠黏膜毛细血管血液渗透压形成的压力差，进行渗透及弥散作用，从而达到清除血液中蓄积的毒素及水分尤其是肠源性毒素的作用。小结慢性肾脏病在全球范围内成不断増长趋势，己成为全球性的健康问题。各种因素导致的肾脏功能恶化，发展到后期都有肾脏纤维化的过程，其是慢性肾脏病后期主要病理学特征，是多种肾脏疾病发展至终末期肾功能衰竭的的共同通路[35]纤维化的程度决定肾脏存活率。现代医学对肾脏纤纤维化的研究已深入到分子机制，近年來对肾脏纤维化的研究己取得一定成果。目前在我国临床实践中，中医药广泛应用于慢性肾衰竭的非替代药物治疗，其对延缓慢性肾衰竭的进展发挥着重要的作用。中医药以整体辩证论治和调整人体阴阳平衡为主要特色，通过多个靶点对慢性肾功能衰竭的系统治疗发挥疗效，中医非药物疗法治疗慢性肾脏病具有良好的疗效，慢性肾脏病早期予耳穴贴压肾、等穴位和针灸，有利于延缓病程进展。秦秀芳等[36]证明艾灸足三里可明显改善慢性肾脏病患者胃肠道症状。余蓉等[37]用中药外洗法和足浴疗法治疗慢性肾脏病后期的皮肤瘙痒。卢立新等[38]认为按摩推拿百会和涌泉穴，有利于协调机体阴阳、促进气血循环，从而加速机体代谢和修复。中药结肠透析治疗在改善患者症状、提高患者生活质量、推迟进入移植或透析治疗时间等方面均取得了较好的临床疗效。第二部分临床研究1课题实施流程图慢性肾脏病2-5期中医辨证属肾虚湿浊患者纳入标准排除标准合格的纳入病例检测血清尿毒症毒素（IS、Hcy、SCr、BUN等）随机对照低位治疗组30例（对照组）高位治疗组30例（治疗组）基础治疗+中药口服基础治疗+中药口服+低位中药保留灌肠+中药结肠透析2周检测1次血清尿毒症毒素2个周为一疗程汇总资料，建立数据库，统计分析结题，撰写论文2研究内容2.1诊断标准2.1.1西医诊断标准参照美国肾脏基金会2002年制定的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”及王海燕主编的《肾脏病学》（第3版），CKD诊断标准：(1)肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)降低。肾损害包括肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：a.肾脏病理形态学异常；或b.具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。(2)GFR<6Oml/min·1.73m2，超过3个月，有或无肾损害表现。CKD临床分期标准：CKD1期：肾小球滤过率(GFR)90～120ml/minCKD2期：GFR60～89ml/minCKD3期：GFR30～59ml/minCKD4期：GFR15～29ml/minCKD5期：GFR＜15ml/min2.1.2中医证候诊断标准参照中华中医药学会2011年发布《慢性肾衰竭诊疗指南》中的证型诊断标准[39]：虚证：①脾肾气虚证主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。②脾肾阳虚证主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。③脾肾气阴两虚证主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。④肝肾阴虚证主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。⑤阴阳两虚证主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。实证：①湿浊证主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。②湿热证主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。③水气证主症：水肿，胸水，腹水。④血瘀证主症：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。⑤浊毒证主症：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤瘙痒、尿量少。次证：身重困倦，嗜睡，气促，甚则不能平卧。2.2研究病例标准2.2.1纳入标准：①符合以上诊断标准的慢性肾脏病2-5期，中医辨证属肾虚湿浊者。②2015.04-2017.04期间在南京中医药大学第三附属医院肾科、南京博大肾科医院就诊的慢性肾脏病的患者。③近期无腹泻、无肠道内及肛区肿瘤炎症、无出血及肛裂的患者。④18-70周岁，男女均可。2.2.2排除标准：①不符合上述诊断标准和纳入标准者。②已经开始肾脏替代治疗的患者。③有严重的心力衰竭及合并感染患者。