多发性骨折以及失血量判断

多发性骨折以及失血量判断多发骨折是一种严重的损伤，随着工业和交通运输业的发展，呈逐年增加的趋势。多发骨折的特点是外力大，伤情重，合并症多，易漏诊。而开放性骨折多伴有大量失血，更显得凶险，死亡率高。多发开放性骨折不是几种骨折的叠加，而是一种对全身影响大，病理生理变化极为显著的合并伤，可以是一种直接威胁生命的创伤，早期对病情正确评估及选择最佳治疗方法是治疗骨折的关键。在紧急抢救中往往需要医护人员的紧密合作，多发开放性骨折病人的护理工作显得尤其重要。2020/11/32骨折病人的评估

病史：受伤经过、急救处理措施外力的性质、大小、方向全身表现

1.休克

2.体温异常

3.合并损伤2020/11/33骨折的急救处理

1．一般处理2．伤口包扎3．妥善固定4．迅速运输2020/11/34骨折处理原则1．复位2．固定3．功能锻炼

2020/11/35手法复位

2020/11/36牵引复位法(traction)2020/11/37石膏绷带固定法

2020/11/38LOREMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.外固定2020/11/39手术切开固定法：外固定

内固定

2020/11/310固定2020/11/311多发性开放性骨折病人的处理概括起来就是抢救生命、防残、恢复受伤器官的功能。对受伤部位的局部处理主要是:（1）止血，减少血容量的丢失。（2）清创，清除异物及失活或将要失活组织，减少毒素吸收和感染的发生。（3）复位和固定骨折，恢复解剖关系，最大限度保留功能。（4）修复和闭合伤口，恢复软组织及皮肤的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。2020/11/312接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体征；对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如:骨盆骨折失血约1000～5000ml，股骨干骨折失血约500～2000ml，胫腓骨骨折失血约500～2000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约1000～4000ml，肱骨干骨折失血约300～1000ml），扩容、快速输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿量，全面评估病人全身情况，制定出有效的抢救和护理措施。2020/11/313止血、快速容量复苏四肢血管损伤主要指征:如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位与血管临近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失；静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿或逐渐增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有：指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液，2020/11/314全面评估病人心理状态发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。2020/11/315全面评估病人心理状态发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。2020/11/316护理原则1．保持心理健康，提高自护能力

2．

维持呼吸循环等正常生理功能

3．

满足基本生活需要

4．

保持骨折固定效果

5．

积极预防并发症

6．

指导功能锻炼2020/11/317护理措施一般护理病室要求：硬板床休息及体位：功能卧位生活护理：多饮水、多吃粗纤维食物病情观察：维持患肢血液灌注。四“P”征疼痛（pain)苍白(pale)无脉搏(pulse)麻痹(plegia)

加强对神志，生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记录24小时出入量。2020/11/318疼痛的护理加强观察，分辨疼痛原因针对不同产疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。药物镇痛疼痛轻者，通过分散或转移其注意力，如冷敷，按摩等。在进行各项护理操作时，必须动作轻柔，移动病人前先做好解释工作。2020/11/319营养指导建立规律的生活习惯，定时进餐。鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。按骨折三期饮食调护原则进行饮食调护。2020/11/320护理措施功能锻炼主动锻炼

1、骨折早期：伤后1～2周、等长舒缩运动

2、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主动运动

3、骨折后期：伤后6～8周、负重运动

被动锻炼原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体2020/11/321手术治疗的护理

手术前准备：骨科备皮手术后护理抬高患肢，以利减轻患肢肿胀。置各患肢于功能位伤口护理观察末梢循环2020/11/322健康教育安全教育家庭护理预防骨质疏松症

1、合理饮食

2、体育锻炼

3、防止意外2020/11/323出血量的临床估计方法：1，休克指数=脉搏÷收缩压（mmHg）

正常值为0．54，休克指数为1时失血量为循环血量的23%（成人约1000ml），休克指数1．5时约为33%（成人约1500ml），休克指数为2时约43%（成人约2000ml）

