护理体检的学习课件

护理体检的学习课件第1页/共26页护理体检是检查者运用自己的感官或借助于简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压表、体温计）对被检者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。护理体检的目的是全面了解被检者的健康状况，以结合健康史等资料，及时发现被检者现存的或潜在的健康问题，确立护理诊断，为制定护理计划提供依据。第2页/共26页

一、护理体检的准备和基本方法（一）体检前准备1.用品准备治疗盘内，放置已消毒的血压计、体温计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、记录用纸、笔等。此外，需准备体重秤、身高测量仪。2.环境准备检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。3.被检者准备检查前向被检者做好解释工作，如检查的部位、检查的方法、检查的目的，以免引起被检者惊恐不安。让被检者舒适地平卧于床上，适当被盖。第3页/共26页（二）体检时注意事项

1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和蔼、操作轻柔。

2.检查应细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。

3.检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、神经系统，按一定顺序进行，以避免不必要的重复或遗漏。

4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。

5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划。第4页/共26页（三）护理体检的基本方法

1.视诊是检查者用视觉观察被检者全身及局部状态的检查方法。此法简单易行，是护理体检中基本的和重要的方法。视诊内容包括病人的年龄、发育、营养、体型、意识、面容、精神状况、体位、步态、外表整洁程度等一般状况；还包括皮肤黏膜、头颈、五官、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器等局部体征。视诊最好在自然光线下进行，观察的部位要充分暴露，利用侧面来的光线观察波动、蠕动或肿块比较清楚。第5页/共26页2.触诊是检查者通过手的触觉来判断病人的器官或组织物理特征的检查方法。触诊适用于全身的各个部位，尤以腹部触诊最常用。触诊可进一步确定视诊所发现的体征，并补充视诊所不能观察到的异常征象，如温度、湿度、震颤、波动感、摩擦感以及包块的部位、大小、轮廓、压痛、质地、移动度等。触诊应使指腹和掌指关节掌面的皮肤与触诊部位接触，因这两处皮肤最为敏感。而对于温度的分辨，则以手背较为敏感。

第6页/共26页(1)触诊方法①浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。②深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。第7页/共26页(2)触诊的注意事项①触诊前应向被检者说明检查目的及可能造成的不适，以减轻其紧张或害怕的情绪；②检查腹部时，检查者应立于被检者的右侧，面向被检者，以利于观察被检者的面部表情。被检者取仰卧位双手置于身体两侧，双腿稍屈，以使腹肌放松，检查肝、脾或肾时可取侧卧位；③触诊时手要温暖、干燥，从健侧开始，逐渐移向患侧，由浅入深，由轻变重，边触边注意手下的感觉，并观察被检者的面部表情，设法引开被检者注意力，随时指导被检者做好配合工作；④做下腹部检查时，根据需要可让被检者排空膀胱，或排出粪便。第8页/共26页3.叩诊是检查者用手指叩击体表某部，使之振动而产生音响，根据振动和音响特点判断被检部位的器官有无异常的一种检查方法。主要用于胸部和腹部检查。第9页/共26页（1）叩诊的注意事项：①瞩被检者充分暴露被检部位，肌肉放松；根据检查部位不同，采取不同体位；②环境应安静，注意保暖；③叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主，避免肘关节的运动；④叩诊力量的轻重，随被检器官病灶大小与位置深浅而改变，如对心、肝绝对浊音界用轻叩，而对心、肝相对浊音界偏重叩。第10页/共26页（2）常见的叩诊音及临床意义：①清音，正常肺部叩诊为清音；②浊音，心、肝被肺遮盖的部位为浊音；肺炎时因肺组织含气量少可为浊音；腹腔内有一定量液体时可出现移动性浊音，③实音，叩击心、肝实质器官时产生实音，大量胸腔积液、肺实变、肿瘤时叩诊音为实音；④鼓音，胃泡区为鼓音区；肺大空洞、气胸、气腹、肠麻痹、肠胀气时可为鼓音；⑤过清音，肺气肿的叩诊音可为过清音。第11页/共26页

4.听诊是检查者用听诊器或直接用耳贴在被检部位，听取体内器官所发出的声音，以判断被检器官有无异常的一种检查方法。在心、肺疾病的护理体检中有重要意义，还用于腹部和血管等疾病的检查。广义的听诊包括听语声、咳嗽、呃逆、嗳气、呼吸、肠鸣音、呻吟和哭声等。听诊得到的声音可为护理诊断提供重要的线索。第12页/共26页

5.嗅诊指用嗅觉来感受病人的体表、呼气、尿液、粪便、痰液及分泌物等发出的异常异味，判断其与疾病关系的一种检查方法。嗅诊时，检查者用手将发自被检者的气味轻轻扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。通过嗅诊可为病情判断提供有价值的线索，如恶臭气味的痰液，提示可能患支气管扩张或肺脓肿；呼气带有刺激性的蒜味可能为有机磷中毒、有烂苹果味考虑糖尿病酮症酸中毒、带有氨味见于尿毒症、腥臭味见于肝性脑病；呕吐物胃内容物有酸臭味提示幽门梗阻、带粪臭味见于低位肠梗阻。第13页/共26页二、一般检查（一）生命体征