④有严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱患者。⑤中医辨证属脾肾虚寒，腹泻或便血者。⑥妊娠或哺乳期妇女。⑦无法合作者，如精神病患者。2.2.3观察终止指标：已经开始肾替代治疗。②短期内血肌酐翻倍增长者。③发生严重不良事件、并发症者。④未按规定用药，依从性差或资料不全者。3一般情况考虑纳入病例的基本情况，尽量减少或者排除影响研究结果的各种因素，包括患者年龄、性别、症候积分、尿毒症毒素水平等，以了解纳入病例各项指标的基线情况。3.1两组患者性别分布表3.1两组患者性别比较组别例数男女p对照组3019110.833治疗组311813经x2检验，两组患者P＞0.05，表明两组患者性别分布无统计学差异，具有可比性。3.2两组患者年龄比较表3.2两组患者年龄比较（`x±s）组别例数年龄FP低位组3052.41±12.241.8260.065高位组3152.51±11.79经独立样本t检验，P＞0.05，表明两组患者年龄结构无统计学差异，具有可比性。3.3两组患者原发病比较表3.3两组患者原发病比较原发病对照组治疗组慢性肾小球肾炎1218高血压肾病54糖尿病肾病107其他32经x2检验，P＞0.05，表明两组患者原发病无统计学差异，具有可比性。3.4两组患者症候积分比较表3.4治疗前两组患者症候积分比较（`x±s）症状例数积分P腰膝酸软303.53±1.450.10313.09±1.24腰痛302.66±1.760.13312.19±1.49倦怠乏力303.06±1.610.38312.96±1.01食少纳呆302.20±1.760.39312.32±1.79脘腹胀满302.20±1.570.09312.58±1.80恶心302.13±1.730.05312.80±1.42口中粘腻302.26±1.460.24312.58±2.01浮肿302.73±2.190.37312.58±1.56夜尿清长302.60±1.060.06312.12±1.25大便干结300.93±1.140.22311.16±1.24经非参数检验，两组患者治疗前症候比较P＞0.05，表明两组患者症候无明显差异。3.5实验室指标比较表3.5.1治疗前两组患者IS比较（`x±s）组别例数IS（ug/ml）FP对照组305.63±2.066.9690.580治疗组316.06±3.67经独立样本t检验，P＞0.05，表明两组患者治疗前IS水平无明显统计学差异，具有可比性。表3.5.2治疗前两组患者Hcy的比较（`x±s）组别例数HcyFP对照组3039.96+7.265.8540.19治疗组3139.06+7.80经独立样本t检验，P＞0.05，表明两组患者治疗前Hcy水平无明显统计学差异，具有可比性。表3.5.3治疗前两组患者Scr比较（`x±s）组别例数ScrFP对照组30594.26±81.130.200.888治疗组31607.80±83.77经独立样本t检验，P＞0.05，表明两组患者治疗前Scr水平无明显统计学差异，具有可比性。表3.5.4治疗前两组患者BUN比较（`x±s）组别例数BUNFP对照组3024.56±4.390.030.86治疗组3124.11±3.99经独立样本t检验，P＞0.05，表明两组患者治疗前BUN水平无明显统计学差异，具有可比性。表3.5.5治疗前两组患者eGFR比较（`x±s）组别例数eGFRFP对照组3011.69±3.391.8920.174治疗组3111.95±4.38经独立样本t检验，P＞0.05，表明两组患者治疗前BUN水平无明显统计学差异，具有可比性。4中药灌肠操作方法：4.1传统的低位中药保留灌肠方法：嘱咐患者灌肠前排尽大小便，病人采取侧卧位，双膝屈曲，显露肛门，将温度为37℃的中药灌肠液200ml经专用软管灌入肠道，并嘱患者尽可能保留30分钟—1小时。每周3次（隔日1次）。4.2高位结肠透析方法：①肠道清洗：病人采取左侧卧位，双膝屈曲，显露肛门，将润滑后的专用软管缓慢插入肛门约10cm，用37℃的纯水经结肠灌注透析机灌洗肠道，使肠道内的粪便及毒素较彻底的排出体外。②中药保留灌肠：肠道清洗结束后，将温度为37℃的中药灌肠液200ml经结肠透析机灌入肠道，并嘱患者尽可能保留24小时左右。透析过程中，压力和流速不能过大，若病人感觉腹胀或有便意，嘱病人张口深呼吸，以放松腹部肌肉，并减慢流速；如液面不降，可转动软管。每周3次（隔日1次）。5实验方案：选择符合纳入标准、排除标准的慢性肾脏病2-5期患者，根据随机对照原则分为对照组和治疗组，每组各30例，并根据辨证予口服中药汤剂，治疗组在对照组基础上予中药肠道透析，观察周期为2周。对照组：①基础治疗：限制蛋白饮食，调控血压、血糖、血脂，纠正代谢性酸中毒，纠正肾性贫血等。②参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》的中医证型诊断标准，辨证论治口服中药汤剂，每日2次。