小儿造血特点及营养性贫血

小儿造血特点及营养性贫血造血系统疾病Dept.ofpediatrics第十五章2021/1/122教学目的理解儿童时期造血特点和血象特点理解贫血的临床特点、诊断和治疗掌握小儿贫血定义、分类、区别掌握缺铁性贫血和营养性巨幼红细胞性贫血的病因、铁的代谢、诊断要点、治疗

2021/1/123第一节小儿造血和血象特点〔一〕胚胎期造血〔Hematopoiesisinfetalperiod)〔二〕生后造血〔Hematopoiesisafterbirth〕一造血特点2021/1/124〔一〕胚胎期造血1.中胚叶造血期:胚胎第3周胚胎第6周后成分:原始的有核红细胞卵黄囊2021/1/1252.肝脾造血期:(1)肝脏造血:胚胎第6～8周6个月后有核红细胞,少量粒细胞和巨核细胞(2)脾脏造血:(外周淋巴器官)胚胎第8周12周5个月后红细胞粒细胞淋巴细胞单核细胞淋巴细胞(3)胸腺造血:(中枢淋巴器官)胚胎第6～7周终生淋巴细胞、红细胞、粒细胞(4)淋巴结造血:胚胎第11周终生淋巴细胞、浆细胞、短暂的红系2021/1/1263.骨髓造血期：胚胎4个月终生2021/1/1271.骨髓造血Hematopoesisinbonemarrow红骨髓----→红骨髓＋黄骨髓〔活动性造血功能〕〔潜在性造血功能〕

〔二〕生后造血〔婴儿期〕〔５～７岁〕扁骨不规则骨2021/1/128在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或〔和〕幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反响，称为骨髓外造血。2.骨髓外造血Extramedullaryhemopoiesis2021/1/129血象特点Featuresofbloodinchildren2021/1/1210时间红细胞数血红蛋白量出生时5.0×1012～7.0×1012∕Ｌ150～220g∕Ｌ生后6～12h比出生时高些比出生时高些２～３个（生理性贫血）３.0×1012∕Ｌ１００g∕Ｌ１２岁达成人水平达成人水平网织红细胞：在出生３天内约为0.04～0.06,以后随生理性贫血恢复而短暂上升，婴儿期后约与成人一样2021/1/12111.肺呼吸建立→血氧含量↑→红细胞生成素↓→红细胞和血红蛋白↓

2.胎儿红细胞寿命短，破坏增加→红细胞和血红蛋白↓

3.婴儿生长发育迅速循环血量迅速增加红细胞和血红蛋白↓4.2-3个月时〔早产儿较早〕红细胞数降至3.0×1012/L、血红蛋白量降至100g/L左右生理性贫血2021/1/1212时间×109∕L出生时15～20生后6～12h21～281周12婴儿期108岁后接近成人水平２.白细胞计数Leucocytecount2021/1/1213%2040608004～6天(白细胞分类计数)Lymphocyte淋巴细胞Granulocyte粒细胞4～6岁中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化两次穿插分类百分比年龄2021/1/1214与成人相似，约为150～300×109/L2021/1/12154.血红蛋白的种类胚胎期血红蛋白Gower1〔ζ2ε2〕

Gower2〔α2ε2〕

Portland〔ζ2γ2〕

胎儿期血红蛋白HbFα2γ2成人期血红蛋白HbA〔α2β2〕

HbA2〔α2δ2〕2021/1/1216HemoglobinAtbirth1yr2yr2021/1/1217５.血容量：新生儿约占体重10%，平均300ml；儿童约占体重8-10%；成人约占体重6-8%；2021/1/1218第二节小儿贫血概述2021/1/1219外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。一贫血概念:2021/1/1220小儿贫血诊断标准年龄Hb〔g/L〕

新生儿<145

1-4个月<904-6个月<1006个月-6岁<1106岁-14岁<1202021/1/1221(一)贫血程度分类程度血红蛋白轻度～９０g/l中度～６０g/l重度～３０g/l极重度＜３０g/l二贫血的分类2021/1/1222

(二)贫血的病因分类１.红细胞和血红蛋白生成缺乏(1)造血物质缺乏:如缺铁性贫血(铁缺乏)(2)骨髓造血功能障碍:如再生障碍性贫血(3)其他:感染性或炎症性贫血2021/1/1223(1)红细胞内在异常：①红细胞膜构造缺陷:如遗传性球形红细胞增多症②红细胞酶缺乏:如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏③血红蛋白合成或构造异常:如地中海贫血2021/1/1224(2)红细胞外在因素：①免疫因素:体内存在破坏红细胞的抗体,如新生儿溶血症②非免疫因素:如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、DIC等。３.失血性贫血：急性、慢性失血引起的贫血2021/1/1225〔三〕形态分类

