《amd的诊断和治疗》

AMD的诊断及治疗求索编辑pptContentAMD概述AMD对患者的影响AMD的病理生理学改变AMD的诊断与评价AMD的治疗方式AMD的抗VEGF治疗编辑ppt年龄相关性黄斑病变AMDAge-relatedMacularDegeneration,AMD一种退行性视网膜病变，能导致中心视力的急剧下降是多种因素诱发，并与年龄相关的一种疾病发达国家50岁以上人群中致盲的主要原因，也是我国老年人群视力不可逆损害的主要原因如不治疗，最终致盲黄斑：是人眼球中能看清细节和颜色的那部分结构中心视力：是正常人做一些“直视活动”所必须的，如阅读，做饭和驾车之类活动编辑pptAMD有两种类型：干性和湿性（wAMD）干性为主，占AMD的80%-90%湿性AMD占所有AMD的10%-20%湿性AMD视力损害更严重，占所有导致视力严重丧失AMD的90%湿性AMD干性AMDAMD的分型中国AMD临床诊疗路径.2013.编辑ppt湿性AMDVS干性AMD编辑ppt视网膜无渗出和出血干性AMD最常见的症状是轻微视物模糊，可有面部辨认困难,阅读或做其它事情需要更多的光线随着干性AMD的恶化,受累眼中心视力也会逐渐丧失，通常累及双眼玻璃膜疣是干性AMD早期最常见的体征之一玻璃膜疣是位于视网膜下的黄色沉积物，通常见于60岁以上的人可以通过全面的散瞳眼底检查发现玻璃膜疣（drusen）玻璃膜疣什么是干性AMD中国AMD临床诊疗路径.2013.编辑ppt早期AMD黄斑区存在玻璃膜疣

早期出现玻璃膜疣是可能伴视力损失的AMD进展特征晚期干性AMD感光细胞与RPE细胞死亡伴地图状萎缩，导致视力损失干性AMD编辑ppt目前无有效的药物治疗方法早期和中期干性AMD定期眼科全面检查抗氧化维生素和矿物质补充剂观察为主晚期干性AMD单侧：抗氧化维生素和矿物质补充剂双侧：观察为主干性AMD目前无有效的治疗方法中国AMD临床诊疗路径.2013.编辑ppt当黄斑区视网膜后有异常的新生血管生长，即称之为湿性AMD这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏，这些出血和液体渗漏会导致黄斑的破坏随着湿性AMD的发展，中心视力的迅速丧失湿性AMD是一种晚期的AMD，比干性AMD对视力的损伤严重什么是湿性AMD编辑ppt湿性AMD：异常新生血管形成，从脉络膜生长到视网膜中湿性AMD编辑ppt

存在中心暗点，暗点随病程进展而扩大视物扭曲、变形辨色困难湿性AMD的临床表现（看近）编辑ppt

视物模糊颜色失真或辨认困难中心暗点，暗点可多个同时存在湿性AMD的临床表现（看远）编辑pptThyleforsB,NégrelAD,PararajasegaramR,DadzieKY.Globaldataonblindness.BullWorldHealthOrgan.1995;73(1):115-21vanLeeuwenR,KlaverCC,VingerlingJR,HofmanA,deJongPT.Epidemiologyofage-relatedmaculopathy:areview.EurJEpidemiol.2003;18(9):845-54.BresslerNM,BresslerSB,FineSL..MAJORREVIEWAge-relatedmaculardegeneration.SurvOphthalmol.1988May-Jun;32(6):375-413.AMD的流行病学AMD的发病与年龄密切相关50-54岁人群中，AMD发病率为3%80岁以上人群中，AMD发病率高达24%全球人口的老龄化将使AMD患者数目激增一项美国荟萃分析预测AMD患者数将在2020年增加6倍以上编辑ppt发达国家年龄>50的群体中AMD患病率11%，湿性AMD患病率2%50岁以上人群估计的AMD流行率湿性AMD2%干性AMD9%无AMD者89%

