护理伦理学的历史发展

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[伦理分析]

①．医生"说谎"是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。②．从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的；一是义务论，另一个是目的论即效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论：

A、从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，第2页/共46页

连亲骨肉也"视死不救"，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事。B．从目的论即效果论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的5岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。第3页/共46页第二章医学伦理学的历史发展

唐代著名的医学家孙思邈，是一位内、外、妇、儿、五官、针灸各科兼通的圣手，学问渊博，医术高明。他毕生行医于民间，深得百姓的爱戴。据《唐书·孙思邈列传》记载：孙氏很有学问，隋文帝要他去做国子博士（主管教育行政及教授弟子的官),第4页/共46页

结果，他推托有病而辞谢了。后来唐统一了中国，唐太宗李世民即位后，在贞观十年（公元636年）诏请孙思邈到京师，准备授以爵位，亦被他回绝了。显庆三年（公元658年），唐高宗（李治）又诏孙思邈到京师，寓居于鄱阳公主旧居，让他审订即将成书的《新修本草》。因为孙思邈在编修工作中有贡献，故显庆四年，高宗召见他，请他担任谏议大夫的官职，他再次谢绝了。第5页/共46页

后来由于他考虑到长安有许多医书，为了有条件阅读这些医书以便从事著述，才接受了"承务郎"这一职务，在"尚药局"供职了一个时期。这期间，他阅读了大量医学著作。当他搜集到所需要的医学资料后，便于上元元年（公元674年）借口身患重病而辞职返乡了。他把一生全部贡献给了祖国医学事业，他所撰著的《备急千金要方》、《千金翼方》各三十卷，成为传之不朽的医学名著。他的《大医精诚》作为我国的第一部医德学著作在国内外的医学伦理领域也一直在闪放着光辉。第6页/共46页"医乃仁术"

中国传统医学重视医学的伦理价值，“医乃仁术”被普遍信奉为职业伦理原则，它更多的是强调医生自身的道德修养和自我规范的要求。在医德中体现儒家人文主义精神的，主要是孔子的仁学思想，“仁”字在《论语》中出现了一百多次。“仁”是自我修养过程，医术是“仁”，“济世活人”是行医的宗旨，“普救含灵之苦”是医学的目的。“仁”是儒家伦理思想的结晶，也是儒家医德的核心，其总的观点是“爱人、行善、慎独”。第7页/共46页

第一节中国医学伦理学的产生和发展

一、古代医学伦理学的形成我国是一个历史悠久的文明古国。自商周以来，在许多古代文化典籍中，就充满了礼义道德的内容。我们的祖先在漫长的医疗活动中，不仅积累了丰富的医疗经验，而且建立和发展了传统的医德规范，对保障中华民族的繁衍昌盛作出了重要的贡献。生存--劳动--损伤--治病--医患关系形成--准则--医德形成。第8页/共46页医德的起源原始社会中，以神农为本草之宗，《淮南子·修务训》有“神农乃始教民，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就,……一日而遇七十毒”，《帝王世纪》有“伏羲画八卦……百病之理得以类推，乃尝味百药而制九针，以拯夭亡”，《通鉴外纪》有“民有疾病，未知药石，炎帝始味草木之滋，尝一日而遇七十毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣”的记载。在这些行为中，为了病人，甘于做自我实验，体现出一种牺牲自我的精神。第9页/共46页春秋战国时期，医学水平得到提高，医护伦理思想也有较大进步，西周时期，建立了对医护人员的医疗技术和道德考核的制度。《周礼·天官·医师》：“岁终，则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”说明人们已经意识到医德的重要性。第10页/共46页医护伦理思想的初步形成战国时期，出现了我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍：《黄帝内经》，是中国传统医学四大经典著作之一(《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》)，认为人的生命是最宝贵的，“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，对学医之人要求“非其人勿教，非其人勿授”。这也是历代医家严格遵循的医学教育伦理原则。重要思想——“治未病”。《黄帝内经》中说：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。”