类型MCV（fl）MCH(pg)MCHC(%)正常值80～9428～3232～38大细胞性>94>3232～38正细胞性80～9428～3232～38单纯小细胞性<80<2832～38小细胞低色素性<80<28<32贫血的细胞形态分类2021/1/1226三临床表现１.一般表现：皮肤、粘膜苍白２.造血器官反响：髓外造血〔1〕循环和呼吸系统：呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动，重度贫血失代偿心脏扩大、心前区收缩期杂音甚至发生充血性心力衰竭〔2〕消化系统：胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响〔3〕神经系统：精神不振、注意力不集中、情绪易冲动等2021/1/1227四诊断要点１.病史：〔1〕发病年龄〔2〕病程经过和伴随病症〔3〕喂养史〔4〕过去史〔5〕家族史２.体格检查：〔1〕生长发育〔2〕营养状况〔3〕皮肤和粘膜〔4〕指甲和毛发〔5〕肝脾和淋巴结肿大2021/1/1228３.实验室检查：〔1〕外周血象〔2〕骨髓检查〔3〕血红蛋白分析检查〔4〕红细胞脆性试验〔5〕特殊检查2021/1/1229五治疗原则2021/1/1230第三节营养性贫血

一营养性缺铁性贫血Nutritionalirondeficiencyanemia(IDA)2021/1/12311.缺铁性贫血是由于体内铁缺乏所致血红蛋白生成减少。2.临床特点：小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效3.我国小儿四大防治疾病之一(一)概述2021/1/1232(二)铁的代谢(1)人体内铁元素的含量及其分布含量：①正常成年男性５０mg/kg②正常成年女性３５mg/kg③新生儿７５mg/kg：①血红蛋白６４％②肌红蛋白３.２％③贮存铁３２％④含铁酶<１％分布2021/1/1233(2)铁的来源:有二种①外源性铁：从食物中摄取铁占1／3动物性食物:血红素铁１０％～２５％植物性食物:非血红素铁1.7%-7.9%②内源性铁：红细胞释放的铁占2／32021/1/1234含铁丰富的食物：肝、肉、蛋、豆类等2021/1/1235〔３〕铁的吸收和转运★吸收①吸收形式：Fe2+②部位：十二指肠和空肠上段③铁的吸收受肠粘膜细胞的调节2021/1/1236肠黏膜细胞对铁吸收的调节作用2021/1/1237

①利于铁吸收的因素：维生素Ｃ、果糖、氨基酸、稀盐酸②阻止铁吸收的因素：磷酸、草酸 ③抑制铁吸收的因素：茶、咖啡、蛋、牛奶植物纤维、抗酸药物影响铁吸收的因素2021/1/1238血清铁的组成①血清铁〔SI〕②未饱和铁结合力③血清总铁结合力〔TIBC〕④转铁蛋白饱和度〔TS〕2021/1/1239〔１〕排出量：１５μg/kg〔２〕排出形式：肠道〔肠黏膜、红细胞、胆汁〕２／３、其他经肾脏、汗腺、表皮细胞排出2021/1/1240〔１〕４月～３岁：１mg/kg〔２〕早产儿：２mg/kg〔３〕各年龄小儿每天摄入总量＜１５mg2021/1/12412.出生前、后铁代谢的特点(１)胎儿期铁代谢的特点孕后期3个月获铁量最多,平均每日约4mg，足月儿足够生后４～５月内之需〔２〕婴幼儿期铁代谢的特点足月新生儿体内总铁含量约７５mg/kg,其中２５％为贮存铁，６～２岁小儿缺铁性贫血发生率高〔３〕儿童期和青春期铁代谢的特点①儿童期缺铁：偏食、搭配不合理、慢性肠道失血②青春期缺铁：生长发育迅速、初潮月经量过多2021/1/1242〔三〕病因etiology１.先天储铁缺乏：早产、多胎及孕母严重缺铁小儿体内铁含量比较体重HbHb铁储存铁组织铁总铁量kgg/Lmgmgmgmg足月儿3.31901853423242早产儿1.51909715101221周岁10.51233250733982021/1/12432.铁摄入量缺乏:主要原因。 乳类铁含量低，未及时添加辅食〔母乳 1.5mg/L，牛乳0.5-1.0mg/L〕。

3.生长发育因素：正常小儿3-5个月体重 为出生时2倍，1岁时为3倍，血红蛋 白增加二倍，早产儿增长更高。〔三〕病因2021/1/12444.铁的吸收障碍:食物搭配不合理，慢性腹泻

