脑卒中脑血管疾病演示文稿

脑卒中脑血管疾病演示文稿现在是1页\一共有187页\编辑于星期三（优选）脑卒中脑血管疾病现在是2页\一共有187页\编辑于星期三CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担概念现在是3页\一共有187页\编辑于星期三脑卒中年发病率109.7~217/10万患病率719~745.6/10万死亡率116~141.8/10万男:女=1.3~1.7:1

发病率\患病率\死亡率随年龄增长

65岁以上人群增长极显著

75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学我国1986~1990年大规模人群调查资料现在是4页\一共有187页\编辑于星期三流行病学发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关总体分布呈北高南低\西高东低的特征纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万

\死亡率增加6.6/10万现在是5页\一共有187页\编辑于星期三脑血液供应图8-2

大脑半球内侧面血液供应图8-3

大脑半球外侧面血液供应现在是6页\一共有187页\编辑于星期三(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统现在是7页\一共有187页\编辑于星期三眼动脉脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉

(ACA)

大脑中动脉

(MCA)(1)颈内动脉系统(前循环)主要分支现在是8页\一共有187页\编辑于星期三大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统现在是9页\一共有187页\编辑于星期三左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应

大脑半球内侧面前3/4

额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统现在是10页\一共有187页\编辑于星期三大脑中动脉主要分支

大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶

内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统现在是11页\一共有187页\编辑于星期三供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉图8-4

脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)现在是12页\一共有187页\编辑于星期三脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉

小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统现在是13页\一共有187页\编辑于星期三大脑后动脉分支深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉大脑后动脉是基底动脉终支皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统现在是14页\一共有187页\编辑于星期三脑血液供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内--颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环大脑前\中\后动脉分支间吻合深穿支吻合较少,代偿作用较差脑血液供应的特点1.中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄现在是15页\一共有187页\编辑于星期三成人脑重约1500g,占体重的2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%

能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害现在是16页\一共有187页\编辑于星期三1:短暂性脑缺血发作2:脑卒中：出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血(血栓形成,脑栓塞,腔梗,出血性梗死等)3:椎基底动脉供学血不全4:脑血管性痴呆5:高血压脑病6:颅内动脉瘤7:脑血管畸形8:脑动脉炎9:其他动脉疾病10:颅内静脉病11:颅外段动静脉疾病脑血管疾病分类现在是17页\一共有187页\编辑于星期三依据神经功能缺失持续时间短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中脑血管疾病分类现在是18页\一共有187页\编辑于星期三

脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍

1.短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min-1h恢复缓解后不遗留神经功能缺损症状影像学无责任病灶现在是19页\一共有187页\编辑于星期三2.脑卒中（中风）分类依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血现在是20页\一共有187页\编辑于星期三又称缺血性脑卒中各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织 缺血ischemia、缺氧hypoxia性坏死，出现相应神经功能缺损。是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70％。一、脑梗死(Cerebralinfarct,CI)现在是21页\一共有187页\编辑于星期三分类脑血栓形成(cerebralthrombosis)脑栓塞(cerebralembolism)腔隙性脑梗死(1acunainfarct)脑梗死(CI)现在是22页\一共有187页\编辑于星期三一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型，约占60％。局灶性神经系统症状体征血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、软化坏死概念Definition

现在是23页\一共有187页\编辑于星期三病因&发病机制基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery

(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1.动脉硬化arteriosclerosis现在是24页\一共有187页\编辑于星期三颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制常见部位1.动脉粥样硬化现在是25页\一共有187页\编辑于星期三动脉炎(结缔组织病connectivetissuedisease&细菌bacterium\病毒virus\螺旋体感染Spirochetalinfection等)使管腔狭窄或闭塞病因&发病机制2.动脉炎arteritis现在是26页\一共有187页\编辑于星期三病因&发病机制药源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系统疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外，尚有极少数不明原因者。3其他少见原因现在是27页\一共有187页\编辑于星期三1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占80％椎-基底动脉系统约20％病理&病理生理局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死大面积脑梗死常可继发红色梗死(即出血性梗死)颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A病变血管依次为现在是28页\一共有187页\编辑于星期三脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死现在是29页\一共有187页\编辑于星期三存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶现在是30页\一共有187页\编辑于星期三脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内现在是31页\一共有187页\编辑于星期三病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓现在是32页\一共有187页\编辑于星期三1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)现在是33页\一共有187页\编辑于星期三2.依据临床表现&神经影像学证据分为

椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹现在是34页\一共有187页\编辑于星期三2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快现在是35页\一共有187页\编辑于星期三2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后现在是36页\一共有187页\编辑于星期三2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致现在是37页\一共有187页\编辑于星期三安静&睡眠中发病

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现现在是38页\一共有187页\编辑于星期三可无症状(差异较大，取决于侧支循环建立情况)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征现在是39页\一共有187页\编辑于星期三主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征现在是40页\一共有187页\编辑于星期三3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是41页\一共有187页\编辑于星期三4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是42页\一共有187页\编辑于星期三5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是43页\一共有187页\编辑于星期三5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是44页\一共有187页\编辑于星期三脑桥支闭塞

Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫

\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是45页\一共有187页\编辑于星期三小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是46页\一共有187页\编辑于星期三基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是47页\一共有187页\编辑于星期三临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征现在是48页\一共有187页\编辑于星期三临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征现在是49页\一共有187页\编辑于星期三6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现脑梗死常见的临床综合征临床表现现在是50页\一共有187页\编辑于星期三1.神经影像学检查

CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查现在是51页\一共有187页\编辑于星期三2.神经影像学检查增强扫描enhancementscanning有诊断意义梗死后5～6日出现增强现象，1～2周最明显，约90％的梗死灶显示不均匀强化辅助检查头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段缺点是对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差现在是52页\一共有187页\编辑于星期三

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查现在是53页\一共有187页\编辑于星期三辅助检查

DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉现在是54页\一共有187页\编辑于星期三2.腰穿检查不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脱垂现在是55页\一共有187页\编辑于星期三1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断现在是56页\一共有187页\编辑于星期三(1)脑出血表8-2

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断现在是57页\一共有187页\编辑于星期三起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰常有栓子来源的基础大脑中动脉栓塞最常见→大面积脑梗死诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞现在是58页\一共有187页\编辑于星期三二、腔隙性梗死

LacunarInfarct现在是59页\一共有187页\编辑于星期三大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死。概念约占脑梗死20%,许多病例无临床症状CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难现在是60页\一共有187页\编辑于星期三高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞病因&发病机制病变血管:100~200mm直径深穿支常见豆纹动脉\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支现在是61页\一共有187页\编辑于星期三

腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形直径多为3~4mm病理

病灶--基底节核团basalganglia\脑桥pons

\内囊后肢 posteriorlimbofinternalcapsule腔隙--含液体小腔洞软化灶现在是62页\一共有187页\编辑于星期三

中老年高血压病患者,男性较多常在白天活动中急性发病突然或逐渐起病临床表现出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状症状较轻、体征单一、预后较好一般无头痛、颅高压和意识障碍表现许多患者不出现临床症状而由影像学检查发现一般特点现在是63页\一共有187页\编辑于星期三最常见类型对侧面部及上下肢轻偏瘫hemiparesis,程度相同不伴感觉\视觉障碍\失语aphasia脑干病变无眩晕vertigo\耳鸣tinnitus\眼震nystagmus\复视diplopia常常突然发病，数小时内进展，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)

Fisher提出21种腔隙综合征病灶内囊放射冠或脑桥现在是64页\一共有187页\编辑于星期三较常见特点:偏身感觉缺失Hemisensoryloss,可伴感觉异常paraesthesia(麻木numbness\烧灼感Burningsensation\刺痛prickingpain

\僵硬感stiffness)

临床表现(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧现在是65页\一共有187页\编辑于星期三病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)脑桥基底部、内囊或皮质下白质病灶现在是66页\一共有187页\编辑于星期三起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)脑桥基底部、内囊前肢及膝部病灶现在是67页\一共有187页\编辑于星期三以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞现在是68页\一共有187页\编辑于星期三严重精神障碍psychonosema

