《哮喘的合理用药》

哮喘的合理用药—糖皮质激素、茶碱、抗生素、退热镇痛剂、镇静剂在哮喘时的误区2014.10.9苏州盛锦云编辑ppt病例介绍：问题：抗生素的应用（包括退热镇痛剂）糖皮质激素茶碱镇静剂GINA2014：1.无明确细菌感染的喘息不用抗生素2.≦5岁者不用LABA3.P35原文：儿童不用茶碱（静脉）4.糖皮质激素是治疗哮喘的基石：吸入疗法是治疗哮喘的首选方案编辑ppt内容1.病例介绍及分析2.抗生素的应用：毛支、病毒诱发喘息、喘支、喘肺、哮喘发病机制：直接损伤间接损伤此炎非那炎早期不合理应用的后果3.皮质激素：全身糖皮质激素与局部糖皮质激素的异同，此炎非那炎全身应用与局部应用的不同GINA2014年的主张茶碱在治疗编辑ppt内容4.茶碱在治疗哮喘中的地位：历史地位：经典解痉剂现时地位：抗炎症反应的主要地位原因：安全窗、效果5.退热剂的应用（见抗生素章节）6.镇静剂的禁用编辑ppt退热镇痛剂（见抗生素章节）镇痛剂的禁用编辑ppt病例：朱某某男5岁咳嗽5天，喘3天，加重半天。两岁起反复咳喘至今已无数次。感冒后即咳，随后喘，每年5-6次。反复静滴抗菌素、激素3-7天。能缓解，每年换季加重。端坐呼吸18次/分钟，呼气延长。心率100次/分钟，双肺满布喘鸣音及湿罗音，无青紫。心腹（-）。WBC:7.8X109/L,N45.2%

L:46.4%E:8.4%CRP<0.5mg/L诊断：哮喘急性发作合并肺炎。编辑ppt处理：5%GS500ml+头孢克洛750mg+地塞米松5mg,静点qdx2d。5%GS100ml+氨茶碱200mg静点沙丁胺醇300mg吸入强的松5mgX202片bidx3d博利康尼2.5mgx10片½tid编辑ppt儿童支气管哮喘治疗中

用药方面的几点误区苏州大学附属儿童医院盛锦云2014.07.05编辑ppt婴幼儿喘息的病因常见病因少见病因罕见病因感染支气管肺发育不良闭塞性细支气管炎变态反应气道异物吸入先天性血管发育异常哮喘或反应性气道疾病充血性心力衰竭胃食管返流囊性纤维化阻塞性呼吸睡眠暂停免疫缺陷病纵隔肿瘤原发性纤毛运动障碍气管支气管异常声带功能障碍

LisaNW.Thediagnosisofwheezinginchildren.AmFamPhysican,2008,8(77):1109-1114编辑pptAB--病因以病毒为主：合胞病毒人偏肺病毒鼻病毒付流感病毒（ⅠⅡ）流感病毒（甲乙）肠道病毒其次为支原体、衣原体

编辑ppt白三烯在气道炎症中扮演重要角色嗜酸细胞聚集气道壁肿胀支气管收缩粘液分泌增加编辑ppt病毒ᵝ2活力上皮细胞受损保护介质受损感觉神经末梢暴露中性肽链内切酶P物质神经性炎症M2受体功能障碍增加乙酰胆碱反应激肽上皮细胞IL6B-和T细胞IL8中性粒细胞GMCSFMIP-1αRANTESNOTh1抑制IL4IL5嗜酸性粒细胞IgECDBTh2表达IFNᵧ巨核细胞IFN-ᵝIL1ᵝIL6TNFα嗜碱粒细胞LTC4组胺释放PAEDLATRICRESPIRATORYREIEWS(2003)4，184--192病毒，喘息和哮喘的关系编辑ppt哮喘的本质--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主13编辑ppt抗炎症反应药物糖皮质激素抗白三烯受体阻滞剂…顺尔宁抗粘附因子阻滞剂…开瑞坦肥大细胞膜稳定剂…色甘酸钠抗IgE抗体抗IL5抗体编辑ppt不合理应用抗菌素的后果Acetaminophenand/orantibioticuseinearlylifeandthedevelopmentofchildhoodallergicdiseasesjiu-yaowang.InternationalJournalofEpdiemiology2013;42:1087-1099编辑ppt编辑ppt胆碱能神经亢进是哮喘急性发作时平滑肌收缩，气道痉挛的机制之一粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活BarnesPJ.NatRevDrugDiscov2004;3:831-44.编辑ppt气道高反应的根据动物实验依据实际病例的依据编辑ppt气道高反应

——喘息性疾病反复发作的关键编辑pptRSV感染引起气道高反应性持续至少21天南京医科大学学报.2002;22(5):379-381,400******研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量和亲和力RSV感染豚鼠肺组织M受体数量显著增加两组相比

*P<0.01编辑pptRSV感染引起气道高反应性持续至少21天南京医科大学学报.2002;22(5):379-381,400********研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量和亲和力RSV感染豚鼠肺组织M受体亲和力显著升高两组相比

*P<0.01

**P<0.05编辑ppt病例分享：肺功能检查编辑ppt病例分享：肺功能检查编辑ppt抗生素的应用：1.病毒诱发喘息（毛支、喘支、喘肺、哮喘）发病机理：直接损伤间接损伤2.此炎非那炎3.肺部闻啰音≠肺炎≠要用抗生素4.早期不合理应用的后果编辑ppt动物实验及临床病例均证实