第11页/共46页护理伦理学的发展完善封建社会，东汉名医张仲景《伤寒杂病论》序：“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保生长全，以养其身”，既对病人要一视同仁，不分贵贱高低。他还主张医者要精究方术，爱人知人。表现了张仲景作为医学大家的仁心仁德，后人尊称他为“医宗之圣”、万世医宗。他的医德思想成为古代许多医学家的医德修养标准，至今仍具有十分重要的参考价值。第12页/共46页魏晋时期杨泉《物理论》：夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。

南北朝时期《褚氏遗书》：用药如用兵，用医如用将，善用兵者，徒有车之功；善用药者，姜有桂之效。知其才智，以军付之，用将之道也。知其方，伎以生付之用，医之道也。世无难治之疾，有不善治之医，药无难代之品，有不善代之人，民中绝命，断可识矣。第13页/共46页

隋、唐是我国封建社会的繁荣时期，名医辈出，医德更加规范化，其中孙思邈堪称我国传统医德的集大成者。他既是医家，又是一个精通诸子百家知识的学者，隋、唐两代帝王曾多次请他做官，都遭拒；他淡于名利，终身为民除疾治病，医家视麻风为畏途，他不畏难治和被传染的危险，了解除病人痛苦，悉心治疗，亲自看护，把各个病人的病状和医疗过程中的详细情况都认真记录下来。据记载：他亲手治疗麻风病人就有600例之多，治愈60多人，"莫不一一亲自抚养"。孙思邈德高望重，被尊称为"孙真人"。因其医药上的成就被尊称为"药王"。第14页/共46页

孙思邈撰著的《备急千金要方》，就是以“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的意义而命名的。其医德思想主要集中在《论大医精诚》，主张医家必须具备“精”和“诚”的精神。所谓“精”就是要具有精湛的医术，所谓“诚”就是指医生应具备高尚的医德，明确指出学医的人首先要具有仁爱的"大慈恻隐之心"、"好生之德"，要廉洁正直，不得追求名利，对病人要"普同一等"、"一心赴救"，认真负责，不得浮夸自吹，诋毁别人等。第15页/共46页《大医精诚》

只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，即高尚而优秀的医家。总之，他全面论述了医生品德、专业学习、对病人的态度、与同道的关系等方面的医德准则。而且还紧密结合临床实际，使伦理渗透于医理之中，进行医德教育和评价。他本人也是这样的人，不但医术高超，而且医德高尚，后人称他为“精诚大医”。其巨著是中国医德史上的光辉文献，对后世医德发展产生了深远的影响。第16页/共46页宋元时期，出现了人体解剖，法医检验等新的医学思想。张杲出生于名医世家，伯祖张扩是北宋享誉全国的杏林高手，祖父张挥和父亲张彦仁的医术也相当高超。张杲少承家学，文化水平和理论素养也比较高，因此他一方面从事临床诊治工作，另一方面又发挥了以儒业医的特长，从事医学史料和禁方秘方的搜集整理，从南宋以前各类文史著作和其它杂著中钩稽医学典故及传说，收满1000条，加以整理成书，传达后世。1189年，初稿成，后经36年修订，于1224年定稿刊刻，取名为《医说》。治病委之庸医比之不慈不孝。第17页/共46页明朝时期：李时珍《本草纲目》，陈实功《外科正宗》陈实功不但医术高明，而且医德高尚，作风正派，对同道之士谨慎谦和，对上进青年能提携爱戴，对病人，无论穷富贵贱都能一视同仁，实属难能可贵。他不仅为穷人看病不收分文，而且还捐资赠物，修建山路，造福一方。第18页/共46页清朝时期：医学家喻嘉言《医门法律》分论、法、律、方4部分。“论”为病因病机分析，“法”讲治疗之术及运用的机变，“律”警示医者误诊的原因及过失责任，“方”为该门经验备选之方治。是书为喻氏有感于庸医误人而著，为中医辨证施治制定“戒律”。将医德寓于医疗实践中，被称为“临床伦理学”。第19页/共46页