AMD的流行病学（国际）编辑ppt宣梦铮，王竞，老年性黄斑变性的流行病学调查，浙江医科大学学报

1994；23：78~82.AMD的流行病学（国内）中国AMD的发病情况编辑pptAMD可发生于中年，其危险性随年龄增加而增加吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险增加数倍肥胖：研究表明肥胖和早中期AMD进展到晚期AMD二者相关家族史：有AMD家族史的人群有更高的患该病危险性性别：女性呈现出比男性高的危险性AMD的危险因素编辑pptAMD的病理生理学改变可能是衰老，氧化应激，炎症、缺血与新生血管形成等多因素共同作用的结果。但迄今尚无普遍接受的解释。1.NEILM.BRESSLER,M.D.,SUSANB.BRESSLER,M.D.,ANDSTUARTL.FINE,M.D.MAJORREVIEW.Age-relatedMacularDegenerationSURVEYOFOPHTHALMOLOGYVOLUME32lNUMBER6-MAY-JUNE19882.Dataonfile,NovartisOpthaAMD的病理生理学模型编辑pptAMD的病理生理学改变衰老玻璃膜随年龄增长而增厚，脂肪含量增加基底膜的脂肪积聚促进玻璃膜疣的形成玻璃膜的渗透性降低，引起血-视网膜屏障受损RPE与感光细胞营养输送受到影响，感光细胞萎缩损害炎症干性AMD中，玻璃膜疣中存在抗体与补体成分与脂质湿性AMD中，CVN组织中含有大量淋巴细胞与巨噬细胞RPE凋亡碎片在玻璃膜的沉积引起慢性炎症反应，刺激细胞因子释放编辑pptAMD的病理生理学改变缺血可能在AMD中对新生血管的形成起到重要作用缺血缺氧刺激VEGF生成，血管内皮细胞增生编辑ppt与VEGF（血管内皮生长因子）异常表达相关正常人视网膜及脉络膜VEGF很少但在病理状态下，视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内皮细胞、周细胞VEGF表达增高,并与VEGF受体结合介导以下作用VEGF的作用血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、迁移和存活；血管渗漏作用：增加血管通透性，扩张血管炎性反应作用：聚集血管前体细胞和单核细胞w-AMD的病理生理改变编辑ppt

正常视网膜光感受器（视椎和视杆细胞）整齐地插在视网膜色素上皮细胞（RPE）的微绒毛里面RPE对光感受器起到营养支持和代谢产物清除的作用光感受器RPE脉络膜血管在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致病因素影响下RPE代谢功能异常、代谢产物堆积、视网膜多途径损伤玻璃膜疣（drusen）形成drusenw-AMD的发病——第一步编辑ppt

视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内皮细胞、周细胞VEGF表达增高,VEGF与VEGF受体结合VEGF介导血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、迁移和存活；w-AMD的发病——第二步编辑ppt

VEGF诱导产生的脉络膜新生血管穿透异常的Bruch膜长入视网膜Bruch膜异常Bruch膜是RPE和脉络膜毛细血管之间的一层无细胞成分的组织，其结构的完整性对维持视网膜的正常解剖和功能起着重要所用w-AMD的发病——第三步编辑pptwAMDw-AMD的发病——第四步编辑ppt50岁以上初诊患者应询问主诉及相关病史AMD的诊断——病史采集年龄性别种族职业眼病史内科病史（包括高血压）家族史，尤其是AMD家族史[吸烟史，简要社会史[药物和营养补充剂的使用情况，饮食情况患者就诊主诉症状：视力下降视物变形视物中心暗点初步检查编辑ppt编辑ppt视力检查Amsler表眼底镜检查荧光素眼底血管造影和吲哚青绿造影(FFA&ICG)光学相干断层扫描(OCT)AMD的诊断——初步检查AMD常见的眼底检查表现玻璃膜疣脂质渗出视网膜下出血编辑pptAMD的诊断——视力检查斯内伦视力表是标准的视力测试表，用于在眼科科室内进行视力检查。斯内伦分数(20/20,20/30等)反映了在特定距离识别特定大小字母的能力。

ETDRS视力表已经成为了临床探索性研究中的标准视力检查工具。患者需要从上到下读出所有的字母，但每行只有5个字母。检查者逐字而不是逐行评价视力。PelliRobson视力表是检测对比敏感度的常用方法。可作为视力检测的补充。编辑ppt通过简单的Amsler表格进行自测近处看表格是否变形及暗点存在，非常细微的变形和暗点都能自测出来单眼检测视物变形Amsler表格AMD的诊断——Amsler表编辑ppt检查方法：1如果有眼镜，请戴上2盖上一只眼，注视方的中央点3检查中一直注视该点4所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的5两眼分开检查筛查CNV的最佳方法：在严重视力损害发生前使用Amsler表进行常规检查FineSL.Earlydetectionofextrafovealneovascularmembranesbydailycentralfieldevaluation.Ophthalmology,1985;92:603-609.AMD的诊断——Amsler表O’Shea1998;Sunness1998注意：如果发现网格模糊、变形或颜色异常，必须到眼科进行进一步的检查检查方法：1如果有眼镜，请戴上2盖上一只眼，注视方的中央点3检查中一直注视该点4所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的5两眼分开检查AMD的诊断——Amsler表FFA和ICGAFFA为眼底荧光血管造影的英文缩写ICGA为吲哚青绿眼底血管造影的英文缩写原理为：观察造影剂（荧光素钠/吲哚青绿）到达眼底和脉络膜血管系统的形态及其灌注的过程，是客观和动态的检查方法,可显示AMD新生血管位置及渗漏情况正常眼底FFA图像wAMD眼底FFA图像AMD的诊断——造影编辑ppt