2，来院时收缩压小于80mmHg时，失血量大于1000ml

3，如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示失血量大于1500ml

4，颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上

5，一侧大腿非开放性骨折时，失血量达500-1000ml

6，典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达1000-1500ml

7，一条肋骨骨折时，失血量125ml2020/11/324动脉损伤的常见部位：

（1）上臂——肱动、静脉损伤；

（2）前臂——桡和尺动、静损伤；

（3）手部——掌深弓和掌浅弓动、静损伤；

（4）大腿——股动、静损伤；

（5）腘部——腘动、静损伤；

（6）小腿——胫后或胫前动、静损伤；

（7）足部——足背或足底弓动、静损伤。2020/11/325骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3％。骨盆骨折患者死亡率在5%-30％之间。骨盆骨折出血量約500－5000ml肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折的1.31%。肱骨骨折出血量約100－800ml股骨转子下骨折，发生率占髋部骨折的10%～34%。死亡率约8.3%～20.9%。股骨粗隆间骨折死亡率约为15～20％胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％。胫腓骨骨折出血量約100－1000ml2020/11/326尺桡骨骨折在全身骨折中约占6％，出血量約50－400ml股骨干骨折在全身骨折中约占为6％股骨骨折出血量約300－2000ml股骨远端骨折约占所有股骨骨折的4％髌骨骨折在全身骨折中约占为10％踝部骨折在全身骨折中约占为3.9％肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，约占全身骨折的7．5％。锁骨骨折，发生率占全身骨折的5％～10％。脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%～6%。2020/11/327肱骨骨折出血量約100－800ml

尺桡骨骨折出血量約50－400ml

股骨骨折出血量約300－2000ml

脛腓骨骨折出血量約100－1000ml

骨盆骨折出血量約500－5000ml2020/11/328多发性肋骨骨折的护理定义：肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折。在胸部损伤中最为常见，可分为单根或者多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折，称为肋骨骨折。2020/11/329解剖特点肋骨骨折以第4-7肋骨多见2020/11/330病因造成肋骨骨折的原因一般分为两种形式外来暴力：直接暴力、间接暴力、混合暴力病理因素病理性骨折2020/11/331病因1.外来暴力

（1）直接暴力

骨折发生于暴力直接作用的位置，常呈横断或粉碎型，骨折片多向移位，易刺伤肺脏，造成气胸，血胸，如拳棒打击，车撞等。2020/11/3321.外来暴力

（2）间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线中段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨骨折，或打击后胸而前肋骨折者，骨折多为斜形.2020/11/333（3）混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折(多段骨折)2020/11/3342.病理因素

多见于恶性肿瘤骨转移，或骨质疏松。可因咳嗽，打喷嚏，或受损部位轻度受力而发生骨折。2020/11/335病理生理骨折断端向内移位刺破胸膜、肺组织等刺破肋间血管气胸、血胸、皮下血肿、或血痰、咯血胸腔大量出血，病情迅速恶化2020/11/336病理生理多跟多处肋骨骨折连枷胸、反常呼吸呼吸，循环衰竭2020/11/337什么是反常呼吸运动呢？2020/11/338反常呼吸运动胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破坏，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降。反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓向外扩大，软化的胸壁内陷，呼气时胸廓缩小，软化的胸壁向外突出。又被称为连枷胸。

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）2020/11/3392020/11/340胸壁软化区的反常呼吸运动2020/11/3411症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；部分患者有气促、咳嗽、咳血痰症状严重者出现不同程度的呼吸困难和循环障碍。2.体征：局部肿胀、压痛、骨摩擦感（与软组织挫伤鉴别）。发生连枷胸时出现反常呼吸运动、皮下气肿及血气胸相应体征。临床表现2020/11/3421.影像学检查：胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线、断端错位，确定骨折部位、性质、有无血气胸。2实验室检查:出血大量者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。辅助检查2020/11/343处理原则闭合性肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折开放性肋骨骨折2020/11/344处理原则闭合性单处肋骨骨折镇痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）药物：布洛芬，杜冷丁，可待因，吗啡等3)肋间神经阻滞镇痛固定胸廓：采用多条胸带或宽胶布叠瓦式固定胸廓，减少断端活动范围。防治并发症：肺不张，肺部感染等。2020/11/345处理原则闭合性多跟多处肋骨骨折.厚敷料加压包扎固定：适用于小范围胸壁软化解决反常呼吸运动，

