针刀治疗颈椎病

总论

一，定义由于各种原因→颈椎周围软组织劳损、颈椎间盘退变、和/或其继发性改变→累及相关组织→引起相关临床表现，即为颈椎病。第一页，共146页。颈椎解剖图解第二页，共146页。颈椎解剖图解第三页，共146页。颈椎解剖图解第四页，共146页。颈椎解剖图解

特殊颈椎：环椎。环椎，由侧块、横突以及前后弓构成环状。故谓环椎。侧块：有上下关节面、内侧小结节。横突：有尖、根部的横突孔。后弓：椎动脉沟、后结节。前弓：前结节、环齿前关节之关节面。第五页，共146页。

颈椎解剖图解

特殊颈椎：枢椎为第2颈椎。由齿状突、椎体、椎弓根、椎板、棘突、横突构成。齿突的上部，有前后关节面；根部，有环枢外侧关节面。椎弓：有上下切迹、下关节突。横突：有横突孔和横突结节；此突短小，故不分叉。而棘突，又长又大，又分叉。第六页，共146页。普通颈椎第3-7颈椎即是。其由椎体、椎弓和各突起构成。椎弓：有椎弓根、上下切迹、椎板。相邻之上下切迹围成椎间孔。突起：有上、下关节突（相邻关节突构成关节突关节）、棘突、横突（横突孔；第七颈椎多无横突孔）、钩突（为椎体上表面侧后的嵴状隆起，其与上椎体下部的斜坡，组成钩椎关节）。第七页，共146页。椎节连接：1,环枕、环枢之间的连接环椎借枕骨髁关节、环齿前、后关节、环枢侧关节，完成与枕骨及枢椎之间的连接。第八页，共146页。几个重要结构。1，椎孔、椎管、椎间孔由椎弓、椎板、椎体缘围成椎孔。各椎孔相互重叠、经黄韧带连接而形成椎管。椎管：前壁为椎体后缘、椎间盘、钩突、后纵韧带；后壁为椎板、上下关节突、黄韧带；侧壁为椎弓和椎间孔。脊髓位于椎管内。椎间孔，由椎弓上下切迹围成；乃神经、血管进出椎管处。第九页，共146页。第十页，共146页。颈椎解剖图解神经和血管第十一页，共146页。颈椎解剖图解神经和血管3.大脑供血动脉3D扫描CT成像第十二页，共146页。颈椎解剖图解枕部肌肉第十三页，共146页。颈椎解剖图解枕部肌肉第十四页，共146页。颈椎解剖图解枕部肌肉1、胸锁乳突肌胸锁乳突肌起于胸骨柄和锁骨内上缘，斜向上止于脸侧下颌的乳突。一侧胸锁乳突肌收缩使头向同侧屈，并转向对侧。两侧同时收缩则使头后伸。第十五页，共146页。2、斜方肌上束斜方肌上束位于颈后，起于项韧带、颈椎棘突，止于锁骨、肩峰内缘及肩胛冈下缘。两侧同时收缩使头后仰，单侧收缩使颈向同侧倾斜、面向后仰旋向对侧第十六页，共146页。颈部有很多深层肌肉，为了便于理解和记忆，可以按功能分为两类：第一类起于颈椎，止于颈椎之外的骨或韧带，作用是让颈椎向不同方向倾斜或旋转；第二类起于颈椎，止于其他颈椎或胸椎，作用是让颈椎向不同方向弯曲。第十七页，共146页。第十八页，共146页。第十九页，共146页。斜角肌是位于颈前的第一类肌肉，起于颈椎横突，止于肋骨，两侧收缩时使颈前倾，单侧收缩使颈向侧前方倾。提肩胛肌、小菱形肌、头夹肌、颈夹肌是位于颈后的第一类肌肉，两侧收缩使颈后倾，单侧收缩使颈向侧后倾。颈长肌、头长肌属于第二类，附着于颈椎前部，收缩时使颈前屈，单侧收缩使颈向同侧前方屈。半棘肌属于第二类，附着于颈椎后部，收缩时使颈后伸，单侧收缩向同侧后方弯曲。第二十页，共146页。颈椎解剖图解头部深层肌肉头后大直肌起于第二颈椎棘突，止于枕骨下项线外侧骨面。头后小直肌起于第一颈椎后结节，止于枕骨下项线骨面。头上斜肌起于第一颈椎横突，止于枕骨下项线外侧骨面。头下斜肌起于第二颈椎棘突，止于第一颈椎横突。第二十一页，共146页。第二十二页，共146页。第二十三页，共146页。第二十四页，共146页。颈椎解剖图解前锯肌第二十五页，共146页。颈椎解剖图解颈肩部肌肉第二十六页，共146页。颈椎有关器官的体表投影第二十七页，共146页。颈椎X光片正面观第二十八页，共146页。正常颈椎正侧位第二十九页，共146页。2,普通颈椎间的连接各相邻普通颈椎借椎间盘、钩椎关节、关节突关节而相互连接。各关节间还有关节囊与韧带、滑膜等结构。如前后纵韧带、黄韧带；棘上及棘间韧带、横突间韧带等第三十页，共146页。2，侧隐窝侧隐窝，是指椎管外侧部份之空间。其前壁主为椎体后缘和椎间盘；后壁为上下关节突、椎板；外侧壁为椎弓根；内壁为硬膜囊。脊神经根和其周围组织即经过侧隐窝。第三十一页，共146页。