二、近、现代医学伦理学的发展

鸦片战争以后，西医连同西方文化一起进入中国。现代医学传入到中国大体有150年历史。开始是与传教士一道进入中国的，据统计，至1905年全国已有教会医院166所，诊所241间，培养教会医师301人。西医的涌入，使中国既存在着中国传统医德，也存在着半殖民地半封建社会所特有的医德。例如：王泰林、凌奂等老中医，对贫穷患者不收酬金，继续奉行并发扬中国传统医德；黄宪等人到欧洲学成西医，回国热心为病人治病等。第20页/共46页1932年6月上海出版了由宋国宾主编的《医业伦理学》

新民主主义革命时期，在中国共产党的领导下，继承我国古代医家的优良传统，发扬了救死扶伤的革命人道主义精神，把爱国主义和国际主义相结合，建立同志式的新型医患关系，使中国医学道德跨入一个新的历史阶段。第21页/共46页新民主主义革命时期1941年毛泽东同志在延安医大的题词中，对民主革命时期的医德作了精辟的概括："救死扶伤，实行革命的人道主义"。反映了医务人员的优良医德，确立了医务人员应遵循的行为准则。第22页/共46页

三、社会主义医学伦理学新中国成立后，防病治病、救死扶伤、全心全意为人民服务的医学伦理思想更加广泛的得到体现和发展。1997年全国卫生工作会议通过的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出了"发扬白求恩精神，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医的行医风尚"，作为医德规范。第23页/共46页1999年5月1日起施行的《执业医师法》明确规定："医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益"，并从立法目的、医师素质、执业规则、考核和培训、法律责任等多方面对医学伦理问题加以立法。这表明医生的职责应是人道主义的。执业医师法的诞生标志着我国的卫生事业已步入法制化轨道。第24页/共46页第二节祖国优良的医德传统一、仁爱救人，赤诚济世二、不分贫富贵贱，一视同仁三、不图名利，清廉正直四、虚心好学、刻苦钻研第25页/共46页一、仁爱救人，赤诚济世《物理论》“医者非仁爱之士不可托也”《千金要方》“人命至重，有贵千金，一方济之，德愈于此”医者行医时“要先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”清代名医费伯雄“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可。我若有疾，望医之救我者何如？我之父母妻子有疾，望医之相救者何如？易地以观，则利心自澹矣！利心澹则良心现，良心现斯畏心生。

平时读书必且研以小心也，临症施治不敢掉以轻心也。夫而后以局外之身引而进之局内，而痛痒相关矣！故医虽小道而所系甚重，略一举手人之生死因之，可不儆惧乎哉！”

第26页/共46页二、不分贫富贵贱，一视同仁唐·孙思邈《千金要方·大医精诚》）

若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。疾厄，泛指疾病。凡有病家求治，应不分地位高低、家境贫富、年龄长幼、相貌美丑、关系疏密、汉族异族、愚笨聪明，都应一视同仁，完全当作至亲对待。切不可遇显赫权贵，便曲意奉迎；穷苦黎庶，则草率从事。见相貌娇美者，便殷勤倍至；相貌丑陋者，则不屑一顾。逢有宿怨者，冷若冰霜；至亲好友，热情有加。诸如此类，都是为医者应当具备的医德。《伤寒杂病论》序中有这样一段话：“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保生长全，以养其身”。第27页/共46页三、不图名利，清廉正直东汉末年在我国诞生了三位杰出的医学家，史称“建安三神医”。其中，董奉隐居庐山，留下了脍炙人口的杏林佳话；张仲景撰写《伤寒杂病论》，理法谨严，被后世誉为“医圣”；而华佗则深入民间，足迹遍于中原大地和江淮平原，在内、外、妇、儿各科的临证诊治中，曾创造了许多医学奇迹，尤其以创麻沸散（临床麻醉药）、行剖腹术闻名于世。后世每以“华佗再世”称誉医家，足见其影响之深远。第28页/共46页华佗在世曹操要华佗专做他的侍医，华佗不愿意。曹操讨伐徐州杀数万人，华佗内心愤慨而离开曹操，一去不归。华佗回家后，曹操曾经多次催他回来，但华佗均不从。曹操恼羞成怒，下令处决。华佗临死，仍不忘济世救民，将已写好的《青囊经》取出，交狱吏说：“此书传世，可活苍生。”狱吏畏罪，不敢受书。华佗悲愤之余，只得将医书投入火中，一焚了之。后来，曹操的头风病几次发作，诸医束手，他仍无一丝悔意，还说，“佗能愈吾疾，然不为吾根治，想以此要挟，吾不杀他，病亦难愈。”直到这年冬天，曹操的爱子曹冲患病，诸医无术救治而死，这时曹操才悔恨地说：“吾悔杀华佗，才使此儿活活病死。”