1.体温测量体温是护理体检的重要内容之一。腋测法正常体温为36～37.℃，若体温在这个范围之外，即为体温异常。（1）体温升高（2）体温过低第14页/共26页

2.脉搏测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。正常成人脉率60～100次／分，平均72次／分，节律较规则，有力。常见异常脉搏及其临床意义如下：（1）速脉：指脉率>100次/分。见于情绪激动、剧烈体力活动时；也为发热、甲状腺功能亢进、休克等病人的表现之一。一般体温升高1℃，脉搏约增加10次/分。（2）缓脉：指脉率<60次/分。老年人和运动员可有窦性心动过缓；也见于病态窦房结综合征、心脏传导阻滞、颅内压增高、阻塞性黄疸等病人。（3）水冲脉：指脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、严重贫血等病人。第15页/共26页（4）交替脉：指脉搏节律正常而强弱交替出现。见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、妊娠高血压综合征等病人。（5）奇脉：指平静吸气时脉搏显著减弱或消失的现象，又称吸停脉。见于心包积液和缩窄性心包炎的病人。（6）不整脉：指脉搏速率、节律、强度有不规则的变化。是心律失常（如期前收缩、心房纤颤等）的主要表现，可见于心脏疾病或非心脏疾病病人，如冠心病、水电解质和酸碱平衡失调、甲亢等。（7）脉搏消失：即脉搏不能被触及。见于呼吸循环停止或重度休克的病人。异常脉搏，尤其是缓脉、奇脉和交替脉，可导致心排血量减少，因而病人可能存在活动无耐力的护理诊断。第16页/共26页3.呼吸正常成人静息状态下呼吸频率为16～20次／分，节律均匀而整齐。常见的异常呼吸及临床意义如下：（1）呼吸频率的改变：呼吸次数>24次／分，称为呼吸增快，见于发热、甲状腺功能亢进、心肺疾患的病人。呼吸次数<12次／分，称为呼吸减慢，见于颅内压增高或麻醉剂、镇静剂过量应用的病人。（2）呼吸深度的改变：呼吸深而稍快，称为深长呼吸或Kussmaul呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症的病人。呼吸浅而较快，见于呼吸肌麻痹、肺气肿、腹腔积液、胸腔积液的病人。（3）呼吸节律的改变：包括潮式呼吸、间停呼吸，严重时不能维持自主呼吸。呼吸节律的改变，多发生在中枢神经系统严重受损、兴奋性降低的病人，如脑炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。若病人出现间停呼吸或不能维持自主呼吸，多提示预后不良。呼吸频率或深度的变化，常预示着被检者存在清理呼吸道无效、低效性呼吸型态或气体交换受损等护理诊断。第17页/共26页4.血压成人正常血压为：收缩压<130mmHg，舒张压<85mmHg，脉压30～40mmHg。血压异常及其临床意义如下：（1）高血压：成人以非药物状态下非同日至少3次测定所得的血压平均值为依据：收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，即为高血压。其中绝大多数是原发性高血压病人，极少数为肾脏疾病、肾上腺肿瘤、颅内压增高等引起的症状性或继发性高血压。（2）低血压：成人血压<90／（50～60）mmHg，称低血压。是休克、急性心肌损害、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等病人的主要表现之一；也可见于极度衰弱者及少数正常人。低血压，提示病人可能存在体液不足或有体液不足的危险之类的护理诊断。（3）脉压增大或减小：脉压>40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。脉压<30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等病人。第18页/共26页（二）意识状态

(三)发育与体型

（四）营养状态

（五）面容与表情（六）体位

1.被动体位

2.强迫体位

（七）四肢、脊柱与步态

第19页/共26页三、皮肤及粘膜检查(一)颜色

（二）皮疹

（三）皮下出血

（四）蜘蛛痣

（五）弹性

（六）湿度与温度（七）水肿

(八)皮肤、黏膜破损与溃疡

1.口唇、口腔粘膜

2.压疮

第20页/共26页四、淋巴结检查五、颈部检查（一）气管

（二）甲状腺

（三）颈部血管

1.颈静脉怒张

2.肝-颈静脉反流征

3.颈动脉

第21页/共26页六、呼吸系统检查

（一）胸廓外形

1.桶状胸

2.扁平胸

3.佝偻病胸

4.一侧或局部变形

（二）肺与胸膜的检查

1.视诊

2.触诊

3.叩诊

4.听诊

第22页/共26页七、循环系统检查（一）心脏检查

1.视诊

2.触诊

3.叩诊

4.听诊

（二）周围血管征

第23页/共26页八、腹部检查（一）视诊

1.腹部外形

2.呼吸运动