3，神经根管神经根管，系指神经根，离开硬膜囊起，至出椎间孔外口止，这一段解剖空间。它包含侧隐窝段和椎间孔段二段。前者为软组织段；后者为骨管段。骨管段：前后上下壁，略。在椎间孔外口处，尚有悬韧带将神经根固定在此处。第三十二页，共146页。（五）颈部的重要软组织与颈椎病密切相关的重要软组织，有肌筋膜、韧带、关节囊、肌肉、神经等。肌筋膜；如项背深浅筋膜等。韧带：如项韧带、棘间韧带、前后纵韧带、黄韧带、横突间韧带。关节囊：如上下关节突关节囊等。肌肉：如斜方肌、提肩胛肌、胸锁乳突肌、头颈夹肌、斜角肌、枕下四小肌、大小菱形肌、肩胛带肌等。神经：包括脊髓、脊神经、植物神经的交感神经干、交感神经节和丛等。第三十三页，共146页。三，颈椎病的病因与病理1软组织的慢性劳损；2间盘退行性变及其继发性改变；3颈椎失稳；4颈部的炎症；5头颈部外伤；6颈椎的先天性畸形：如齿突畸型、椎板或椎体融合；7发育性椎管狭窄等。第三十四页，共146页。（一）软组织的慢性劳损是病因、病理、更是主要临床表现。是指枕、颈、背部的软组织。包括此处的肌筋膜、肌肉、韧带、关节囊等软组织。如项刃带、项部各肉、筋膜等。尤其是枕、项、上背部的软组织劳损，与颈椎病关系更密切。慢性劳损的原因{

外伤、积累性损伤（尤以不良生活、工作习惯等）、炎症、内外理化因子的剌激、气候因素的影响}、病理变化(痉挛、挛缩、疤痕、粘连、堵塞、急性炎症性改变)从略。第三十五页，共146页。软组织劳损（续）有几点需强调：1，继发影响：静态张力增强；动态张力下降；脊柱周围力平衡失调；椎节失稳；神经纤维与细微血管受剌激、压迫、牵拉等；2，劳损部位：起点重，止点轻；浅层重，深层轻。作用力轴线上重，周围轻。反馈性影响：如N、血管受累、椎节失稳←→加重软组织损伤；3，各型各期C.S都存在软组织劳损；4，软组织劳损是病因、病理、表现，故针刀松解软组织，是对因、对症治疗。第三十六页，共146页。（二）颈椎间盘退行性变及其继发变颈间盘退变：纤维环退变最早，19岁始。髓核退变，始于25岁以后。为含水量减少，体积、弹性、缓冲力与负载力均下降；即可造成颈椎失稳、椎间孔面积减少与关节间之软组织损伤。据悉：椎间隙分别变窄1、2、3mm,则椎间孔面积分别减少20-30%、30-40%、35-45%。软骨板退变，造成椎间盘营养障碍，促进退变过程。第三十七页，共146页。颈椎间盘退变的继发性改变（续）1，韧带、骨膜下血肿；2，间盘膨出、突出、脱出；3，引起、加重椎体失稳4，椎间孔面积变小；4，椎间关节创伤性关节炎、骨质增生；5，其他组织退变。6，间盘突出释放化学性致炎因子。第三十八页，共146页。（三）头颈部外伤由于交通肇事、工作或生活、甚至医疗意外等，造成颈椎各关节的微错位、或致颈肌损伤而致力平衡失调、或引起的颈椎间盘急性突出等。第三十九页，共146页。（四）颈椎失稳(续)失稳定义：颈椎间各关节的不正常的松动、或位移。原因：颈椎周围软组织损伤、劳损、颈椎间盘退变、炎症、先天畸形等。方式：可沿三个轴移：前后、左右、旋转、左右侧倾、仰旋、俯旋。第四十页，共146页。颈椎失稳（续）失稳对周围组织的影响：颈椎伸屈大于40º，致颈椎前后滑脱式错位；前后错位达2-3mm,椎管变窄，脊髓受压等。旋转大于30º，致椎间孔变形变窄；椎间孔变窄三分之一，神经根受剌激，变窄到二分之一，神经根受到压迫。颈椎侧屈大于30º，钩椎关节错位；椎动脉和交感神经受累。第四十一页，共146页。颈椎失稳（续）失稳的临床表现：失稳，可造成脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经、颈部软组织受激压，引起与上述各组织受累相关的临床表现。X片：生理弧异常；水平移位；角度移位；双边征；双突征；棘突偏斜、吻突等、钩椎关节不对称、环枢关节错位等等移。第四十二页，共146页。(五)颈部的炎症颈部的炎症，尤其是咽喉部的炎症，很易漫延到颈椎。引起颈椎节周围的关节囊、韧带松弛而致颈椎节失稳。第四十三页，共146页。（六）颈椎先天性畸型1，先天性椎板或椎体融合；2，齿状突畸型；3，棘突畸型；4，颈肋或C7横突肥大；5，C1发育异常或/和颅底凹陷。第四十四页，共146页。（七）发育性椎管狭窄椎管发育性狭窄是颈椎病的发病基础。临床经常见到，有些人间盘突出及骨质增生明显，但却无颈椎病临床症状；而有些病人的间盘突出及骨质增生不重，然而却有严重的颈椎病症状。其根本原因是前者椎管发育良好，而后者有椎管发育狭窄存在国人椎管的矢径平均匀为13mm；>13mm，椎管发育正常；<13mm，为相对性椎管狭窄；<10mm，为绝对狭窄)。第四十五页，共146页。(八)化学因素上述的颈椎病机械性致病因素。而且还有化学性致病因素。如髓核中含有蛋白酶、前列腺素，尤其是磷脂酶A2（Pla2)，是一种强烈的致炎、致痛因子；可使神经根脱髓鞘、高度致敏、异常放电而致痛。椎间盘是人体最大的隔离性抗原。故椎间盘突出后，可能会引起自身免疫性反应性疾病。第四十六页，共146页。四，颈椎病的临床表现,