第29页/共46页伤寒杂病论自从建安初年以来，不到十年，有三分之二的人因患疫症而死亡，其中死于伤寒者竟占十分之七。张仲景出生在没落的官僚家庭，当时社会，政治黑暗，朝政腐败。农民起义此起彼伏，兵祸绵延，到处都是战乱，黎民百姓饱受战乱之灾，加上疫病流行，很多人死于非命，真是“生灵涂炭，横尸遍野”，惨不忍睹。而官府衙门不想办法解救，却在一味地争权夺势，发动战争，欺压百姓。这使张仲景从小就厌恶官场，轻视仕途，怜悯百姓，萌发了学医救民的愿望。他10岁左右时，就拜张伯祖为师学医。第30页/共46页

张伯祖当时是一位有名的医家，张仲景跟他学医非常用心，无论是外出诊病、抄方抓药，还是上山采药、回家炮制，从不怕苦不怕累。张伯祖非常喜欢这个学生，把自己毕生行医积累的丰富经验，毫无保留地传给他。比张仲景年长的一个同乡何颙曾说：“君用思精而韵不高，后将为良医。”意思是说张仲景才思过人，善思好学，聪明稳重，但是没有做官的气质和风采，不宜做官。只要专心学医，将来一定能成为有名的医家。何颙的话更加坚定了张仲景学医的信心，从此他学习更加刻苦。他博览医书，广泛吸收各医家的经验用于临床诊断，进步很大，很快便成了一个有名气的医生，以至“青出于蓝而胜于蓝”，超过了他的老师。当时的人称赞他“其识用精微过其师”。第31页/共46页杏林春暖