FFAICGA备注造影剂荧光素钠吲哚菁绿造影剂分子量380D770D在血管壁的通透性荧光素钠可被含有孔洞的脉络膜通透，而不能被具有紧密内皮细胞的正常视网膜血管通透，因此只能显影视网膜血管吲哚菁绿不能被正常视网膜血管和脉络膜血管通透，因此可以显影脉络膜和视网膜大血管

患者的眩晕感强弱FFA不能一天内重复做，而ICGA可以造影剂的代谢慢（数小时）快（数十分钟）主要观察部位色素上皮之上的视网膜血管色素上皮之下的脉络膜血管FFA不能用来诊断与脉络膜相关的疾病，比如：PCV（特发性息肉样脉络膜血管病变）AMD的诊断——造影典型性CNV隐匿性CNV出血轻微典型性型(典型性CNV占整个病变的0%-50%)隐匿型非典型性CNV典型性为主型(典型性CNV>整个病变区域的50%)AMD的诊断——造影编辑pptAMD的诊断——ICGAICGAICGA为吲哚青绿眼底血管造影的英文缩写对FFA的补充原理为：能显示被表面特点掩盖的脉络膜新生血管（CNV），比荧光素血管造影更有效。因为ICG的染料是蛋白结合型，其从脉络膜血管中的渗漏小于荧光素染料。该染料采用红外数字化基底照相机检测编辑pptOCT光相干断层扫描检查的英文缩写是一种非侵入性的眼底影像检查设备，原理类似于B超是目前世界上最先进的眼底病变检查设备AMDOCT检查结果可清楚辨别新生血管的位置及对视网膜结构的损害AMD的诊断——OCT编辑pptAMD的诊断——OCT编辑ppt干性AMD也被称为萎缩性、非渗出性或非新生血管性AMD最常见湿性AMD也称渗出性或新生血管性AMD不常见Ferrisetal.ArchOphthalmol1984;102:1640-1642Fineetal.NEnglJMed2000;342:483-492Javittetal.Ophthalmology2003;110:1534-1539AMD的分类编辑pptAMD的分类干性AMD——地图状萎缩GARPE色素部分或完全脱失而形成的边界清楚的病灶常伴有病灶处感光细胞、外界膜的缺失，外核层变薄及脉络膜毛细血管层不同程度的萎缩OCT图像中，在GA区域上方的视网膜内有时可看到微小的囊腔，大多位于内核层，提示存在水肿编辑pptPCVn-AMDAMD的分类湿性AMD新生血管性AMD息肉状脉络膜血管病变PCV编辑pptAMD的分类湿性AMD新生血管性AMD经典型CNV微小经典型CNV隐匿型CNVRAP息肉状脉络膜血管病变PCV编辑ppt0脉络膜新生血管损伤Oshinskie.OptomClin1996;5:25-53AMD的分类湿性AMD新生血管性AMD隐匿型CNVⅠ型CNV编辑ppt0血管渗漏新生血管性AMD中的新生血管形成AMD的分类湿性AMD新生血管性AMD经典型CNVⅡ型CNVOshinskie.OptomClin1996;5:25-53编辑ppt0新生血管性AMD中的新生血管形成AMD的分类湿性AMD新生血管性AMDRAP视网膜血管瘤样增生Oshinskie.OptomClin1996;5:25-53编辑pptPCV的特征突出的橘红色隆起病变ICGA：显现特征性息肉状病灶异常分支的脉络膜血管网BVN复发出血性和/或浆液性视网膜色素上皮脱离AMD的分类编辑ppt湿性AMD——PCVPCV的特征——息肉（Polyps）、分支血管网（BVN）、色素上皮脱离（PED）编辑ppt戒烟预防短波长特别是蓝光对视网膜的损伤保持健康的体重长期监测血压多吃绿色多叶蔬菜多吃含omega-3不饱和脂肪酸的鱼类长期服用抗氧化剂药物AMD的预防编辑pptAREDS—抗氧化剂长期口服玉米黄素叶黄素维生素C、E锌、硒AREDS:美国年龄相关眼病研究AREDS中补充抗氧化维生素和矿物质的特殊配方补充物每日用量*维生素C500mg维生素E400IUβ胡萝卜素15mg(25,000IU)氧化锌80mg氧化铜2mgAMD的预防编辑ppt以叶黄素、玉米黄素、欧米茄-3、不饱和脂肪酸为基础，不同的抗氧化剂产品种类AMD的预防补充物商品名厂家AREDS配方OcuvitePreserVisionBausch&LombLcapsAREDSFormulaAlconVisiViteOriginalFormulaVisiVite吸烟者和以前吸烟者的AREDS配方（无β胡萝卜素）OcuviteLuteinBausch&LombLcapsFormulaandZeaxznthinFormulaAlcon