(一)分型颈椎病，根据其临床表现，多数学者将其分为下列七型：一，颈型；二，神经根型；三，脊髓型；四，椎动脉型；五，交感神经型；六，混合型；七，其他型。有人在此基础上又进一步细分。如将神经根型再分为：根痛型、麻木型、萎缩型等。第四十七页，共146页。四，颈椎病表现：

（二）分期根据病理变化过程，颈椎病亦分期。如赵氏将其分成颈椎病前期、颈椎盘症期、骨源性颈椎病、脊髓变性四期。但从病理发展过程看，因颈部软组织劳损及颈椎间盘退变等因素致，首现的病变即为颈椎节失稳，进至椎间盘症，再致椎骨骨质增生，最后出现神经变性改变。故本文分期如下：一，颈椎失稳期颈椎病；二，颈椎间盘症期颈椎病；三，颈椎骨质增生期颈椎病；四，神经变性期颈椎病。第四十八页，共146页。五，颈椎病的诊断要点一）诊断的依据：临床症状、体征、影像学表现等；三者应一致。二）诊断内容：是否为颈椎病(定性诊断)？病变位于何处（定位诊断）？为何病变致（关节错位？骨增生？椎间盘突出等？）（再定性诊断）？何型颈椎病？何期？第四十九页，共146页。第五十页，共146页。第五十一页，共146页。第五十二页，共146页。第五十三页，共146页。第五十四页，共146页。第五十五页，共146页。第五十六页，共146页。第五十七页，共146页。第五十八页，共146页。第五十九页，共146页。第六十页，共146页。第六十一页，共146页。第六十二页，共146页。第六十三页，共146页。颈椎标准侧位像生理曲度

A、X线片测量法，图中示正常椎曲；

B、图示下颌角A平C2下缘，示第1椎棘突基底部向下至第7颈

椎后下缘连线，其中点连线经过C4、5间为正常椎曲）第六十四页，共146页。六，颈椎病的治疗目前，颈椎病的治疗方法，有如下几种一）非手术治疗：中西药物、理疗、牵引、按摩、针炙等。二）手术治疗：传统手术、介入手术等。三）中西结合治疗：针刀治疗等。第六十五页，共146页。颈椎病的针刀治疗1，体位：骑跨位、卧位等；2，麻醉：3，定位：1)根据病理解剖定：