③低位保留灌肠，每周3次（隔日1次）。治疗组：①基础治疗：限制蛋白饮食，调控血压、血糖、血脂，纠正代谢性酸中毒，纠正肾性贫血等。②参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》的中医证型诊断标准，辨证论治口服中药汤剂，每日2次。③高位中药结肠透析，每周3次（隔日1次）。6观察指标6.1中药灌肠对尿毒症毒素的清除作用相关理化检查：血清硫酸吲哚酚、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、电解质、尿常规+沉渣、24小时尿蛋白+肌酐定量、血常规、肝功能，治疗前及治疗后各检查记录1次，共2周。6.2中药灌肠透析对中医证候的改善在评分上，则以2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的[4]慢性肾衰竭症状分级量化表为参考标准，针对患者在进行医治前后，所发生的体征症状转变进行观察记录，并且把患者所表现出来的腰痛、乏力、呕吐、纳呆、浮肿等按照症状的严重程度，分别记0、2、4、6分，积分越高，病情越重。7疗效标准7.1临床疗效判定标准(1)显效：①临床症状积分减少≥60%；②内生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。以上①项必备，②③具备1项，即可判定。(2)有效：①临床症状积分减少≥30%；②内生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%；④治疗前后血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。以上①项必备，其他具备1项，即可判定。(3)无效：①临床症状无改善或加重；②内生肌酐清除率降低；③血肌酐增加。以上①项必备，②③具备1项，即可判定。7.2中医证候疗效判定标准(1)临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。(2)显效中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥70%。(3)有效中医临床症状、体征均好转，证候积分减少≥30%。(4)无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。8统计方法：本研究以挑选SPSS19.0统计软件为分析方法。其中，针对计数资料的界定，采用X2体现，计量资料的界定，则采用（`x±s）体现，同时开展正态性检验，对符合要求者组内治疗前后对比，则以配对t检验，另个小组之间的对比则以成组t检验。当P<0.05时，具备统计学意义。9研究结果9.1临床疗效比较疾病疗效分析表9.1.1两组中医证候疗效比较（n）组别n显效有效稳定无效总有效（％）对照组305815228（93.3）治疗组311299130（96.7）从上表可知，治疗组显效8例，有效9例，稳定13例，无效1例，显效率30%，总有效率96.7%。对照组显效5例，有效8例，稳定15例，无效2例，显效率16.6%，总有效率93.3%;治疗后两组间症候疗效经独立样本t检验，P＜0.01，统计结果表明治疗组疗效显著高于对照组。主要临床症状积分比较表9.1.2两组治疗前后主要临床症状积分比较（`x±s）症状组别例数治疗前积分治疗后积分腰膝酸软对照组303.53±1.451.46±1.16治疗组313.09±1.241.03±1.01腰痛对照组302.66±1.761.30±1.31治疗组312.19±1.491.03±1.01倦怠乏力对照组303.06±1.611.36±1.15治疗组312.96±1.011.22±1.11食少纳呆对照组302.20±1.761.0±1.25治疗组312.32±1.790.77±0.99脘腹胀满对照组302.20±1.570.66±0.95治疗组312.58±1.800.83±1.00恶心对照组302.13±1.730.73±0.98治疗组312.80±1.421.09±1.01口中粘腻对照组302.26±1.461.0±1.14治疗组312.58±2.010.90±1.24浮肿对照组302.73±2.190.86±1.35治疗组312.58±1.560.90±1.01夜尿清长对照组302.60±1.060.86±1.00治疗组312.12±1.250.51±0.88大便干结对照组300.93±1.140.26±0.69治疗组311.16±1.240.06±0.35总积分对照组3024.13±8.489.53±5.02治疗组3124.36±5.428.33±3.02从上表可知，两组患者治疗前P＞0.05，无明显统计学差异；对照组及治疗组治疗前后经配对样本t检验P＜0.01，表明两组治疗均有意义；治疗后两组症候积分经独立样本t检验，P＞0.05，无统计学差异。