护理业务查房修改

护理业务查房修改第1页/共26页病情简介病员姓名：李泽民，男、85岁、因车祸伤致全身多处疼痛、流血伴双下肢活动障碍30+分钟于2010年10月18日15：15分就诊，入院后急送ICU.入院查：T：36.1C、P84次/分、R15次/分BP140/81mmhg、血氧饱和度96%。病员神志清楚、消瘦、贫血貌、双肺闻及湿啰音。头顶部有一长约7cm的皮肤裂口，左大腿上段肿胀、畸形、左下肢短缩10cm、左股骨近端有假关节形成；右小腿中下段有一长约20cm、宽6cm的皮肤裂口、胫腓骨外露、伤口有渗血、病员双足足趾能活动，趾端温暖，足背动脉能扪及。X线片示：左股骨上段粉碎性骨折、右胫腓骨骨折。第2页/共26页入院诊断1.左股骨上段粉粹性骨折2.右胫腓骨开放性粉粹性股折3.全身多处皮肤挫裂伤4.老年性肺炎第3页/共26页治疗入院后于当日下午17：45分做好术前准备入手术室在全麻下行：1.右小腿清创复位,钢针及钢丝内固定术，右下肢石膏托外固定安放负压吸引2.左股骨髁上骨牵引术毕回ICU第2天17：50转入骨科第4页/共26页治疗遵医嘱行一级护理、吸氧、继续保留尿管及负压引流管、血糖监测、神IV观、雾化吸入、头孢哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶碱解痉，氨溴素祛痰等处理。第5页/共26页病情演变2010年10月20日病人出现烦躁不安，问答欠切题，精神差，双肺闻及较多湿鸣及散在少许哮鸣，下达病危通知，持续心电监护，约束带约束双上肢。第6页/共26页10月20日血常规wbc10.66x109/L，中性90.6%血红蛋白63g白蛋白24.8g/L遵医嘱输入“B”型红细胞悬液400mml；留取痰标本送检10月24日血常规WBC7.79x109/L.中性77.2%。血红蛋白80g/L.白蛋白30.7g/LK2.45mmol/L.输‘B‘型红细胞悬液400mml口服补钾，微泵补钾10月25日血常规WBC7.79x109/L。中性81.4%血红蛋白99g/L.K3.02mmol/L电解质紊乱得到纠正第7页/共26页血糖监测情况日期血糖值日期血糖值18/107.8mmol/L23/106.8mmol/L19/104.9mmol/L24/105.7mmol/L20/106.3mmol/L25/106.6mmol/L21/107.2mmol/L26/106.7mmol/L22/1010.1mmol/L 27/106.8mmol/L第8页/共26页2010年11月1日痰培养结果为：“斯氏假单孢菌感染”。其敏感的抗生素为，庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素。病人家属拒绝继续治疗，11月3日签字自动出院

第9页/共26页主要护理问题1.清理呼吸道低效2.气体交换功能受损3.脂肪栓塞的危险4.静脉血栓形成的危险5.躯体移动障碍6.舒适度的改变第10页/共26页主要护理问题7.皮肤受损的危险8.牵引效能降低的可能9.营养失调10.有受伤的危险11.知识缺乏第11页/共26页清理呼吸道低效---痰液粘稠，肺部感染、年老体弱、咳痰无力1.鼓励病人咳嗽、排痰，备吸引器于床旁，遵医嘱见机吸痰，保证病人呼吸道通畅。2.雾化吸入，协助病人拍背，排痰3.氧气吸入，观察呼吸频率、节律，血氧饱和度情况，观察用氧疗效4.遵医嘱及时准确使用化痰药物和抗菌素。5.鼓励病人多饮水第12页/共26页气体交换功能受损---肺部感染1.密切观察病人呼吸频率、节律和深度的变化2.雾化吸入，稀释痰液使痰液易于咳出