VisiVitePremierOcularFormulaVisiVite编辑ppt激光光凝滋养血管光凝经瞳孔温热疗法(TTT)Visudyne(PDT)Rostaporfin(PDT)

Anti-VEGFLucentis朗沐（康柏西普）Eylea（即将在中国上市）Triamcinolone放射治疗药物治疗激光介导的治疗手术口服营养剂与中药黄斑下取膜局限性黄斑转位术抗炎治疗（曲安奈德）w-AMD的治疗方法越来越多样化编辑pptw-AMD的治疗方法的发展历程w-AMD一线治疗方式的演变激光光凝PDT抗VEGF编辑ppt对症治疗：激光产生的热能摧毁异常新生血管，仅适用于病灶远离黄斑中心凹时极少数患者（13%~26%）有效激光稍过量，本身可使脉络膜新生血管增殖可对附近正常组织产生损坏，视功能将受到大的影响视网膜激光光凝术编辑ppt近红外激光产生的热能非特异性封闭新生血管，低于传统激光光凝产生的局部温度，对周围正常组织损伤较小适合治疗各种脉络膜新生血管对视力预后的疗效存在争议经瞳孔温热疗法编辑ppt手术类型：脉络膜新生血管膜取出术色素上皮移植术黄斑转位术黄斑下出血移位术手术治疗不足：容易对视网膜产生损害手术风险高，并发症发生率高视力预后不佳编辑ppt选择性封闭新生血管不影响周围正常血管和组织不良反应发生率极低适宜重复治疗可有效控制病程进展，维持视力稳定光动力疗法PDT编辑ppt维替泊酚(基态、非活化)维替泊酚(活化)激光光化学反应活性单体氧O2活性游离基.O细胞结构与功能损伤细胞损伤直接作用介导胞膜脂质反应炎症细胞死亡血管内血栓形成，血管闭塞血管内皮细胞受损，凝血机制启动光动力疗法PDT治疗原理光动力疗法PDTPDT对于病灶的视网膜损伤相对较小相较不进行治疗的患者，PDT治疗后，可以延缓视力下降，但很难提高视力1-4%的患者PDT治疗后出现重度视力减退，其中少数是永久性的其他的不良反应：复发、出血、瘢痕化等1.VERTEPORFININPHOTODYNAMICTHERAPYSTUDYGROUP.VerteporfinTherapyofSubfovealChoroidalNeovascularizationinAge-relatedMacularDegeneration:Two-yearResultsofaRandomizedClinicalTrialIncludingLesionsWithOccultWithNoClassicChoroidalNeovascularization—VerteporfinInPhotodynamicTherapyReport2.AmJOphthalmol.2001May;131(5):541-602.TreatmentofAge-RelatedMacularDegenerationWithPhotodynamicTherapy(TAP)StudyGroupVerteporfinTherapyofSubfovealChoroidalNeovascularizationinPatientsWithAge-RelatedMacularDegenerationAdditionalInformationRegardingBaselineLesionComposition’sImpactonVisionOutcomes—TAPReportNo.3.ArchOphthalmol.2002;120:1443-1454编辑ppt最新一线治疗方式——抗VEGF治疗抗VEGF治疗通过玻璃体腔注射给药药物直接作用于影响新生血管的关键因子—血管内皮生长因子(VEGF)，从而抑制新生血管为w-AMD的新一代一线治疗方法编辑ppt正常人的视力wAMD的视力

抗VEGF治疗后的wAMD的视力坚持多次抗VEGF治疗的wAMD的视力最新一线治疗方式——抗VEGF治疗效果编辑pptMacugen(Pegaptanib)国外批准用于wAMD的首个抗VEGF药物Lucentis(Ranibizumab)对wAMD治疗有效Eylea(Aflibercept)对wAMD治疗有效，而且治疗频次更低Avastin(Bevacizumab)治疗直肠癌的抗肿瘤药物，对wAMD的治疗为标签外使用（未被批准用于眼科）conbercept(康柏西普)