①周围软组织点：

a,枕下3-5点；b,上背部点；c，上肢点；

②病灶椎节点：棘间点；棘旁点；2)根据经络定点：第六十六页，共146页。颈椎病针刀治疗定点第六十七页，共146页。针刀治疗(续)-针刀操作4，针刀操作：1)进皮操作：指压→定向→进皮。2)深部操作：①找准病灶；②松解病灶5，手法：准备手法；整复手法：两点一面手法。6，术后处理：药疗、其他治疗、功能锻练等。第六十八页，共146页。针刀的进皮操作第六十九页，共146页。针刀治疗(续)—各针点具体操作(1)枕下点操作：定点；操作。(2)棘间点操作：定点；操作。(3)棘旁点操作：定点；操作。(4)其他点操作：定点；操作(略)。第七十页，共146页。针刀治疗(续)-针刀操作5，手法：准备手法；整复手法：两点一面手法。6，术后处理：药疗、其他治疗、功能锻练等7，康复治疗。第七十一页，共146页。颈椎病各论由上颈椎失稳所致的上颈椎的颈椎病：（一）环枕筋膜挛缩型颈椎病：（二）环枢关节错位型颈椎病。下颈椎的各型颈椎病：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、其它型颈椎病第七十二页，共146页。附：颈椎失稳颈椎失稳，分上、下颈椎失稳。上颈椎失稳，指环、枢椎失稳。下颈椎失稳，指下五个颈椎失稳。单纯颈椎失稳可以引起各型颈椎病；颈椎失稳的病理改变，贯穿于颈椎病的各型、各期。第七十三页，共146页。（一）上颈椎失稳所致的颈椎病1，颈椎失稳的含义：是指由于各种原因引起颈椎节间的松动、微位移者谓之，或叫‘不稳’；若引起临床症状者，则谓‘颈椎失稳症’或‘不稳症’；即颈椎病。2，椎节失稳的类型：任何一个椎节的失稳，皆可沿其前后、水平及垂直三轴做各方向位移。沿单轴移者有，而沿二、三轴的混合移者更多见。如朱氏的‘环椎前移型颈椎病’、‘环椎侧移型颈椎病’乃环椎分别沿其前后轴或水平轴微位移所致。朱氏还单列有‘环枕筋膜挛缩型颈椎病’。3，环枢关节紊乱（错位）症，是上颈椎失稳典型疾病。环枕筋膜挛缩症，实质上就是环椎俯旋移位型颈椎病。第七十四页，共146页。环枕筋膜挛缩型颈椎病，解剖此处指环枕后膜。膜后的四对小肌肉及枕项肌筋膜更俱临床义意。第七十五页，共146页。环枕筋膜挛缩型颈椎病，解剖第七十六页，共146页。C1-3脊神经图示：枕下四对小肌肉及神经等第七十七页，共146页。环枕筋膜挛缩型颈椎病（续）临床表现：1，椎A供血障碍；2，C1,C2脊神经受累表现；3，枕部的疼痛与压痛；4，X片表现：病理：1，包括环枕筋膜在内的枕项部软组织劳损；2，环椎俯旋；3，椎动脉扭曲、挤压；4，C1,C2脊神经受累。第七十八页，共146页。环枕筋膜挛缩型颈椎病（续）针刀治疗：1，体位：2，麻醉：3，定进针点：枕下3-5点；C2棘突点。4，进针刀：刀口线方向：与人体纵轴平行。针体方向：与进针点之枕骨鳞部垂直。即对着枕骨下项线附近之骨面进针。5，进皮后的针刀操作：进皮后需经过的各层组织，见后图。6，手法：7，术后处理：第七十九页，共146页。第八十页，共146页。第八十一页，共146页。第八十二页，共146页。第八十三页，共146页。第八十四页，共146页。第八十五页，共146页。第八十六页，共146页。第八十七页，共146页。环枢关节错位型C.S病因：病理：1，环枢关节错位：复习环枢椎解剖。关节错位，参见后片。2，因关节错位引起的周围组织损伤：a,枕项部软组织的慢性损伤；b,椎动脉受累；c,C1-3脊神经受累；d,脊髓、交感神经可能受累。第八十八页，共146页。环椎失稳的X线表现示图X片可见环椎有如下错位表现。如侧位片，2）示C1俯旋：C1-2棘间增宽。3）示C1仰旋，C1-2棘间变窄。4）示其侧旋，见环椎后弓下有虚影。5）示其混合式移位。张口位，能提供环枢关节错位有重要价值的资料：见右图。第八十九页，共146页。环枢关节错位型颈椎病（续）临床表现：1，椎动脉扭屈、牵拉、激压等所致的脑供血不良表现；如头晕，头痛，目眩，耳鸣，失眠等。2，枕大、枕小、枕下N及枕项部软组织受激压症状。3，脊髓受累：4，颈上神经节受累表现：第九十页，共146页。环枢关节错位型颈椎病（续）5，体征：颈活动受限，枕下压痛，C2棘突偏歪等。6，X片：张口位，正侧位，功能位，均能提示环枢关节错位的详细资料。治疗：针刀疗法；针刀松解环枢椎的有关软组织，手法进一步松解，纠正关节错位。第九十一页，共146页。环枢关节错位型颈椎病（续）治疗具体操作：1，体位：俯卧位或骑夸位；2，麻醉：局麻；3，定针刀点：一般于下项线处定3-5点，其它相关点；4，针刀具体操作：a,下项线附近各点的操作：b,其它各点的操作：5，手法复位操作：第九十二页，共146页。附：上颈椎失稳的针刀、手法操作针刀和手法的具体操作，须依环、枢椎错位的具体情况而定。如为C1俯旋：则应重点松解环枕之间的软组织，C1-2棘间不必松解；手法复位：拉C1后弓向下。若C1仰旋：则C1-2刺间亦应重点松解；手法复位：推C1后弓向上。若为枢椎棘突左偏：则可两点一面手法纠正。余可类推。第九十三页，共146页。（二）下颈椎失稳型颈椎病