认知功能下降假性球麻痹supranuclearparalysis

双侧锥体束征pyramidsign

类帕金森综合征尿便失禁incontinence临床表现(6)腔隙状态(lacunarstate)表现本病反复发作--多发性腔隙性梗死现在是69页\一共有187页\编辑于星期三

CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应MRI呈T1低信号、T2高信号CSF和脑电图常无阳性发现辅助检查MRI显示脑桥腔隙性梗死MRI显示丘脑和基底节多发腔隙性梗死现在是70页\一共有187页\编辑于星期三①中老年发病,长期高血压病史②急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶诊断&鉴别诊断1.诊断现在是71页\一共有187页\编辑于星期三三、脑栓塞CerebralEmbolism现在是72页\一共有187页\编辑于星期三各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%现在是73页\一共有187页\编辑于星期三1.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子来源栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)现在是74页\一共有187页\编辑于星期三病因&病理②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态1.病因③来源不明:约30%的脑栓塞现在是75页\一共有187页\编辑于星期三成人脑血流量约占心血输出量的20%

脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%

脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生常为全身动脉栓塞性的首发表现病因&病理1.病因现在是76页\一共有187页\编辑于星期三脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子)

可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因&病理2.病理脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死现在是77页\一共有187页\编辑于星期三高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子栓塞性卒中的临床表现要点提示现在是78页\一共有187页\编辑于星期三1.脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,

局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷现在是79页\一共有187页\编辑于星期三2.脑栓塞前循环约占4/5

偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语

&局灶性癫痫发作后循环约占1/5

眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛

\吞咽困难\构音障碍临床表现大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫&基底动脉尖综合征现在是80页\一共有187页\编辑于星期三临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)肾栓塞(腰痛\血尿)肠系膜栓塞(腹痛\便血)皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴现在是81页\一共有187页\编辑于星期三1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查

MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞现在是82页\一共有187页\编辑于星期三2.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高

(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)

脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查现在是83页\一共有187页\编辑于星期三3.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块现在是84页\一共有187页\编辑于星期三骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断

CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等现在是85页\一共有187页\编辑于星期三脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH现在是86页\一共有187页\编辑于星期三原发性（非外伤性）脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%概念现在是87页\一共有187页\编辑于星期三高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗现在是88页\一共有187页\编辑于星期三

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层现在是89页\一共有187页\编辑于星期三病因&发病机制2.发病机制

CT动态监测发现,脑出血分两型:

稳定型--血肿形态规则,密度均一活动型--形态不规则,密度不均多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤现在是90页\一共有187页\编辑于星期三

出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重

神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复病因&发病机制2.发病机制现在是91页\一共有187页\编辑于星期三图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位

基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%现在是92页\一共有187页\编辑于星期三脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理

豆纹动脉--42%

基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%

顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位现在是93页\一共有187页\编辑于星期三壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形

Moyamoya病现在是94页\一共有187页\编辑于星期三1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多

活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷现在是95页\一共有187页\编辑于星期三壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血现在是96页\一共有187页\编辑于星期三临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂

较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血现在是97页\一共有187页\编辑于星期三临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉

&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血现在是98页\一共有187页\编辑于星期三临床表现上下肢瘫痪较均等

深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血现在是99页\一共有187页\编辑于星期三临床表现③尾状核头出血

较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血现在是100页\一共有187页\编辑于星期三脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲现在是101页\一共有187页\编辑于星期三临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物

中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间现在是102页\一共有187页\编辑于星期三临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好现在是103页\一共有187页\编辑于星期三临床表现中脑出血

罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊现在是104页\一共有187页\编辑于星期三小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血现在是105页\一共有187页\编辑于星期三临床表现(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别现在是106页\一共有187页\编辑于星期三占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好现在是107页\一共有187页\编辑于星期三大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血现在是108页\一共有187页\编辑于星期三

CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查现在是109页\一共有187页\编辑于星期三分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查现在是110页\一共有187页\编辑于星期三根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

辅助检查2.MRI检查现在是111页\一共有187页\编辑于星期三脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出现在是112页\一共有187页\编辑于星期三无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高

CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿现在是113页\一共有187页\编辑于星期三中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断现在是114页\一共有187页\编辑于星期三高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干&小脑梗死

(CT,MRI)现在是115页\一共有187页\编辑于星期三发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断现在是116页\一共有187页\编辑于星期三全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断现在是117页\一共有187页\编辑于星期三蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

现在是118页\一共有187页\编辑于星期三自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念

SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%现在是119页\一共有187页\编辑于星期三①粟粒样动脉瘤:约占75%,

年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,

多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因现在是120页\一共有187页\编辑于星期三

85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%

大脑前动脉&前交通动脉30%

大脑中动脉&分支20%

椎基底动脉&分支10%

基底动脉尖和小脑后下动脉常见现在是121页\一共有187页\编辑于星期三粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,

常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重现在是122页\一共有187页\编辑于星期三2.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃

短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现现在是123页\一共有187页\编辑于星期三后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现现在是124页\一共有187页\编辑于星期三动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现临床表现现在是125页\一共有187页\编辑于星期三脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h

出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)

急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状

2~3w自行消失临床表现现在是126页\一共有187页\编辑于星期三3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现现在是127页\一共有187页\编辑于星期三4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现现在是128页\一共有187页\编辑于星期三②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现现在是129页\一共有187页\编辑于星期三③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语小脑天幕疝临床表现现在是130页\一共有187页\编辑于星期三⑤5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)

分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪

\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现现在是131页\一共有187页\编辑于星期三图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH现在是132页\一共有187页\编辑于星期三

CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤

MRI可检出脑干小AVM

须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)

MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%

分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉现在是133页\一共有187页\编辑于星期三2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现现在是134页\一共有187页\编辑于星期三3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查现在是135页\一共有187页\编辑于星期三发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤辅助检查现在是136页\一共有187页\编辑于星期三4.TCD监测SAH后脑血管痉挛

ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查现在是137页\一共有187页\编辑于星期三高度提示SAH

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血现在是138页\一共有187页\编辑于星期三表8-5SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断现在是139页\一共有187页\编辑于星期三(1).超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3至6h治疗时间窗内溶栓治疗(2).个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗(3).整体化原则支持疗法、对症治疗、早期康复治疗、卒中的二级预防治疗：1.脑梗死急性期治疗原则

现在是140页\一共有187页\编辑于星期三2.治疗方法：卒中单元(strokeunit．SU)由多科医师、护士、治疗师参与，实施治疗、护理、康复一体化

现在是141页\一共有187页\编辑于星期三(1).一般治疗主要为对症治疗：维持生命体征和处理并发症1）血压急性期血压升高通常不需特殊处理，

收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg，需慎重降压如果出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如无效必要时可应用升压药现在是142页\一共有187页\编辑于星期三2)吸氧和通气支持：

无需常规吸氧

病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气

3)血糖：

>11.1mmol／L时行胰岛素治疗；控制在<8.3mmo／L，需监测血糖，避免发生低血糖现在是143页\一共有187页\编辑于星期三20％甘露醇l25～250ml／次静点，6～8小时l次；心、肾功能不全患者可用呋塞米20～40mgiv，6～8小时l次可同时用甘油果糖250～500ml／次静点，1～2次／日还可用糖皮质激素和白蛋白辅助治疗常于发病后3～5天达高峰。降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生4)脑水肿

cerebraledema：现在是144页\一共有187页\编辑于星期三易发生应激性溃疡常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂)增加脑代谢耗氧及自由基产生增加卒中患者死亡率及致残率中枢性发热患者，以物理降温为主(冰帽、冰毯或酒精擦浴)，必要时予以人工亚冬眠7)发热：6)上消化道出血：易发生呼吸道、泌尿系感染等,导致病情加重5)感染：现在是145页\一共有187页\编辑于星期三鼓励患者尽早活动下肢抬高避免下肢静脉输液(尤其是瘫痪侧)常规进行水电解质监测并及时加以纠正纠正低钠和高钠血症均不宜过快防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿8)深静脉血栓形成(deepveinthrombosisDVT)：9)水电解质平衡紊乱：现在是146页\一共有187页\编辑于星期三是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心衰必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查及时发现心脏损伤，并及时治疗不使用预防性抗癫痫治疗如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理2周后有癫痫发作应长期抗癫痫治疗10)心脏损伤11)癫痫epilepsy：现在是147页\一共有187页\编辑于星期三(2)特殊治疗超早期溶栓治疗