3.备吸引器于床旁，以便随时抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。4.氧气吸入，及时观察病人缺氧状况是否改善，观察病人面色是否红润，口唇有无紫绀，监测血氧饱和度的变化5.及时留取痰标本送检6.指导并训练病人应用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。

第13页/共26页有脂肪栓塞的危险——创伤、长骨骨折1、对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤2、搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔3、严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧4、观察病人意识状态：是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化5、皮下出血的观察；观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部6、维持有效循环血量，防止休克7、心理护理第14页/共26页脂肪栓塞综合症的相关知识1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手术后肺及脑等脏器出现脂肪栓子引起的一种临床综合症。它以肺部病变为基础，伴有呼吸困难，神经系统等改变。2、主要特征：为皮肤粘膜出血、进行性加重的低氧障碍、意识障碍3、措施：以预防为主，早期发现、严密观察病情变化、纠正休克、恢复呼吸循环功能、有效的纠正微循环缺血缺氧以维护肺、心、脑、肾等功能；有效的止血、包扎，减少脂肪滴入血的机会第15页/共26页脂肪栓塞综合症的相关知识4、观察要点：①观察呼吸的变化②意识障碍③皮下出血的观察④心理护理第16页/共26页有静脉血栓形成的危险---创伤、卧床1、复位固定后可取半卧位，鼓励并督促病人在床上进行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节的背伸，屈曲运动，足踝关节的环转运动2、督促病人深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流3、指导病人家属做肢体的被动按摩，由远心端向近心端进行，指导病人做未固定肢体的主动活动4、密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛情况，抬高患肢10-20度，促进静脉回流5、遵医嘱预防性的用药，如低分子肝素钙6、劝导病人戒烟，以免引起毛细血管痉挛和增加血液粘稠度第17页/共26页躯体移动障碍---骨折、骨牵引、石膏固定

1、协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤3、指导并协助病人.进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直4、保持肢体于功能位，预防肢体畸形。第18页/共26页舒适度的改变---疼痛、牵引1.观察并记录疼痛性质、部位、程度、伴随症状。2.保持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。3.妥善保护好伤肢和术肢，避免伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的过度压迫。4.进行适当的按摩及分散注意力5.创造条件使病人有足够的休息和睡眠第19页/共26页有皮肤受损的危险

1.预防压疮与褥疮：防止组织长时间受压2.保持床单位平整、干燥、无碎屑，搬动时避免拖、拉、推等3.身体骨突部位，用软枕或米枕衬垫4.保持皮肤的清洁、干燥，及时用温水擦拭被大小便，伤口渗出液污染的皮肤。5.正确实施按摩。6.勤剪指甲，预防抓伤，使用约束带时定时放松约束部位，松紧适度。7.睡气垫床，防止褥疮的发生第20页/共26页牵引效能降低或失效的可能1.向病人及其家属讲解维持牵引效能有关知识，如：保持牵引砝码悬空，不能着地，不可随意增减牵引重量，下肢牵引时，足部不能抵住床尾栏杆，使其主动配合治疗

2.保持患肢外展中立位，可穿“丁”字鞋，防止外旋。

3.当病人诉说患肢疼痛时，应认真分析原因，必要时通知医生进行调整。第21页/共26页营养失调--低于机体需要量-消瘦、贫血、低钾1.评估影响病人营养状况的因素2.给予病人饮食知识指导，向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。鼓励病人进食营养丰富、易消化的优质蛋白如：动物瘦肉、鱼肉、蛋类、牛奶、各种新鲜蔬菜水果等

3.根据病人喜好提供可口的饭菜。允许病人少量多餐

4.遵医嘱静脉营养支持可输血、脂肪乳、氨基酸等，遵医嘱口服补钾或静脉微泵补钾并准确记录24小时出人量第22页/共26页有受伤的危险---病人烦躁1.告知病人及其家属保持各引流管道通畅的重要性，使其积极配合治疗2.病人年老，沟通困难，遵医行为差，用约束带约束双上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床档防止坠床等意外3.协助病人翻身时注意引流管道的保护，避免脱出。第2