环枢椎颈病，多由颈椎失稳致；而下椎节颈椎病，由颈椎节失稳、椎间盘退变及骨质增生三种主要病理因素致。颈椎失稳的判断，主靠X片。除正、侧位片外，功能位片价值很大。观测生理曲线、双边征、双突征、钩椎关节、棘突位置、椎体的角度位移（小于或等于11度）、水平位移（3.5mm)等情况来确定。第九十四页，共146页。下颈椎失稳型CS(续）生理曲度过大（17mm）、过小（7mm)、反张，双边、双突，棘突偏歪及上下移，钩椎关节不对称，颈椎侧弯等，均为失稳表现。颈椎失稳，见于CS.的各期。颈椎失稳，可引起各型CS.第九十五页，共146页。七，骨增生期颈椎病即CS.主由骨质增生致。临床最常见。可表现为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型及其它型各型CS.下面分型介绍各型CS.第九十六页，共146页。颈型颈椎病（CSC)颈型颈椎病的病理：1，C1-4脊神经受激压；2，软组织的慢性损伤；失稳；骨增生等。CSC的症状：主为枕、项、上背、肩部的痛、酸、沈、困、累、僵、紧、发板等不适感。CSC体征：1，颈活动不同程度受限；2，压痛：主为颈肌、韧带、关节囊的附着处压痛；3，阳性反应物：如皮下、肌肉中的结节、索条状物，肌痉挛、肌肥厚等。第九十七页，共146页。颈型颈椎病（续）4，压顶试验、臂丛牵拉试验：阴性、弱阳性。CSC的X线片：生理曲度异常，颈椎失稳表现，（晚期）有骨质增生等。CSC的治疗：针刀疗法效果良好。配合一般疗法：休息、牵引、理疗等及药物，则疗效更隹。第九十八页，共146页。CSC（续）：针刀治疗法麻醉：局麻。体位：俯卧位或骑跨位。定进针点：根据症状、体征、X片定进针点。一般每次定9-12点。针刀操作：原则上，为击剑式入皮；组织内探进；找准病灶；正确松解；注意安全及术者手感与患者针感。出针后，针眼贴创可贴。针后手法。第九十九页，共146页。第一百页，共146页。CSC针刀治疗法手法：针刀操作完成后应行手法操作。目的：进一步松解各组织；纠正关节微错位；恢复机体生物力学平衡。具体手法操作，因病情而异，有针对性地操作。术后处理：给消炎药，活血化瘀药等。手术间隔：5-7天。注意事项：针刀操作定要防止对神经、血管等重要组织的副损伤。手法操作时，防骨折，防手法过位。第一百零一页，共146页。神经根型颈椎病（CSN）CSN病理：各种病因致C5-T1脊神经根受激压：应熟悉神经根的解剖。1，颈椎间盘后外侧突出；2，椎体侧后缘、椎弓、上下关节突及钩突增生及炎症；3，椎体失稳；4，颈部软组织劳损。5，化学因子。第一百零二页，共146页。CSN颈椎病的临床表现CSN的临床表现：主为肩、上肢的感觉、运动障碍。如痛、麻、或麻痛及肌力弱、无力、萎缩等。因受累N根而表现部位不同。此为病损定位的重要依据。C5受累：麻痛位于肩、上臂外侧，可沿上肢桡侧放射至腕。但以三角肌受累最著；C4-5棘旁最压痛；二头肌反射可减弱。C6受累：麻痛区基本同上，但麻痛可放射至拇食指。受累肌更广泛，以二头肌最显；C5-6棘旁最压痛；二头肌反射障碍最显：减弱、消失或活跃、亢进。可有肌萎缩；如二头肌。C7：感觉障碍范围稍大，而麻痛放射至食中指。肌受累亦广，以三头肌最重及其反射障碍；C6-7棘旁压痛；C8：麻痛位于上臂内侧、前臂尺侧，可放射至4、5指。前臂与手部肌肉受累；桡骨膜反射减弱；C7、T1棘旁压痛。第一百零三页，共146页。CSN的临床表现神经根牵拉试验：阳性。颈椎挤压试验：多阳性。影像学：必拍斜位片。在根据临床症状、体征进行定位时，应区别N根、丛、干的损伤。治疗：针刀治疗法。如本例可C3-4C至7-T1椎间孔明显变窄。据此应行该5个平面的棘间、刺旁软组织松解。第一百零四页，共146页。CSN的针刀治疗操作体位：俯卧或骑跨位。麻醉：局麻或否。定点：依X片、压痛点、阳性反应物等定。如本例之颈3-4至颈7胸1的棘间棘旁点均应松解。各点松解组织：棘间点：松解项韧带、棘间韧带。棘旁点：松解项肌筋膜、后关节周围组织、横突间韧带等(‘一针三点功’）。第一百零五页，共146页。比移法：即精确定点法AB：C2-7棘间距；CD：椎管中线；E：椎管中点；G：椎管外缘；F：小关节外缘；棘旁点的位置为：第一百零六页，共146页。比移法（续）右为颈椎X片侧位，AB：为C2棘突至C7棘突的距离。第一百零七页，共146页。CSN针刀治疗操作（续）手法：针刀松解后应行手法。目的有二：进一步松解软组织；纠正关节微错位。依关节微错位不同而手法各异。术后处理：同前。针刀治疗的间隔：5-7天一次。每次9至12针。注意事项：切勿损伤重要神经及血管。若针刀疗法无显效，还可行椎间孔外口神经阻滞术等（另节介绍）。还可行脱水治疗：即用甘露醇静滴。第一百零八页，共146页。脊髓型颈椎病（CSM）CSM的病理：主为脊髓受损：脊髓直接受压、或其供血障碍。其原因如下：1，间盘突出、脱出；2，骨质增生；3，后纵韧带或黄韧带钙化；4，颈椎失稳；5，软组织劳损；6，化学因子、炎症。第一百零九页，共146页。CNM(续）：临床表现主为肢体运动障碍。上运动神经元瘫为主；但上肢可为下运动神经元瘫。由于脊髓受累情况不一，可表现为单瘫、双下肢瘫、双上肢瘫、偏瘫、交叉瘫、三瘫、甚至四肢瘫均可出现。多缓慢起病，逐渐进展；但亦可为突发的急性进展。可有间隙期。多伴感觉障碍，如束带感等。亦可伴直肠、膀胱、生殖功能障碍。第一百一十页，共146页。CSM（续）：治疗1，针刀疗法：具体操作同CSN。如本例主为C5,6间盘突出压迫，则重点松解C5,6之棘间、棘旁共三点即可。