接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治

接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治第1页/共42页在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第3位。肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位。国外文献报道肺栓塞占尸检的6％64％不等。第2页/共42页住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.第3页/共42页

我国尸检肺栓塞的发现率北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3％。北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%。第4页/共42页解放军总医院2001年报告连续尸检1450例，证实PE31例。占同期尸检2.1%。平均年龄57.3±18.6岁。生前临床诊断PE，仅占19.4%。

第5页/共42页阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％），占同期尸检中：风湿心脏病的29％扩张性心肌病的26％慢性肺源性心脏病的19%

先天性心脏病术后的4％冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%第6页/共42页住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态第7页/共42页内科住院患者VTE危险个体化评分SylviaKHGermany

缺血性卒中伴瘫痪

COPD伴急性呼衰行机械通气

心肌梗死心衰

(NYHAClassIIIandIV)

COPD伴急性呼衰未行机械通气

败血症

传染/急性感染性疾病:卧床休息传染/急性感染性疾病:未严格卧床休息

中心静脉通道

无急性危险高危低危32100123无基础危险因素

脱水

红细胞增多症or

血小板增多症

静脉曲张

有VTE家族史激素替代疗法肥胖

预先存在的危险分级

年龄65岁

怀孕

口服避孕药

肾病综合症

骨髓及外骨髓增殖综合症

存在栏1中2种危险因素012

血栓形成倾向VTE病史

恶性肿瘤or

1分栏中3种危险因素2分栏中2种危险因素3LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.第8页/共42页使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素较好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析：P=NS第9页/共42页既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性

研究设计存在缺陷患者入选标准界定不明确使用的药物剂量不足血栓诊断方法不当缺乏对适当的血栓诊断方法的培训EndersJM,etal.Pharmacotherapy2002;22:1564-1578.第10页/共42页近期对住院接受内科治疗的患者

进行血栓预防的研究

第11页/共42页MEDENOX研究设计随机化(N=1102)治疗期依诺肝素40mg皮下一天一次（6－14天）依诺肝素20mg皮下一天一次（6－14天）安慰剂皮下一天一次（6－14天）随访期第14天第110天主要终点（第6－14天）双侧静脉造影SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.第12页/共42页MEDENOX研究结果0246810121416依诺肝素40mg组依诺肝素20mg组安慰剂组VTE发病率（％）5%15%14.9%SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.14天时，依诺肝素40mg可显著降低VTE发病率第13页/共42页MEDENOX研究结果依诺肝素40mg组依诺肝素20mg组安慰剂组大出血发生率（％）1.7%0.3%1.1%0SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.第14页/共42页

PREVENT研究

全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近端深静脉血栓（DVT）、肺动脉栓塞（PE）及死亡的有效性和安全性LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第15页/共42页PREVENT研究设计随机化(N=3700)法安明5000IU皮下一天一次（12－14天）安慰剂皮下一天一次（6－14天）治疗期随访期主要终点（第21天）双侧CUS第14天第90天CUS=加压超声成像VaitkusPT,etal.VascMed2002;7:269-273.第16页/共42页PREVENT研究患者入选标准NYHAIII-IV级充血性心力衰竭急性呼吸衰竭下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素

急性感染内脏炎症性疾病急性风湿病急性腰痛/坐骨神经痛/脊椎压迫急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期其他危险因素：年龄≥75岁、癌症、DVT或PE病史、肥胖、静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病VaitkusPT,etal.VascMed2002;7:269-273.第17页/共42页PREVENT研究入选患者基线值特征初次诊断法安明组（％）安慰剂组（％）急性充血性心力衰竭（NYHAIII或IV级）52.251.3急性呼吸衰竭30.430.6急性状态40.542.6——感染性疾病36.437.5——风湿性疾病2.72.0——内脏炎症性疾病0.50.4LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第18页/共42页血栓预防研究终点的设定ACCP推荐终点：

“大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”ACCP=美国胸科协会GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132S-175S.第19页/共42页

PREVENT研究终点

21天时，通过CUS或静脉造影证实的有症状DVT（近端或远端）21天时，通过肺通气－灌注显像、增强CT、磁共振成像或尸检证实的有症状的致死或非致死性PE21＋3天时，通过CUS或静脉造影证实的无症状DVT21天时发生猝死CUS=加压超声成像LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第20页/共42页血管加压超声成像（CUS）与静脉造影的比较