毛细气管炎气道高反应性

持续存在至少21天编辑ppt糖皮质激素：1.糖皮质激素与局部糖皮质激素的异同2.此炎非那炎3.不同给药途径的不同结果4.GINA2014的主张（足量吸入能替代/部分替代全身）编辑ppt此“皮”非那“皮”吸入糖皮质激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素

地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；

甲基强的松龙；27编辑ppt常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(1)二丙酸倍氯米松Beclomethasonedipropionate糖皮质激素HCIHH布地奈德 BudesonideXYOHOYXD1716DCH2OCOC2H5C=OOCOC2H5MeCH2OHC=OOOCHC3H7编辑ppt常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(2)氟替卡松 XYFluticasone FFpropionateSCH2FC=OOCOC2H5Me编辑ppt吸入糖皮质激素的特点受体结合力药名大鼠组织人肺组织周身用氢化可的松0.04强的松龙0.5地塞米松11吸入用二丙酸倍氯米松2.30.4丙酸倍氯米松15.313.5布地奈德7.89.4氟替卡松1818人皮肤变白作用0.13<0.116004509801200编辑ppt吸入型糖皮质激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效应剂量利：弊比值吸入激素的疗效与副作用剂量效应曲线31编辑ppt糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径通过细胞膜糖皮质激素受体介导激素与细胞膜非特异性相互作用快速作用编辑ppt

吸入糖皮质激素非基因血管效应机理

——非经典途径的机理之一摄取-1（再利用）交感神经元去甲肾上腺素a1-肾上腺受体平滑肌细胞糖皮质激素摄取-2（新陈代谢）1、WannerA,HorvathG,BrievaJL,etal.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):235-8.2、MendesES,PereiraA,DantaI,DuncanRC,etal.EurRespirJ.2003Jun;21(6):989-93.非基因血管效应机理：吸入型糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，提高与α-肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，从而减少气道血流毛细血管壁通透性增加大量炎症介质释放毛细血管平滑肌收缩血管壁通透性恢复炎症介质编辑pptEngelT,etal(1991)55606570750123456789布地奈德1600µg安慰剂Time(hours)p=0.001forareaunderthecurveFEV1(%predictednormal)单剂量布地奈德迅速改善FEV1编辑pptNebulizedvsIVSalbutamolLife-threateninghypercapnicAcuteAsthma20015010001hPEF504001hPaCO215101h050***5**NebGroupIVGroupNeb5mg×2IV0.05mgover1h*p<0.06**p<0.001AJRCCM1994SalmerouClinicalIndex*n=47编辑pptGINA：治疗哮喘的方法以吸入为主为什么？快、好、省、副作用小治疗哮喘最好的方法是吸入解痉止喘消炎血循环血循环肺肺口服注射吸入编辑ppt37编辑ppt婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗吸入激素持续喘息

3月6月12月间歇喘息孟鲁司特BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383编辑ppt毛细支气管炎患儿气道高反应性持续存在编辑ppt气道高反应性持续存在可能导致再次发作编辑ppt茶碱：1.在治疗哮喘中的地位演变解痉——抗炎2.GINA2014中的指征：抗炎5mg/日缓释茶碱3.原因：安全窗、效果4.实用实例编辑pptChapter3.TreatingasthmatocontrolsymptomsandminimizeriskPage35:……Theophyllineshouldnotbeusedinchildren.编辑ppt儿童成人茶碱半衰期清除率Ｔ1/2CL/Kg/h

成人6.58±3.16(3.4-9.6)0.054±0.019儿童4.3±1.13(3.25-5.4)0.093±0.02343编辑ppt茶茶+酮pＴ1/25.02±2.124.11±2.24<0.01CL/Kg/h0.057±0.0190.07±0.023<0.0544编辑ppt氨(茶碱)氨(茶碱)+红Ｔ1/24.3±1.136.02±1.27CL/Kg/h0.093±0.0230.074±0.01945编辑ppt血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系茶碱浓度疗效毒性umol/hmg/L17<5无效28-555-10部分病例有效55-11010-20多数病例有效胃肠道不适、焦虑110-14020-25疗效显著，但部分中毒恶心、呕吐、心率加快140-22025-40多数病例中毒期外收缩、心率>120次/分呼吸急促、惊厥220-33040-60绝对中毒浓度中枢神经症状、心律不齐、惊厥>330>60昏迷乃至死亡编辑ppt男12岁48kg150cm哮喘未控制急性加重来院急诊，以往治疗依从性差、不规范R.18呼气长,

P.100次/分N.380P.120pre22%

编辑ppt首先吸入

BIS(1.0mg)2mlComb(500ug/300mg)2.5ml静脉甲基强的松龙80mg0.9%NaCl100ml20分钟1次x2次（或3次）静脉点滴编辑ppt吸药前呼气峰流速PEF：120（N.380）

380-120=260pre为22%吸药后呼气峰流速PEF上升到180（N.380）380-180=200pre为42%编辑ppt25%MgSO410ml5%G.S.100ml*不允许立即静脉点滴氨茶碱静脉点滴编辑ppt氨茶碱负荷剂量：

4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：6-15mg/L注意事项：1.老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用2.甲氰咪胍、大环内脂类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的

影响3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与ß2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害编辑ppt按负荷量给氨茶碱:5mg/kg（一周内未使用过茶碱药物者）2.5-3mg/kg（问不清是否使用过茶碱药物者）

体重：用