9.2尿毒症毒素的比较(1)两组患者治疗前后IS的比较表9.2.1两组患者治疗前后IS（μg/mL）比较(±s)组别例数治疗前治疗后对照组305.63±2.064.70±1.51治疗组316.06±3.675.10±2.95经配对样本t检验，两组患者治疗前P＞0.05，无统计学差异；两组患者治疗后P均小于0.05；治疗后两组间IS经独立样本t检验，P＞0.05，无明显统计学差异。（2）两组患者治疗前后Hcy的比较表9.2.12两组患者治疗前后Hcy的比较（`x±s）组别例数治疗前治疗后对照组3039.96±7.2635.47±6.97治疗组3139.06±7.8032.21±7.58经配对样本t检验，两组患者治疗前P＞0.05，无统计学差异；两组患者治疗后P均小于0.05，有显著统计学差异；治疗后两组间Hcy经独立样本t检验，P＜0.05，有明显统计学差异。（3）两组患者治疗前后Scr的比较表9.2.3两组患者治疗前后Scr的比较（`x±s）组别例数治疗前治疗后对照组30594.26±81.13527.03±75.32治疗组31607.80±83.77504.64±78.78经配对样本t检验，两组患者治疗前P＞0.05，无统计学差异；两组患者治疗后P均小于0.05，有显著统计学差异；治疗后两组间Scr经独立样本t检验，P＞0.05，无明显统计学差异。（4）两组患者治疗前后BUN的比较表9.2.4两组患者治疗前后BUN的比较（`x±s）组别例数治疗前治疗后对照组3024.56±4.3921.36±4.22治疗组3124.11±3.9918.37±3.21经配对样本t检验，两组患者治疗前P＞0.05，无统计学差异；两组患者治疗后P均小于0.05，有显著统计学差异；治疗后两组间BUN经独立样本t检验，P＞0.05，无明显统计学差异。（5）两组患者治疗前后eGFR的比较表9.2.5两组患者治疗前后eGFR的比较（`x±s）组别例数治疗前治疗后对照组3011.69±3.3913.25±3.93治疗组3111.95±4.3814.60±5.76经配对样本t检验，两组患者治疗前P＞0.05，无统计学差异；两组患者治疗后P均小于0.05，有显著差异；治疗后两组间eGFR经独立样本t检验，P＞0.05，无明显统计学差异。十结论本研究共纳入61例符合要求的患者进行观察，其中30例患者低位保留灌肠组（对照组），31例患者纳入中药结肠透析组（治疗组）。经比较分析两组患者治疗前的性别、年龄、原发病构成、临床症状、相关生化数据（IS、Hcy、Scr、BUN）各方面无明显差异，故两组患者治疗前后的尿毒症毒素变化及临床症状改善均具有可比性。研究结果表明：（1）两组治疗前后中医临床症状积分比较：①两组患者治疗后总症状积分较同组治疗前均明显改善（P＜0.01），但治疗后两组总症状积分比较无显著性差异（P＞0.05）。②对照组患者治疗后症状均有改善（P＜0.01或P＜0.05）。③治疗组患者治疗后症状同样具有明显改善效果（P＜0.01或P＜0.05）。（2）两组治疗前后代谢毒素水平比较：①治疗前后同组比较：两组治疗后血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚、同型半胱氨酸水平均较治疗前下降，均具有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）；②治疗后组间比较：两组治疗后血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚水平比较均无显著性差异（P＞0.05）；而治疗后治疗组同型半胱氨酸水平较对照组降低，具有显著性差异（P＜0.05）。（3）两组治疗前后肾小球滤过率比较：同组比较两组患者治疗后的eGFR水平较治疗前均有升高（P＜0.01）；治疗后两组eGFR水平组间比较无显著性差异（P＞0.05）。讨论中医症候疗效分析慢性肾脏病病机总属脾肾亏虚，湿浊内蕴。肾中精气的强弱决定人体生、长、化、老、已，与肾脏病的发生发展及预后转归关系密切。肾精不足，肾气虚损曰久容易出现腰酸腰痛、倦怠乏力、夜尿增多症状；肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液潴留逐渐形成＂水肿＂；水液潴留，日久导致肾阳日损，逐渐不能温煦脾阳，导致脾肾两虚，湿、浊内生，困阻脾胃，进一步影响脾胃功能，出现呕吐、口中黏腻、食少纳呆诸症；湿浊阻滞肠腑，肠腑传导功能失司，多见脘腹胀满。在治疗上，针对其本虚标实的病机常常标本兼治，温补脾肾之阳以补虚，化湿祛浊以祛实，湿性重浊粘滞，常常迁延难愈。大肠为＂传导之官＂，胃、小肠消化吸收后的水谷残渣在大肠形成粪便，经肛门排出体外，是人体排除代谢废物的重要方式，当肾功能受