术前应拍过屈颈椎侧位片；应交待疗效。术后可配合行脱水治疗or,5%GS.500ml,Vc.2.0g,地米，5mg,VD.1/d,4-5d为一疗程。还可行星状N节阻滞术，腰旁脊N.or交感N节阻滞术。2，必要时，手术治疗。第一百一十一页，共146页。脊髓功能状况评定表1，上肢，分记，各8分无使用功能-----0分；免强握食进餐，不能系扣、写字------2分；能持勺进食，勉强系扣，写字扭曲-------4分；能持筷进食，但不灵6分；基本正常--------8分；2，下肢，共12分。不能端坐、站，0分；能坐，不能站，2分能站，不能走，4分双拐或搀扶勉强走6分扶单拐走、扶梯上下楼，8分；独立走，但蹒跚，跛行，10分；基本正常，12分；第一百一十二页，共146页。脊髓功能状况评定表3，括约肌功能，共6分；尿闭、失禁，0分；大小便困难、性功能障碍等-------2分；基本正常，---6分；4，四肢感觉，上下肢分别记-共4；有麻痛、沈、紧等异感或有客观异感，-----2分；基本正常，-------4分；5，躯干束带感，共2分；有束带感，-------0分；无束带感，-------2分；共40分。评残：1级，生活不能自理，0-10分；2级，基本不能自理，11-20；3级，生活部份自理，21-30；4级，生活基本自理，31-40；计算治疗改善率；（治疗后得分-治疗前分）/（40分-治疗前分）X100%第一百一十三页，共146页。椎动脉型颈椎病（CSA）CSA的病理：主为椎动脉受累。1，钩突增生及钩椎关节炎；2，颈椎失稳；3，间盘侧后突出挤压；4，椎A相对变长；5，椎间孔变窄。第一百一十四页，共146页。椎动脉型颈椎病临床表现CSA的临床症状，主为脑供血不足。1，椎-基A供血不足：偏头痛、头晕、五官症状、精神症状、猝倒等；2，植物神经症状；3，CS其它症状等。第一百一十五页，共146页。椎A型颈椎病临床表现CSA的体征：1，颈活动受限；颈活动及不同头姿可诱发、加重或缓减症状；2，有枕下、颈棘突、棘旁、有关肌的附着处压痛等；3，其它有关体征。CSA的X片：退变性钩椎关节炎、颈椎失稳、椎间孔变窄等。CSA治疗：牵引、针刀、星状N节封闭，效佳。第一百一十六页，共146页。交感N型颈椎病（CSS）CSS的病理：主为交感N受激压。1，间盘膨出、突出及骨质增生，对交感N的激压；2，颈椎失稳，对交感N的牵拉、激压等。3，椎间孔窄，对交感N的激压；第一百一十七页，共146页。交感N颈椎病的临床表现CSS的临床表现：1，头部症状：头痛、头晕等，但与颈活动无关。2，五官症状：眼的霍纳氏征或反霍纳氏征；耳鸣或听力减退；咽喉不适、异物感或声嘶；鼻塞、痛、分泌障碍等；3，心、血管症状：a,血管扩张症：肢端发红、烧灼感、喜冷怕热等。b,血管痉挛症：肢体发凉、发木、遇冷麻痛、皮温低，但无客观感觉障碍等。c,心症状：心率不整:过速或过缓、假性心绞痛（因EEG正常）等；血压可偏高或偏低，尚可有发汗功能障碍及对气候适应能力低等。4，其他内脏症状：如便秘、腹泻；尿频、尿急等。第一百一十八页，共146页。星状N节阻滞术解剖：C7横突和第一肋骨头的前面。体位：仰卧，颈肌尽量放松。进针点（前、高位入路）：直剌C6横突。药物：0.5-1%利多卡因8-10ml.适应症：共114种（临床疼痛治疗学）。合并症：注意：1，阻滞后观察员15-20分钟，无不良反应才走。2，1次/隔天；不要同时阻滞双侧。第一百一十九页，共146页。其他型颈椎病如食道型、延髓型、膈N型等。食道型的病理主为椎体前缘骨增长重，压迫食道所致。尢其是C45至C56椎间多见。其症状为咽下困难；尢其是低头时更甚。第一百二十页，共146页。混合型颈椎病由于颈椎病的病因病理复杂，临床上常同时存在上述两型或两型以上的临床症状和体征，且两型的症状都较明显，故称混合型。如椎间盘侧后突出，若同时压迫神经根和交感神经，则就出现了神经根和交感神经症状的混合型颈椎病。也可能同时压迫脊髓和神经根，则出现的是脊髓和神经根受损的混合型。临床上最常见的还是一种组织受累较重，症状明显，而另一种组织受累较轻，症状也较轻，而以受累较重的组织命名。仅为一种组织受累，有，但不常见。第一百二十一页，共146页。八，椎间盘症期颈椎病赵氏称颈椎间盘期颈椎病，自颈椎间盘开始退变，至髓核脱出引起韧带-椎间盘间隙形成，达骨刺生成前这一阶段。进而又将此期分为三个亚段：单纯性椎间盘症，椎间盘突出症，椎间盘脱出症。此论，基本已成共识。病理：此期的病理变化为：颈椎盘退变、膨出、突出或脱出。此外尚可有椎体失稳，软组织劳损，化学致病因子及炎症。但无骨质增生。据研究，颈椎间盘退变，尤其是其突出或脱出后，即可引起椎节不稳。因为椎间盘退变第一百二十二页，共146页。椎间盘症期颈椎病（续）后，其体积（如高度）变小，功能（如弹力、缓冲力）减弱，即可引起椎节不稳，关节间松动、错位等变化。椎节间关节松动，无疑，可进一步引起关节周围之软组织劳损。亦可引起创伤性关节等。据测：椎间盘高度减少1mm,椎间孔面积将减少20-30%；椎间盘高矮2mm,椎间孔面积即减少30-40%；若矮3mm,即减少35-45%。第一百二十三页，共146页。（一）单纯性颈椎间盘症病理：为颈椎间盘退变造成椎间关节松动、变位、咬合失常，致窦椎N末稍受剌激或椎节周围软组织痉挛、挛缩等引起的症状。1，临床特点：a,头项不适（采任何位置亦然），项部酸胀、发紧、僵；尤以晨起或长时间低头工作后多发。B,体征：棘旁或棘间可有局限性固定压痛。此症多颈椎病初期表现；即颈型表现。