损伤病人的护理

损伤病人的护理第1页/共75页1234一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。第2页/共75页病因与分类（一）机械性损伤（二）物理性损伤（三）化学性损伤（四）生物性损伤

切割、挤压、打击、枪弹伤等，

高温、低温、电流、放射线、激光、声波强酸、强碱、黄磷、毒气等

毒蛇、狂犬和昆虫咬伤

第3页/共75页创伤第4页/共75页烧伤第5页/共75页咬伤第6页/共75页创伤的修复1.创伤的修复过程：

充填期(炎症反应）

增生期

塑型期

（3-5d）

（1-2w）

1y第7页/共75页伤口的愈合

（二）影响伤口愈合的因素

①年龄、营养状况②慢性消耗性疾病③药物④伤口因素：感染伤口感染、血肿、有异物或坏死组织、伤口受压或缝合不良、伤口内引流物使用不当第8页/共75页3．伤口愈合的类型①一期愈合②二期愈合第9页/共75页创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.组织修复以原来细胞为主4.愈合后少量疤痕形成第10页/共75页创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反应重3.以纤维组织（瘢痕组织）修复为主4.愈合后形成疤痕大第11页/共75页第二节：创伤病人的护理指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。第12页/共75页

教学目标掌握创伤、烧伤病人的的病因、护理评估，护理措施熟悉创伤、烧伤病人的分类、护理诊断和护理目标，熟悉清创步骤。了解损伤、伤口修复过程及影响因素。第13页/共75页第14页/共75页第15页/共75页一.分类按皮肤黏膜完整性分类：

闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。

开放性损失：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。第16页/共75页常见闭合性损伤1．挫伤2．扭伤3．挤压伤

4．爆震

5.关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤挤压综合征：人体肌肉丰富部位受重物长时间挤压造成肌肉组织广泛缺血、坏死，导致休克、高钾血症及急性肾功能衰竭，临床称为挤压综合征，

发生于关节部位

第17页/共75页闭合性损伤第18页/共75页（第19页/共75页常见开放性损伤

1．擦伤2．刺伤3．切割伤4．裂伤5．撕脱伤6．火器伤

伤口较小而深易并发厌氧菌感染伤口整齐，周围组织损伤较少，但出血往往较多创缘多不整齐，易发生坏死和感染伤情多复杂，易损伤深部器官，组织破坏多，污染重，常有异物第20页/共75页开放性损伤第21页/共75页

开放性伤口：清洁伤口（无菌手术伤口）污染伤口（未构成污染）感染伤口第22页/共75页二、护理评估

(一)健康史

应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过（二）身体状况1．局部表现

一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍、开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经、血管及内脏损伤表现第23页/共75页2．全身反应

轻者无明显全身表现重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）第24页/共75页三、辅助检查

实验室检查血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查影像学检查X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断第25页/共75页处理原则

1.急救处理2.软组织闭合性损伤处理3.软组织开放性损伤处理第26页/共75页清创术清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。将污染伤口转为清洁伤口第27页/共75页清创术（最佳时期6-8小时）步骤①清创前准备：剔除毛发、准备血缘②清洗：③清创：去除伤口血凝块及异物④缝合：清创后立即将伤口缝合，称为一期缝合注意：头面部或大血管、神经附近的伤口可延长清创时限，并缝合第28页/共75页清创术修复和引流

清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.

较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.第29页/共75页常见护理诊断体液不足：与损伤或失血过多有关疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等第30页/共75页护理措施创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第31页/共75页现场急救保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三第32页/共75页（一）现场急救1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。第33页/共75页3.包扎伤口，及时止血

颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.如有活动性出血紧急止血，止血带止血时注意部位、时间，止血带止血时每隔一小时放松2-3分钟4.有效固定

肢体骨折或脱位可用夹板固定，脊柱骨折采用3人平托法或滚动法，疑有颈椎骨折须用颈托固定。2.维持呼吸道通畅：清除异物第34页/共75页止血第35页/共75页包扎第36页/共75页

固定第37页/共75页5.伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。第38页/共75页软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。第39页/共75页软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：

观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。第40页/共75页健康教育宣传安全知识，加强安全防护意识。一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。第41页/共75页第三节烧伤烧伤：是指由各种致伤因子所引起的组织损伤的统称。

烧伤的致伤因子热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱）电流放射线第42页/共75页护理评估（一）健康史1.受伤史

原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.伤情呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类第43页/共75页一、烧伤面积１.中国新九分法:

将人体体表面积划分为11个9%,另加会阴区1%,构成100%。

适用于大面积烧伤的评估。（二）身体状况第44页/共75页一度烧伤不计入烧伤总面积第45页/共75页２.手掌法

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。第46页/共75页例如：病人全身大面积烧伤，仅面部、颈部和前胸部约七掌面积未烧伤，则烧伤面积为多少。（大家思考一下）第47页/共75页三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤

二、烧伤的深度浅度烧伤深度烧伤第48页/共75页I°烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。

2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。第49页/共75页浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮浅层，局部红肿明显，大水疱、基底潮湿、剧痛

。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。第50页/共75页深II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第51页/共75页III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂,见树枝状栓塞血管。感觉消失，必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。第52页/共75页三、烧伤的严重程度轻度烧伤:

II°面积<10%中度烧伤：II°面积11%-30%或III°面积小于10%

重度烧伤：总烧伤面积达31%-50%或

III°面积达11%-20%或总面积不足30%但已有休克、吸入性损伤

特重烧伤：总烧伤面积>50%

或III°>20%或已有严重并发症

临床上大面积烧伤指成人

II°面积>20%，小孩>10%第53页/共75页四、烧伤的病程分期渗出期：也称休克期，伤后48内。烧伤使毛细血管通透性增加。大量血浆外渗，导致低血容量。伤后6~12小时渗出最快，持续36~48小时。48小时起开始重吸收。休克是烧伤早期死亡原因。感染期：48h后，创面及组织液中渗液重吸收，此阶段细菌毒素等也被吸收入血。此期是烧伤病人死亡原因。修复期：伤后5-8天始。浅度自行修复，深

II°依靠残存皮肤组织，III°植皮第54页/共75页渗出期第55页/共75页五、1.吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现*呼吸道刺激症状：声哑、呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。2.头面颈烧伤常合并吸入性烧伤、易感染第56页/共75页治疗原则1.处理创面：保护创面，防治感染，治愈烧伤的关键环节2.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。

3.防治感染选用有效抗生素，注射TAT,增强免疫力第57页/共75页常见护理诊断／问题1．有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

2．体液不足：烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

3．皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。

4．自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5．潜在并发症：感染、应激性溃疡。

第58页/共75页

１、迅速脱离致热源火烧伤热液烫伤化学烧伤电击伤

奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？（一）现场急救护理措施第59页/共75页２、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅，必要时气管插管/切开。３、预防休克现场输液、口服含盐饮料、镇静止痛。４、保护创面

手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡0．5～l小时，有助减轻疼痛和损伤程度；无菌敷料或干净床单覆盖。５、尽快转送第60页/共75页（二）液体疗法

１、早期补液方案伤后第一个24小时＝体重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面积（％）×1.5ml（小儿1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml第61页/共75页２、液体种类

晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第62页/共75页伤后8小时：

输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：

伤后第一个24小时的一半+生理要量第63页/共75页液体疗法有效的指标:

神志清醒收缩压>90-100mmHg

脉率<120次/分（小儿＜1４0次/分）

成人尿量30-50ml/h

（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等

第64页/共75页（三）创面的处理１、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。２、包扎疗法的护理（适用于四肢I°、II°烧伤）（1）抬高肢体，保持肢体功能位（2）观察肢端感觉、运动、血运情况（3）保持敷料清洁干燥(4)注意创面是否有感染第65页/共75页３、暴露疗法（适用于III°烧伤、头面颈部、会阴部）保持室内合适的温（30-32℃）、湿度(40%)护理要点：

①保持创面的干燥、结痂

②保持床单位清洁干燥

③保护创面定时翻身，1次/4-6小时，躯干烧伤者须睡翻身床第66页/共75页第67页/共75页第68页/共75页４、去痂、植皮去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面

植皮

来源：自体皮/异体皮

第69页/共75页５、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。第70页/共75页6.特殊部位烧伤护理１）吸入性损伤床旁备急救保持呼吸道通畅及时吸氧密切观察，积极预防肺部感染２）头颈部烧伤暴露疗法３）会阴部烧伤避免大小便污染第71页/共75页1.烧伤深度的估计A.二度法B.三度法C.三度四分法D.四度法2.烧伤休克期造成休克的主要原因A.大量红细胞丧失B.大量水分蒸发C.大量液体渗出D.细菌感染中毒3.右上肢烧伤后，创面有大水疱，