《肝脏疾病本科彭涛》

个人简历起止年月地点学习、工作单位任职1987.9~1993.6.1993.7~1999.121994.9~1997.6.1999.12~2003.122000.9~2003.6.2003.10~2005.102003.12~2006.122006.12~1998.8~1998.122001.9~2001.102001.11~2002.72005.9~2006.102006.11~2008.6北京大学医学部广西南宁市广西南宁市广西南宁市四川成都市广西南宁市广西南宁市广西南宁市日本九州市日本九州市新加坡美国纽约市美国华盛顿DC北京大学医学部广西医科大学第一附属医院普外科广西医科大学广西医科大学第一附属医院肝胆外科四川大学华西医学中心广西医科大学广西医科大学第一附属医院肝胆外科广西医科大学第一附属医院肝胆外科日本产业医科大学生态科学研究所日本产业医科大学生态科学研究所新加坡国立大学医学系美国纽约哥伦比亚大学医学中心美国国立健康研究院国立癌症研究所本科（六年制）住院医师硕士(肿瘤外科学)讲师博士（外科学）博士后(临床医学)副教授教授访问学者访问学者访问学者博士后博士后

美国癌症协会（AmericanAssociationofCancerResearch,AACR）AssociateMember（会员号127245）《Carcinogenesis》杂志特约审稿人（IF2007=5.366）《LiverINT》杂志特约审稿人（IF2004=2.344）研究方向：肝癌生物反应标志物与大分子损伤编辑pptLiverDiseases

肝脏疾病彭涛教授、博士生导师外科学教研室（肝胆血管外科）

2011-10-17

编辑ppt肝脏解剖生理概要-1Theliverliesintherightupperquadrantoftheabdomen,undertheprotectiveribcage,beneaththediaphragmandconnectedtothedigestivetractbymeansofportalveinandbiliarydrainagesystem.Gilsson’scapsule,barearea,falciformlig.,coronarylig.,gastrohepaticlig.,hepatoduodenallig.foramen

1:liver;2:ribcage;3:spine;4:pelvis

3编辑ppt肝脏解剖生理概要-2TheAmerican(lobar)system&theFrench(Couinaudsegmental)system.4编辑ppt肝脏解剖生理概要-35编辑ppt肝脏解剖生理概要–4-Cauinaudsegmentation6编辑ppt肝脏解剖生理概要–5-lefthepaticvein7编辑ppt肝脏解剖生理概要–6-middlehepaticvein8编辑ppt肝脏解剖生理概要–7-hepaticvein&portalvein9编辑ppt肝脏解剖生理概要–8-portalveinplane10编辑ppt“精准肝脏外科时代”

—保留肝中静脉的左半肝切除11编辑ppt“精准肝脏外科时代”

—保留肝右静脉的右后叶肝切除12编辑ppt双重血供(75%

via

门静脉&25%

via

肝动脉)肝动脉携氧量占50％门静脉两端是毛细血管网，无功能性静脉瓣门静脉不可结扎或切断肝脏血流阻断时间~15-20min肝脏解剖生理概要–9-circulation13编辑ppt代谢:bilirubin,carbohydrate,lipid,protein,vitamin,drugs&toxins,ect.凝血免疫调节再生肝功能指标:转氨酶:aspartatephosphatase(AST),alaninephosphatase(ALT)Alkalinephosphatases(ALP),Gamma-glutamyltranspeptidase(GGT)AlbuminChild-Pugh肝功能分级;ICG15min渚留率肝脏解剖生理概要–1014编辑pptHepaticTrauma

肝脏创伤编辑pptHepatictrauma

-Classificationandcharacteristics

Penetratinghepatic-traumaDuetobullets,knivesetc.—lessdevitalizationofliverparenchymaDuetomissiles–shattermassiveparenchymaBlunthepatic-traumaDuetodirectblowtotheupperabdomenorlowerrightribcage,orsuddendeceleration.Mightbeexplosiveburstingwoundsorlinearlacerations.Theposteriorsuperiorsegment(SVII)ismostlyvulnerableduetoitslocation.Damagetothehepaticveinsiscatastrophicanddifficulttoexposeduringexploration.(Thestagingsystemisforyourreferenceonly,butplspayattentiontobywhatindexitscorethedamage)16编辑pptSymptomsandsigns:hypovolemicshock(hypotension,decreasedurinaryoutput,lowcentralvenouspressure)Laboratoryfindings:nodetectableanemiaduetorapidbloodloss.Leukocytosisiscommon.Imagingfindings:CTscanispriortoothertechniquesamongstablepatients.Itcanestimatethetypeandseverityoftheinjury,whichisusefulinformationforbothtriagingandexplorationifnecessary.Sonographyisoflimitedvalue;angiographyisdiagnosticinhemobilia.Hepatictrauma

-Clinicalfindings17编辑pptHepatictrauma-imagingfindings18编辑pptHepatictrauma

-imagingfindingsHydropsattheadrenalglandHepatictraumawithfractureofleftrib19编辑pptHepatictrauma-TreatmentInareviewof1842liverinjuriesfrom1975-1999inUSA,nonsurgicaltherapyisusedinmorethan80%ofbluntinjuries.Thedeathratesfrombothbluntandpenetratingtraumahaveimprovedsignificantlyduetodecreaseddeathfromhemorrhage.J.DavidRichardson,etal.ANNALSOFSURGERY,232(3):324–330.20编辑pptHepatictrauma-Treatment

Nonoperativemanagementforpatientswithstableminorinjuries

Containedsubcapsularorintrahepatichemotoma,UnilobarfractureAbsenceofdevitalizedliverMinimalintraperitonealbloodAbsenceofinjuriestootherintra-abdominalorgans.However,repeatedlyexaminationshouldbecarriedoutduringtheobservation!!!