2，诊断要点：a,颈项酸胀，不适，但无脊神经根放射痛；b,颈部加压及脊N根牵拉试验均（-）；c,X片示：生理曲度改变、椎节不稳，CT大多阴性，MRI可见间盘变性；第一百二十四页，共146页。单纯颈椎盘症（续）d,牵引试验阳性；e,注意除外颈部扭伤及颈部软组织损伤等。3，治疗原则：消除诱发因素，纠正不良体位，缓解软组织痉挛、挛缩，矫正椎节变位等。常用非手术疗法，如针刀疗法，牵引、制动、理疗等。见‘中国疼痛医学杂志，2003，9（1）：61。第一百二十五页，共146页。（二）颈椎间盘突出症1，病理：主为间盘突出，持续剌激窦椎N,或激压脊N根、脊髓、血管等；本例主为C5、6间盘突出症。尚伴椎体失稳、软组织劳损、化学因子、炎症等。2，临床特点：颈部症状多为持续性。根性症状波动很大，发作常与劳动或睡眠时的体位、增加腹压及姿势不良关系密切。3，体征：颈部加压及脊N根牵拉试验多阳性，棘旁、棘间压痛较明显，并与受累椎节相一致。第一百二十六页，共146页。CDH（续）4，影像学改变：a,X片可示生理曲度消失、椎间隙稍窄及梯形改变。b,CT,MRI可清楚显示间盘变性及向后（或侧后方）位移（本MRI片：示C34-C67椎间盘突出）。第一百二十七页，共146页。颈椎间盘突出症（续）5，诊断要点：a,持续性颈部症状和波动性较大的根性剌激症状；b,颈部压痛明显，颈椎挤压及牵拉试验多为阳性；c,X片示患节梯形变等，MRI可清晰显示髓核变性及向后（或侧后方）位移。6，治疗原则：a,非手术疗法为主：如颈部持续牵引、颈围制动、神经阻滞、针刀疗法、胶原酶介入疗法等均有显效。b,个别手术治疗：症状反复发作，影响工作、学习、生活者，可考虑行髓核摘除及椎节融合术。第一百二十八页，共146页。(三）颈椎间盘脱出症1，病理：为髓核穿过破裂后之后纵韧带进入椎管，而引起者。多为前者发展致，也可因突然暴力和各种造成间盘压力突然增高的因素所致。2，临床特点：a,发病：急剧、突然；症状较重，早期波动性加剧，后期呈持续性；未经治疗罕有症状自然消失者。第一百二十九页，共146页。颈椎间盘脱出症（续）b,症状：以根性症状最为常见，亦可伴有脊髓剌激或受压症状。而单纯脊髓受压而无根性症状者相对少见。大多病例属于发育性椎管狭小者。c,临床所见：颈部症状最为常见，并伴有脊N根牵拉征，但颈椎挤压试验多属阴性或弱阳性。3，影像学改变：a,X片：可示生理曲度消失、椎间隙变窄及梯形变。b,MRI：可清楚显示髓核脱至椎管的部位、体积及深度，以及脊髓、脊N根或椎A受累情况。c,其他：脊髓造影、CT等可显示病变部位及特点，但不如MRI清晰。第一百三十页，共146页。颈椎间盘脱出症（续）4，诊断要点：a,发病突然：突然发生的以根性症状为主、可伴脊髓激压症状者。b,阳性体征：脊N根牵拉试验阳性，而颈部挤压试验多为阴性，或弱阳性。c,影像学所见：X平片及MRI等检查时的阳性所见，有重要诊断价值。5，治疗原则：a,非手术治疗：按正规非手术疗法1-2个疗程，多可使病况好转；早期病例采用胶原酶介入疗法多可痊愈，故治疗时机越早越好。对手法操作，应力求轻柔，切忌粗暴。第一百三十一页，共146页。颈椎间盘脱出症（续）b,手术疗法：非手术疗法无效者，可酌情行髓核摘除及椎间关节融合术（植骨或界面内固定器植入）或人工椎间盘植入术；对伴有较小骨剌者，可采取局部切骨减压术消除之。第一百三十二页，共146页。八，骨质增生期CS概述：骨质增生期颈椎病，也称‘骨源性颈椎病’。主由骨剌激压脊髓、脊N根、椎动脉等组织而起。但是否发病？主由骨剌、骨性管道（椎管、椎间孔、椎动脉孔）与管内组织（脊髓、脊N根、椎动脉）三者之间的关系来决定。此期颈椎病，占求诊者的多数。病理：除骨质增生，尚有软组织劳损、间盘退变、椎节失稳、化学因子、炎症等病理变化。第一百三十三页，共146页。骨质增生期CS（续）临床表现：由于骨剌的部位不同，致不同组织受累；因而临床表现各异。如骨剌位于椎体后缘的中央，即可激压脊髓的前部。就可引起脊髓型颈椎病的表现。若骨剌位于椎体的后外缘，即可激压脊N根，就可出现N根型和/或交感N型颈椎病的表现。第一百三十四页，共146页。骨质增生期颈椎病（续）若骨剌位于椎体的外上缘，激压椎动脉，就可引起椎动脉型颈椎病。若骨剌位于椎体前缘，有可能引起食道型颈椎病。影像学所见：X线平片最显著表现即为颈椎的骨质增生；部位、程度各异。失稳期颈椎病的X线亦可见。也可伴各软组织钙化等。第一百三十五页，共146页。十，颈椎病诊疗中其他问题1，颈椎间孔外口神经阻滞术；2，斜角肌综合症；3，星状神经节阻滞术。第一百三十六页，共146页。颈椎间孔外口神经根阻滞术体位：仰卧位。横突的体表投影：C2横突，为胸锁乳突肌后缘、乳突下1-2cm，约当下颌角水平处。C3横突，为C2横突下1cm处，约当舌骨角水平。C4横突，为胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，约当甲状软骨上缘水平。C6横突，为胸锁乳突肌前缘、胸锁关节上两横指处，约当环状软骨水平。第一百三十七页，共146页。颈椎间孔外口神经阻滞术（续）1，确定需阻滞的神经根；2，颈前路进针阻滞法：如需阻颈6神经根，则找准颈6横突，垂直进针达该横突。将针尖斜面朝向头侧，即颈5-6椎间孔方向，回抽无血、液、气，即可缓慢注药（2ml/分）约5-6ml。随后，可将针尖斜面转向下，再注药4-5ml，阻滞颈7神经根。3，用药：0.25%利多卡因+B12500微克+地米5mg或活血剂+NS成10ml的混合液。第一百三十八页，共146页。

