儿童感觉统合能力发展评定量表

少儿感觉统合能力发展评定量表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:?少儿感觉统合能力发展评定量表少儿姓名:＿_＿__＿_＿性别:_＿＿年纪:＿__＿年级:__＿_出诞辰期：______＿＿检查日期：＿___＿_＿_少儿主要的问题或困难:亲爱的家长同志:少儿的学习能力,最主要的是大脑和身体运动神经系统的优秀协调,要提高学习成绩和效率，一定先认识少儿的脑及生理的发展,为此我们设计了下边的问卷，请家长依据少儿平常的表现仔细填写。依据少儿的状况在“从不5”、“极少4”、“有时3”、“常常2”、从很有常总“老是这样1”画卷。题中若包含多项，只需有一项切合就算。不少时常是这这如如一、前庭功能样样候此此1特别爱玩旋转的凳椅或游玩设备，而不会晕。5４3212喜爱旋转或绕圈子跑，而不晕不累。５43２１３虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。５43214行动、吃饭、击鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。5４32１5手脚蠢笨,简单摔倒，拉他时仍显得粗笨。５43216俯卧地板和床上时头、颈、胸没法抬高。５43２17爬上爬下，跑进跑出,不听劝止。54３２18不安地乱动，东摸西扯，不听劝止,处分无效。54３219喜爱引人，捣乱,恶作剧。5４32110常常喃喃自语,重复他人的话,并且喜爱背诵广告语言。54321１1表面左撇子,其实左右手都用，并且无固定使用哪支手。５43211２分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。543２１13对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。543２１１4组织力不好，常常弄乱东西，不喜爱整理自己的环境。５4３21二、触觉防守15对亲人特别烦躁，蛮横无理,到陌生环境则惧怕。543２１16惧怕到新场合,常常不久便要求走开。543211７偏食,挑食,不吃青菜或软皮。５43２118害羞，不安,喜爱孤单，不爱和他人玩。54３２119简单粘妈妈或固定某个人,不喜爱陌生环境,喜爱被搂抱。54321２0看电视或听故事简单大受感人、大喊或大笑,惧怕恐惧镜头。5４３21２１严重怕黑，不喜爱在空房,各处要人陪。５432１２2清晨懒床,夜晚睡不着，上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。54３2123简单生小病,患病后便不想上学，常常没有原由拒绝上学。５432124常吸吮手指或咬指甲,不喜爱他人帮忙剪指甲。54３2125换床睡不着，不可以换被或寝衣,出外常担忧睡眠问题。5４3２1２6独占性强,他人碰他的东西常会平白无故发性情。５432127不喜爱和他人聊天,不喜爱和他人玩碰触游戏,视洗脸和沐浴为难过。５432128过分保护自己的东西,特别厌烦他人由后边靠近他。５432129怕玩沙土、水，有洁僻偏向。54321３0不喜爱直接视觉接触，常一定用手来表达其需要。5４32131对危险和痛苦反响愚钝或反响过于强烈。5４32１３2听而不见,过分寂静，表情冷淡又无故嘻笑。5４32133过分寂静或坚持奇异弄法。54321３4喜爱咬人，并且常咬固定的友伴，并没有故碰坏东西。５43２1３５内向,脆弱,爱哭又常会触摸生殖器官。５4321三、本体感３6穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、蠢笨。５43213７固执，偏执,不合群,古怪。５432138吃饭常常掉饭粒，口水控制不住。54３21３9语言不清,发音不好，语言能力发展缓慢。５4３2１４0懒散,行动慢，作事没有效率。5432141不喜爱翻跟头、打滚、爬高。5432142上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。543２１43上幼儿园(大、中班）仍没法用筷子，不会拿笔、攀登或荡秋千。54３2144对小伤特别敏感，依靠他人过分照顾。５４32１４５不擅长玩积木、组合东西、排球、投球。54３214６怕爬高,拒走均衡木。５432147到新的陌生环境很简单迷失方向。54３２1四、学习能力(６岁以上填)4８看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难。５43２1４9阅读常跳字,抄录常漏字、漏行,写字笔画常颠倒。5４3２150不专心,坐不住,上课常左右看。５43215１用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢并且常高出格子外。543２１52看书简单眼酸,特别惧怕数学。５4321５3认字能力虽好，殊不知其意义,并且没法构成较长的语句。54３2１54混杂背景中的特别圆形，不易看出或认出。5432155对老师的要求及作业没法有效达成,常有严重挫折。5４321五、大年纪少儿（11岁以上填)56使用工具能力差，对劳作或家务事均做不好。5432１５7自己的桌子或四周没法保持洁净,整理上很困难。543２158对事情反响过强，没法控制情绪，简单悲观。54３21少儿感觉统合能力发展评定结果评定项目原始分评定结果建议前庭失衡２.触觉过分防守本体感失调学习能力发展不足５．大年纪的特别问题感觉统合发展评定量表标3岁组原始分准大肌肉触觉防分及均衡御觉1029441129４５123０461３3０４7143148１5３249163３501733５11８34521934５32０35542136５52２３65６233757243７５825３８5926３96０2739６12８4０6２2940633０416４３142６532４2663343６7344３６83544６936４４70３4５７1７４６72３846733９４７74