thrombolysistreatment抗血小板治疗

antiplatelettreatment抗凝治疗anticoagulanttherapy血管内治疗endovasculartreatment细胞保护治疗cytoprotectiontreatment外科治疗surgicaltherapy现在是148页\一共有187页\编辑于星期三1)静脉溶栓疗法A．年龄18-80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。

适应症

现在是149页\一共有187页\编辑于星期三A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR>15；

48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血压：收缩压>180mmhg，或舒张压>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。

1)静脉溶栓疗法禁忌症：现在是150页\一共有187页\编辑于星期三①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血②致命性再灌注损伤和脑水肿③溶栓后再闭塞1)静脉溶栓疗法并发症：现在是151页\一共有187页\编辑于星期三②重组组织型纤溶酶原激活物(阿替普酶，rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg

先10%剂量i.v推注,其余在60min内持续静滴1)静脉溶栓疗法①尿激酶(UK)100-150万IU加入0.9%生理盐100ml-200ml0.5-1h内i.v滴注现在是152页\一共有187页\编辑于星期三大动脉闭塞引起的严重卒中患者发病时间在6小时内(椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗)需要在DSA的监测下进行适应证、禁忌证及并发症与静脉溶栓基本相同

2)动脉溶栓疗法现在是153页\一共有187页\编辑于星期三常用阿司匹林aspirin和氯吡格雷clopidogrel急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100-325mg/d3)抗血小板治疗antiplatelettreatment4)抗凝治疗anticoagulanttherapy肝素heparin\低分子肝素LowMolecularHeparin\华法令warfarin准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白Protamine)现在是154页\一共有187页\编辑于星期三自由基清除剂：依达拉奉阿片受体阻断剂：纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子许多脑保护剂动物实验有效；疗效和安全性缺乏高质量临床试验进一步证实5)脑保护治疗现在是155页\一共有187页\编辑于星期三血管内支架置入术经皮腔内血管成形术6)血管内治疗现在是156页\一共有187页\编辑于星期三幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应明显\脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→抽吸小脑组织和后颅窝减压术7)外科治疗严重颈动脉狭窄可行颈动脉内膜切除术现在是157页\一共有187页\编辑于星期三降纤治疗：巴曲酶8)其它药物中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究现在是158页\一共有187页\编辑于星期三早期进行,个体化原则制定治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会现在是159页\一共有187页\编辑于星期三脑栓塞的治疗1治疗原则：与脑血栓形成基本相同改善循环、减轻脑水肿防止出血、减小梗死范围2.原发病治疗：心源性栓子，感染性栓子溶栓需严格掌握适应症现在是160页\一共有187页\编辑于星期三与脑血栓形成治疗类似主要是控制脑血管病危险因素尤其要强调积极控制高血压可应用抗血小板药、也可应用钙离子拮抗剂腔梗的治疗现在是161页\一共有187页\编辑于星期三病死率约为10％，致残率达50％以上预后：存活者中40％以上可复发且复发次数越多病死率和致残率越高现在是162页\一共有187页\编辑于星期三脱水降颅压防治再出血防治并发症安静卧床2-4W

重症严密观察生命体征保持呼吸道通畅（血氧饱和度维持在90%以上）加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗脑出血的治疗现在是163页\一共有187页\编辑于星期三收缩压>=200mmHg或舒张压>=110mmHg应采取降压治疗收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg应密切检测血压调整血压：现在是164页\一共有187页\编辑于星期三脑出血48h水肿达高峰,维持3-5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\甘油果糖\10%血浆白蛋白

利尿药—利尿剂(表8-4)(2)降低颅内压现在是165页\一共有187页\编辑于星期三表8-4脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,