董奉东汉建安时期名医。又名董平，少年学医，信奉道教。年青时，曾任侯官县小吏，不久归隐，在其家村后山中，一面练功，一面行医。董奉医术高明，治病不取钱物，只要重病愈者在山中栽杏5株，轻病愈者栽杏1株。数年之后，有杏万株，郁然成林。春天杏子熟时，董奉便在树下建一草仓储杏。需要杏子的人，可用谷子自行交换。再将所得之谷赈济贫民，供给行旅。后世称颂医家“杏林春暖”之语，盖源于此。第32页/共46页四、虚心好学、刻苦钻研《古今医统》：医本活人,学之不精,反为夭亡《医学集成》：医之为道，非精不能明其理《论大医精诚》：必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。《本草纲目》历时27年方成。皇甫谧《黄帝三部针灸甲乙经》第33页/共46页皇甫谧小时候，过继给叔父，叔母，很疼爱他。而皇甫谧自幼贪玩，无心向学，人们笑他是傻子。到了十七岁，人高马大，竟“未通书史”，整天东游西荡，象脱缰的马，叔母对皇甫谧如此调皮捣蛋非常气愤，恨铁不成钢，常常为他的前途而忧虑。一天，她把贪玩的皇甫谧赶出家门，想要教训他。谁知他到了外边弄来了香瓜、甜果之类，洋洋自得地呈献给叔母，以为如此“孝顺”一番，便可平息叔母的盛怒。谁知叔母更加气愤，接过瓜果，狠狠地摔在地上，流着泪说：“你快二十岁了，还是‘志不存教，心不入道’，你要真心孝顺父母，就得‘修身笃学’”。他很受感动，噙着泪花发誓要悔过自新，改弦更张，矢志苦学。第34页/共46页皇甫家族世代官宦，累世富贵。正是这种煊赫的家世，使其能够博览天下各家典籍，专心著作。当时的朝廷一再征召他去做官，都被他拒绝。即使著作郎之类的官他也坚决不做。史书上说他“有高尚之志，以著述为务”。皇帝也无可奈何，只好送他一车书。第35页/共46页皇甫谧早年主要是钻研经史。曾著有礼乐、圣真之论。在史学方面的著作主要有《帝王世纪》、《高士传》、《列女传》、《逸士传》、《玄宴春秋》等。著述十分丰富。但他也很是不幸，从小就身体羸弱，一生多病。而且他读起书来，废寝忘食，时人谓之“书淫”，也很是损耗精神。中年患风痹疾，半身不遂，乃悉心研究医学，很快还精通了针灸术。其个人的不幸成了中国医学的大幸，有了这部《针灸甲乙经》。这部书体现了皇甫谧在医学方面的主要成就，同时也是他对中国医学的最主要的贡献。《针灸甲乙经》的全名是《黄帝三部针灸甲乙经》。也有简称为《黄帝甲乙经》、《甲乙经》。第36页/共46页我国护理伦理思想的特征1.强调医术和医德的统一2.受封建等级思想的影响3.带有封建迷信思想，缺乏科学基础4.缺乏理论性，系统性第37页/共46页弗洛伦斯·南丁格尔因她在克里米亚进行护理而闻名，被誉为“提灯女神”。1908年3月16日，她在88岁高龄时被授予伦敦城自由奖。她是世界上第一个真正的女护士，开创了护理事业。“5.12"国际护士节是全世界护士的共同节日，就是为了纪念这位近代护理的创始人而设立的，这一天就是弗洛伦斯·南丁格尔的生日。第38页/共46页南丁格尔生于一个名门富有之家家境优裕，她的父亲威廉·爱德华是一个博学、有文化教养的人，是一名统计师。母亲芬妮·史密斯，也出身于英国望族，不但家道富裕，更是世代行善，名重乡里。南丁格尔毕业于剑桥大学，谙熟数学，精通英、法、德、意四门语言，除古典文学外，还精于自然科学、历史和哲学，擅长音乐与绘画。南丁格尔自幼便在家庭里接受教育。她母亲对她很不满意，因为她无意于婚姻。她在当主妇、文学家、护士三者之中选择了当护士。第39页/共46页19世纪50年代，英国、法国、土耳其和俄国进行了克里米亚战争，英国的战地战士死亡率高达42%。南丁格尔主动申请，自愿担任战地护士。她率领38名护士抵达前线，在战地医院服务。她竭尽全力排除各种困难，为伤员解决必须的生活用品和食品，对他们进行认真的护理。仅仅半年左右的时间伤病员的死亡率就下降到2%。每个夜晚，她都手执油灯巡视，伤病员们亲切地称她为提灯女士。战争结束后，南丁格尔回到英国，被人们推崇为民族英雄。第40页/共46页南丁格尔建立了护士巡视制度，每天夜晚她总是提着风灯巡视病房，每天往往工作20多个小时。夜幕降临时，她提着一盏小小的油灯，沿着崎岖的小路，在4英里之遥的营区里，逐床查看伤病员。士兵们亲切地称她为“提灯女士”、“克里米亚的天使”。伤病员写道：“灯光摇曳着飘过来了，寒夜似乎也充满了温暖……我们几百个伤员躺在那，当她来临时，我们挣扎着亲吻她那浮动在墙壁上的修长身影，然后再满足地躺回枕头上。”这就是所谓的“壁影之吻”。因此，“提灯护士”和“护士大学生燃烛戴帽仪式”，也成为南丁格尔纪念邮票和护士专题邮票的常用题材。第41页/共46页南丁格尔誓言余谨以至诚,于上帝及会众面前宣誓:终身纯洁,忠贞职守,尽力提高护理之标准;勿为有