5.铁的丧失过多：如鲜牛奶过敏、肠息肉、钩 虫病等长期慢性失血，1ml血约含0.5mg 铁。〔三〕病因2021/1/1245本节课的重点2021/1/1246参考文献1.胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社2002，1704_1717.2.杨锡强，易著文主编.儿科学.第6版，北京：人民卫生出版社2004，395-403.2021/1/1247复习上堂课的重点内容2021/1/1248病因、临床表现、铁的代谢、诊断要点、治疗2.熟悉这两个疾病的发病机理、鉴别诊断本节课需掌握的内容2021/1/1249Fe2+Fe３++去铁蛋白→铁蛋白+转铁蛋白↓需铁、贮铁组织Fe的转运2021/1/1250〔4〕铁的利用和贮存①Fe３+→幼红细胞线粒体→Fe３++原卟啉→血红素＋珠蛋白→血红蛋白②Fe３+→肌红蛋白合成、某些酶③贮存铁：含铁血黄素、铁蛋白2021/1/1251①铁减少期：储存铁减少②红细胞生成缺铁期：造血所需铁减少③缺铁性贫血期：临床表现贫血①细胞功能紊乱非造血系统的表现体力减弱、易疲劳、表情冷淡、注意力减退、智力低下等。②组织器官的异常：如消化系统改变和反甲③细胞免疫功能降低：易患感染性疾病〔四〕发病机制2021/1/1252铁缺乏贮存铁血清铁血红蛋白铁↓酶铁↓

红细胞内Ｈｂ合成↓↓含铁酶↓细胞分裂不受影响铁依赖酶↓

Ｈｂ↓↓，RBC数正常或↓某些细胞功能紊乱，如生物氧化、细胞呼吸小细胞低色素性贫血神经递质分解与合成等

血液系统病症非血液系统病症一般贫血表现行为发育异常髓外造血表现组织器官异常心血管系统病症细胞免疫功能↓缺铁性贫血发病机理2021/1/1253〔五〕临床表现发病年龄:以6个月至2岁最多见1.一般表现:皮肤粘膜苍白、疲惫无力、不爱活动。2.髓外造血表现：年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾肿大越明显。2021/1/12543.非造血系统病症:〔1〕消化系统病症：食欲减退，异食癖；呕吐、腹泻；口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者萎缩性胃炎或吸收不良综合症〔2〕神经系统病症：烦躁不安或萎靡不振，记忆力减退、智力低下。〔3〕心血管系统病症：明显贫血时心率增 快，重者心脏扩大甚至心衰。〔4〕其它：因细胞免疫功能降低，合并感染 上皮组织异常而出现反甲〔五〕临床表现2021/1/1255〔六〕实验室检查1、外周血象：〔1〕血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈 小细胞低色素性贫血。〔2〕外周血涂片:红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。〔3〕MCV〈80fl，MCH〈26pg，MCHC〈0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板正常2021/1/1256病人血涂片正常人血涂片外周血象2021/1/1257①增生活泼，以中、晚幼红细胞增生为主。②各期红细胞均较小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。③粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。2021/1/1258Bonemarrow2021/1/1259(1)血清铁蛋白〔SF〕:①正常值：＜3月１９４－２３８μg/L>3月１８－９１μg/L②诊断标准：＜１２μg/L,提示缺铁(2)红细胞游离原卟啉〔FEP〕①诊断标准:FEP>0.9μmol/L(500μg/dl)②SF值降低、FEP升高、未出现贫血，为缺铁IDE期的典型表现。③FEP增高：铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。ID期的敏感指标2021/1/1260(3)血清铁〔SI〕、总铁结合力〔TIBC〕和转铁蛋白饱和度〔TS〕：IDA期诊断标准TS<15%〔4〕骨髓可染铁：细胞外铁减少〔0-+〕，红细胞内铁粒细胞数<15%。反映体内储藏铁的可靠指标。2021/1/1261八诊断①喂养史②临床表现③血象特点④铁代谢的生化检查⑤骨髓检查⑥铁剂治疗有效2021/1/1262鉴别诊断①地中海贫血②异常血红蛋白病③维生素B6缺乏性贫血④铁粒幼红细胞性贫血2021/1/1263原则：去除病因、补充铁剂1.一般治疗:加强护理,保证睡眠,防止感染,重度贫血保护心脏功能。增加含铁丰富的食物.2.去除病因:调整饮食构造,纠正偏食,治疗原发病。(九)治疗Therapy2021/1/1264①首选②二价铁盐制剂③剂量:元素铁4-6mg/kg／日一日三次④常用的口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、力蜚能等⑤服用方法：促进吸收因素：两餐之间、同服Vc影响吸收因素：牛奶、茶、咖啡、抗酸药⑥疗程:铁剂服用至血红蛋白正常后6-8周。〔1〕口服铁剂2021/1/1265(2)注射铁剂适应症：①诊断肯定但口服铁剂后无治疗反响者；②口服后胃肠反响严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用的注射铁剂：①山梨醇枸橼酸铁复合物,肌肉注射②右旋糖酐铁复合物,肌肉或静脉注射③葡萄糖氧化铁,静脉注射2021/1/1266(3)铁剂治疗后的反响①口服铁剂１２～２４h细胞内含铁酶开场恢复,烦躁等精神病症减轻，食欲增加。②２～３天后网织红细胞↑，５～７天达顶峰，２～３周后下降至正常③血红蛋白１～２周后开场上升，３～４周正常④三周内血红蛋白上升缺乏20/L,寻找原因⑤血红蛋白恢复正常后继续服用铁剂６～８周，以增加铁储存．2021/1/1267输注红细胞适应症：①贫血严重，尤其发生心力衰竭者②合并感染者③急需外科手术者输血量：①Hb〈３０g/l，等量换血②Hb３０～６０g/l,输注浓缩RBC４～6ml/kg速度要慢。③Hb>60g/l,不必输红细胞2021/1/12682021/1/1269做好卫生宣教,儿童保健工作。预防措施：①提倡母乳喂养；②做好喂养指导，及时添加含铁丰富且吸收率高的辅食，注意饮食的合理搭配；③婴幼儿食品参加适量铁剂加以强化；④早产儿尤其是非常低体重早产儿宜自2个月给予铁剂预防。十预防Transfusion2021/1/1270铁供给量足月儿1mg/kg/d