但不能解决胸壁内陷畸形。牵引固定法：适用于范围大的胸壁软化，既解决反常呼吸运动,又解决胸壁

内陷畸形。.内固定法:用于骨折断端错位大，病情重的患者。

.保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽、吸痰，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸.预防感染：合理应用抗生素。2020/11/346处理原则开放性肋骨骨折1).清创与固定：开放性伤口需彻底清创，用不锈钢丝对肋骨断端行内固定。2).如胸膜穿破需行胸腔闭式引流3).抗感染2020/11/347非手术治疗护理/术前护理措施（一）现场急救

对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取急救措施，立即给予固定胸壁，。

取半卧位，给予吸氧，迅速建立静脉通道。2020/11/3483非手术治疗护理/术前护理措施（二）严密观察病情给予心电监护严密监测病人的各项生命体征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的体征以及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染情况。

根据血氧饱和度，及时调节氧流量，一般维持在95%以上。2020/11/349（三）保持呼吸道的通畅

(1)及时清除呼吸道的异物，呕吐物。（2)指导患者

“三四五六”胸部物理治疗法，进行有效咳嗽，对于伤口疼痛，不能有效排痰者，可给予化痰药物或是雾化吸入3次/d，病情平稳者，可行翻身拍背，促进排痰。（3）对于痰多，无法自行咳出的患者，给予吸痰，必要时行气管插管或气管切开给氧、吸痰、辅助呼吸。非手术治疗护理/术前护理措施2020/11/350（四）疼痛护理病人主诉疼痛后应及时处理。可用多头胸带固定两周，按医嘱给予止痛药，或1%普鲁卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。2.告知病人咳嗽时，轻压伤处附近胸壁，减少骨折断端移动引起的疼痛。3.提供舒适的环境，分散患者注意力，减轻疼痛

非手术治疗护理/术前护理措施2020/11/351

.非手术治疗护理/术前护理措施（五）术前准备：

做好血型及交叉配血实验，术前备皮等术前准备。2020/11/352（一）病情观察

(1)密切观察呼吸、体温、血压、脉搏、神志及疼痛的变化。

(2)

观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸，发现异常应及时通知医师并协助处理。术后护理措施2020/11/353

术后护理措施（二）防止感染

(1)监测体温变化，体温过高时，及时通知医生处理。

(2)协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰、以减少呼吸系统并发症。

(3)及时更换创面敷料，保持辅料清洁，干燥和引流管通畅。2020/11/354常见并发症护理（一）肺不张

(1)肺不张是肋骨骨折十分常见的并发症，主要因为患者咳嗽无力，害怕疼痛不愿意咳嗽导致痰液阻塞呼吸道。(2)鼓励患者咳嗽十分重要，必要时行气管切开吸痰，观察痰液的性质，注意有无脓痰，痰中带血、有无咯血等。(3)给予雾化吸入，定时湿化气道。

2020/11/355（二）肺部感染

(1)误吸、痰液阻塞是导致肺部感染的常见原因。

(2)应定期送检痰培养，根据药敏实验结果合理选择抗生素。

常见并发症护理2020/11/356（三）闭合性气胸

(1)小量气胸者，积气一般在1-2周自行吸收，无需特殊处理，但应注意观察其发展变化。

(2)中等或大量气胸者，应行胸膜腔穿刺抽尽积气以减少肺萎缩，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺今早膨胀。常见并发症护理2020/11/357常见并发症护理（四）开放性血气胸

(1)以抢救生命为原则

(2)紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间。