中国自主研发的Ⅰ类生物新药，对wAMD治疗有效，而且治疗频次更低最新一线治疗方式——抗VEGF治疗编辑ppt

四种不同的抗VEGF药物[1]StewartMW,RosenfeldPJ.PredictedbiologicalactivityofintravitrealVEGFTrap.BrJOphthalmol.2008;92(5):667–668[2]StewartMW.Whatarethehalf-livesofranibizumabandafibercept(VEGFTrap-eye)inhumaneyes?Calculationswithamathematicalmodel.EyeReports.2011;1:e5.VEGF-AVEGF-AVEGF-A抗体类融合蛋白类最新一线治疗方式——抗VEGF药物比较编辑ppt所有抗VEGF药物都采用的是玻璃体腔注射玻璃体为眼球内凝胶状结构，无血管和神经所有操作都必须在手术室里进行患者按照内眼手术要求穿好隔离衣，戴好帽子医生按照内眼手术要求清洁消毒最新一线治疗方式——抗VEGF治疗编辑ppt

眼内炎：国际上，抗VEGF治疗中眼内炎发病率为0.02%眼压升高：所有注射后的患者都会出现，但一般会在半小时到几小时内眼压恢复正常。玻璃体出血：少见，与注射不良操作碰触视网膜血管引起出血有关孔源性视网膜脱离：极少见，与注射不良操作有关视网膜撕裂：极少见，文献报道，视网膜撕裂与与PDE的体积及药物选择的关系更加密切医源性白内障：极少见，与注射不良操作有关地图样萎缩：反复的玻璃体腔注射雷珠单抗可以加速地图样萎缩(GA)的形成CATT研究显示，有18.3%眼内注射雷珠单抗的患者在2年发生GA，GA的独立危险因素包括基线视力低下、中心凹区域视网膜、内积液每月注射雷珠单抗等抗VEGF治疗的不良反应L.Wu,M.A.Mart´ınez-Castellanos,H.Quiroz-Mercadoetal.,“Twelve-monthsafetyofintravitrealinjectionsofbevacizumab(Avastin):resultsofthepan-american

collaborativeretinastudygroup(PACORES),”Graefe’sArchiveforClinicalandExperimentalOphthalmology,vol.246,no.1,pp.81–87,2008

wAMD为慢性疾病，需要长期治疗对于抗VEGF治疗，需要患者遵从医嘱规律治疗抗VEGF治疗可以延缓疾病进展、改善患者视力抗VEGF治疗在眼底瘢痕形成之前治疗是有效的不规律的治疗也会导致视力丧失

回顾w-AMD的治疗编辑ppt特殊AMD的治疗——PCV编辑ppt息肉样脉络膜血管病变KuroiwaS,etal.CEO,2004;NakashizukaH,etal.IOVS,2008;ChakravarthyU,etal.BMCO,2010;Uyama,M.,etal.,AmJOphthalmol,2002.133(5):p.639-481982年，Yannuzzi首次报道病变起源于内层脉络膜血管的异常PCV组织病理：脉络膜血管玻璃样变和动脉硬化VEGF表达不同：纤维血管组织和房水中编辑ppt息肉样脉络膜血管病变

(PolypoidalChoroidalVasculopathy,PCV)编辑pptPCV的自然病程≥12个月的随访发现：未进行治疗的PCV患者，53.1%的患者末次方式视力≤0.1

【1】息肉样病变是PCV眼底出血的极高风险因素。【2】【3】PCV患者大比例的出现最终低视力,积极治疗有临床症状的PCV非常必要编辑pptKohAH,etal.Retina.2013Apr;33(4):686-7162013年，PCV临床诊疗共识PCV临床诊疗共识临床试验临床实践2013年，泛亚PCV专家组共识，PDT联合单克隆抗体联合治疗PCV为一线治疗方式单克隆抗体单药治疗对Polyps的消退率仅23.6%PDT单独治疗不良反应发生率高编辑pptVEGF-A在PCV发病机制中的作用与正常对照组相比，PCV的患眼房水VEGF-A水平较高PCV患眼房水VEGF-A水平显著低于w-AMD与w-AMD相比，在PCV的发生中VEGF-A起的作用较小VEGFlevelsinaqueoushumorTongJP,ChanWM,LiuDT,etal.Aqueoushumorlevelsofendothelialgrowthfactorandpigmentepithelium-derivedfactorsinpolypoidalcheroidalvasculopath