与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENT研究采用加压超声成像（CUS）检测VTE的发生静脉造影检验DVT的标准方法主要检测腓静脉发生的无症状、较小的栓塞,临床相关性存在质疑介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题加压超声成像（CUS）初次评价DVT时可供选择的成像方法对有症状的近端DVT具有足够的灵敏性及特异性——对膝关节以上血栓的检测准确性为95％非介入性检测方法，增加患者舒适度；使患者摆脱造影剂CUS正在迅速取代静脉造影第21页/共42页PREVENT研究结果

21天时，法安明显著降低主要终点发生率达

45％主要终点：DVT/PE/猝死法安明5000IU组安慰剂组主要终点发病率（％）2.77%4.96%01234545％P=0.0015LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第22页/共42页PREVENT研究结果

法安明5000IU组安慰剂组二级终点发病率（％）2.12%4.37%01234551％21天时，法安明显著降低二级终点发生率达

51％二级终点：近端DVT及有症状的远端DVTLeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第23页/共42页PREVENT研究结果法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异出血事件发生率（％）00.81.01.2大出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP=NS法安明5000IU安慰剂LeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第24页/共42页PREVENT研究结果法安明组血小板减少症发生率与安慰剂组无差异法安明5000IU组安慰剂组血小板减少症发生率（％）0.54%00.44%P=NSLeizoroviczA,etal.Circulation2004;110:874-879.第25页/共42页

如何预防内科患者发生血栓？

第26页/共42页哪些患者需要预防血栓？第六届ACCP指南指出：

“对于所有接受内科治疗，同时具有VTE危险因素的患者（包括癌症患者、卧床患者、心衰患者、严重肺病患者），推荐使用低剂量普通肝素或低分子肝素预防血栓（1A级）”ACCP=美国胸科协会GeertsWH,etal.Chest.2001;119(Suppl):132-175.第27页/共42页哪些患者需要预防血栓？第七届ACCP指南指出：

ACCP=美国胸科协会GeertsWH,etal.Chest.2004Sep;126(Suppl3):371S,378SVTEProphylaxisinMedicalPatientPatientgroupRecommendationGradeAcutelyillmedicalpatientsadmittedtohospitalwithCHForseverrespiratorydisease,

orwhoareconfinedtobedandhave≥1riskfactors,includingactivecancer,previousVTE,sepsis,acuteneuralgicdisease,orinflammatoryboweldisease

Low-doseUFHorLMWH1AMedicalpatientwithriskfactorsforVTE,andinwhomthereisacontraindicationtoanticoagulantprophylaxisMechanicalprophylaxiswithGCSsorIPC1C+第28页/共42页下列患者需要预防血栓第29页/共42页

血栓预防排除标准

出血（近期或活动性大出血——眼内、脊柱/硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行≥2.0g/dL输血）12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗肝素导致的血小板减少症血小板计数<100×109/L肾功能不全（肌酐>2.0mg/dL）严重凝血病第30页/共42页血栓预防排除标准肝功能受损或活动性肝病转氨酶水平>3倍正常上限；血清白蛋白<3.5g/dL；凝血酶原升高INR>1.5；总胆红素>2.0mg/dL；肝性脑病病史；腹水病史第31页/共42页内科患者血栓预防治疗方法内科患者血栓预防低分子肝素（推荐）低剂量普通肝素（推荐）华法林（不推荐）机械方法（支持数据不足）第32页/共42页内科患者血栓预防治疗最佳剂量

2001年国际指南指出：

“对于接受普通内科治疗的患者，推荐使用低剂量普通肝素或高剂量低分子肝素预防血栓（A级）”NicolaidesAN,etal.IntAngiol.2001;11(3):151-159.第33页/共42页ACCP-7第34页/共42页低分子肝素抗凝疗效与安全性俱佳普通肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性MismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.第35页/共42页内科患者血栓预防治疗最佳疗程既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行血栓预防治疗的最佳疗程PREVENT研究证实了持续14天对内科患者使用法安明抗凝治疗的有效性和安全性2,3