早产儿2mg/kg/d

儿童10-15mg/d青春期女孩18mg/d

2021/1/12712021/1/1272

NutritionalMegaloblasticAnemia

二.营养性巨幼细胞性贫血

2021/1/1273★营养性巨幼细胞性贫血是由于维生素Ｂ12或(和)叶酸缺乏所致的大细胞性贫血。★主要临床特点是贫血、神经精神病症、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素Ｂ12或(和)叶酸治疗有效。(一)概述2021/1/1274(二)病因维生素Ｂ12＋糖蛋白维生素Ｂ12－糖蛋白复合物＋转钴蛋白肝脏2021/1/1275表情呆滞、发育倒退 肢体震颤细胞分裂↓细胞增殖↓叶酸↓四氢叶酸↓DNA合成↓VitB12↓神经髓鞘中脂蛋白合成缺乏神经纤维功能不完好细胞巨幼变细胞数量下降RBC↓WBC↓PLT↓其它组织细胞↓巨幼细胞性贫血精神神经病症甲基丙二酸琥珀酸叶酸复原酶发病机制2021/1/1276〔四〕临床表现1.一般表现:多呈虚胖或颜面轻度浮肿,毛发稀疏、黄色,严重者皮肤有出血点或瘀斑。2.贫血表现：①皮肤呈腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；②疲惫无力，③常伴有肝、脾肿大。发病年龄：以6月-2岁多见，起病缓慢。2021/1/12773.精神神经病症：可出现烦躁不安、易怒等病症。〔1〕维生素Ｂ12缺乏者表现为：①表情呆滞、目光发直、对周围反响迟钝，嗜睡，②不认亲人，少哭不笑，③智力、动作发育落后甚至退步。④重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。〔2〕叶酸缺乏不发生神经系统病症，但可导致神经精神异常，偶见深感觉障碍。2021/1/12784.消化系统病症：常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。2021/1/1279〔五〕实验室检查1.外周血象:〔1〕呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。〔2〕血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。〔3〕网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。2021/1/1280病人血涂片正常人血涂片血涂片2021/1/1281Smearofpatient’blood2021/1/12822.骨髓象：①增生明显活泼，以红细胞系增生为主。②粒、红系统均出现巨幼变：胞体变大，核染色质粗而松，副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。③巨核细胞的核有过度分叶现象．2021/1/1283BM(骨髓)2021/1/1284〔1〕血清维生素Ｂ12正常值200-800ng/L，＜100ng/L为缺乏。〔2〕血清叶酸程度正常值5-6ug/L，＜3ug/L为缺乏。4.其他: 血清乳酸脱氢酶(LDH)程度明显增高。维生素Ｂ12缺乏者血清胆红素程度中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。2021/1/1285〔六〕诊断①临床表现②血象③骨髓象④精神神经病症⑤血清维生素Ｂ12和叶酸程度①②③可诊断营养性巨幼细胞性贫血如④明显，则考虑为维生素Ｂ12缺乏所致2021/1/1286〔七〕治疗1.一般治疗: 2.去除病因：2021/1/1287〔1〕有精神神经病症，应以维生素Ｂ12治疗 为主。①维生素Ｂ12500-1000ug一次肌注；或每次肌注100ug，2-3次/