斜角肌综合症解剖：前斜角肌，起：C3-6横突的前结节；止：第一肋内缘的上表面（胸锁乳突肌深面）。中斜角肌，起：C2-6横突的后结节；止：第一肋的上表面。前、中斜角肌构成一个裂隙；隙底为肋骨。臂丛及锁骨下A通过此裂隙。前斜角肌止端的后缘与第一肋的表面形成锐角；前、中角肌止端坚韧、少弹性；故斜角肌病变易引起臂丛损伤。第一百三十九页，共146页。斜角肌综合症（续）病因：为斜角肌的异常痉挛、挛缩等致。1，颈椎病致（原因有2）；2，中老年，体重增，胸廓向下的牵拉；3，颈肋、C7横突过长、第一肋异常；4，斜角肌畸型；5，椎管内肿瘤、肺尖结核等。临床表现：1，臂丛受激压表现；部位、特点；2，上肢肿胀、发凉、苍白等；3，体征：斜角肌紧张、压胸锁乳突肌止点，可引起上肢放射痛，Adsontest+等。3，X片所见：第一百四十页，共146页。斜角肌综合症（续）斜角肌综合症的治疗：1，针刀疗法：松解C5,C6横突后结节之中斜角肌起点。2，前斜角肌肌腹浸润阻滞术：有诊断、治疗效果。仰卧、头偏向健侧，深吸气。左手中、示