原始分与标准分变换表４岁组原始分本体感大肌肉触觉防本体感及均衡御觉232745262４2845272４2946282529472826304８292７314929273１5030283251３02832523１293３5３31３0３３5４32303455３2３134563332３457333３３６583４３33659343４３76０35３537６135３5386２３63639６3３６37396４373740653８３840６６３93841673９3942６8404０4３6941４14369４1414４７0４24２457１42434５724３4３467３43

５岁组原始分大肌肉触觉防本体感及均衡御觉２9５024３０5１25305２2631５2273253２73254２8３3５528５６２934５62935５73０3658３13６5９3２3７６０33386133３96２343９63３４４０6３354０6436４1653742６5３742673843６７384３6８3944693944704０4571４14６7242467343４7734347７444４874４4404147754447７444424８7６４448754443497７4５4876454449７84６497７４6４5５079464978４6465080474978４747518247５０７947485283485180４849５2844952８０49５05３8５505281４95154８６505382505254875153８351５355885254845１5４558９５３54８5525５5６９０535586５256569１5４5587535757９2５45６88５35857９３5５578９５459589４５6５7905460599556５8915５6159９６57599２566２60975859９3566361９８５860945７６4629９5９6０9557６621006０6１9658５6663１0160６297586763102639７5968６410３6４986０6９６410465９970６51０５6510０标６岁组原始分7岁组原始分准大肌触觉本体学大肌触觉本体学分肉及防守感习肉及防守感习均衡能均衡能觉力觉力10３051311031５２27１113052３１1３2532８1１31533２０33５42９12325４３2１3354３０２１3３55331３455３01233４5６3３11３４５６3１１

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1２5425154２６２5５27135６２８15７28４14１5５82916593０16６031161３２７６2３2１718633318643４19６53419663520６736２０683６２６９371７０3821３9223923234024７44127541５４2274３５26４26６０2７4150８１４６265２8147２4５1824７275３82487２528３472548348２43５384４８７5４８44984454８5４９２５58549２4588282929455865０2955855030６5５875０２568６５1304756８8519578７５231485６8８5１30５7８852345789５235８８953１９０35031２５589０5２32５89053３１5９9053３５99154252599153260９254３5６092543361９３553３6０93543361935５３５３3４4３54５３４５６1945534629４５6３662955535639５５65562965６356４96573７6397573665９７５７５５6498５7３65９85８3８6６５369３67０616499５7３66９958３６6５100５8７6610059７２６51０15８386７1015９3863６61０25９386８１026038

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689２48３２4992340236941２４７142494224５4325０7４44255２１６515244２５46２7７５27５7845273794285６28４４5７４５５

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588523261９89532６９0２33２０９5333６６１5３2９1４４636256362４

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０５８838５399101539102９40６０１05

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