21编辑pptHepatictrauma-Treatment

ExplorationforpatientswithactivebleedingoramajorinjuryTechniquesinclude:DrainageforwoundswithouthemorrhageSutureforbleedingvesselsMassiveinjurymayrequirelobectomySubcapsularhematomasrequiethoroughlyexploration.Temporaryclampingtheinflowvesselsinthehilumhelpsligatingbleedingvessels.Ancillarybypass,packingorabsorbablegauzemeshmayhelpinsomecases.

22编辑pptHepatictrauma

-ComplicationsandprognosisRebleedingSubhepaticsepsisHemobilia-selectiveangiographyandembolizationStressulcers—H2receptorantagonists(Cimetidine,Ranitidine,Omeprazoleetc)Mortality—dependsonthetypeandseverityofinjuries.

23编辑ppt肝脏肿瘤的分类

良性肿瘤：肝腺瘤，肝血管瘤

原发性肝癌恶性肿瘤：继发性肝癌：转移性24编辑ppt原发性肝癌

PrimaryLiverCancer

☆☆☆☆☆

编辑ppt原发性肝癌组织病理类型:肝细胞癌：Hepatocellularcarcinoma(HCC);约91%；胆管细胞癌：Cholangiocellularcarcinoma(cholangiocarcinoma);7%~8%；混合细胞型肝癌：Mixedform(hepatocholangioma).1%~2%26编辑pptICC—即使病理诊断也要小心谨慎27编辑ppt背景（肝细胞癌，HCC）西方国家少见,有地理分布特异性（非洲撒哈拉地区、东南亚、日本、太平洋岛国、希腊、意大利）曾被认为是“癌肿之王”、“不可治愈”临床症状隐匿，发现多已晚期近20~30年诊断和治疗获得了长足的进步根治性切除后5-yrs存活率30~70%.

28编辑ppt背景-病因一览病毒性肝炎

(HBV,HCVetal.)真菌毒素

(黄曲霉毒素aflatoxins)饮水污染

(池塘或沟渠水)Othercauses遗传酗酒Alpha-antitrypsindeficiencyHemochromatosisPlantalkaloidOralcontraceptivesAndrogensVinylchlorideTraceelements(?):Cu,Zn,NiandCoParasites:Clonorchissinensis29编辑ppt<1/100,0005/100,000背景–

流行病学全球发病率在上升发病有地理特征非洲:164.6/100000(莫桑比克)美国：标化发病率1--7/100000/年男性多于女性：4—9

:1（1:1ingroupwithoutpreexistentliverdisease）移民美国的东方人发病率6倍高于白人

>20/100,00040/100,000NPCHCC30编辑ppt中国是HCC高发地区GlobalCancerStatistics,2002.CACancerJClin2005;55;74-1082002年全球新发病例626,162中国病例占55％，约344,000男性高发于女性(2.67:1)31编辑ppt背景–

中国流行病学1995全国肿瘤普查死亡率20.40/100,00029.07/100000(男)11.23/100,000(女)自1990s,NO2.肿瘤杀手(城市次于肺癌，农村次于胃癌；15~34岁国人的头号肿瘤杀手）中国的地理分布特征：东南沿海高发区(≥30/100000)：广西扶绥、江苏启东、浙江舟山、福建同安32编辑ppt病理要点

大体病理类型:巨块型:结节型:弥漫型:

分化程度:Ⅰ~Ⅳ包膜：（+）预后相对较好(Fibrolamellarhepatoma)转移:淋巴结(hilar,celiac)肺腹腔门静脉、肝静脉

33编辑ppt早期肝癌和小肝癌的概念早期肝癌是指没有临床症状和体征的肝癌，亦即亚临床肝癌。微小肝癌：Ф≤2.0cm小肝癌：2.0cm<Ф≤5.0cm大肝癌：5.0cm<Ф10.0cm巨大肝癌：Ф>10.0cm34编辑pptHepatocellularcarcinoma,liver,grossA2.0cmHCCarisinginachronicviralhepatitis;thetumor,whichhadapredominantacinararchitecture,producedabundantbile.35编辑pptHepatocellularcarcinoma,liver,grossNoduleofhepatocellularcarcinomainchronichepatitisC;thepalegoldenyellowcoloriscommon.36编辑pptHepatocellularcarcinoma,liver,grossTheneoplasmislargeandbulkyandhasagreenishcastbecauseitcontainsbile.Totherightofthemainmassaresmallersatellitenodules.Thesatellitenodulesofthishepatocellularcarcinomarepresenteitherintrahepaticspreadofthetumorormulticentricoriginofthetumor.37编辑pptHepatocellularcarcinoma,liver,grossAnotherhepatocellularcarcinomawithagreenishyellowhue.Suchmassesmayalsofocallyobstructthebiliarytractandleadtoanelevatedalkalinephosphatase38编辑pptHCC(fibrolamellarcarcinoma),grossWelldemarcatedfibrolamellarcarcinomawithcentralscar;thesurroundingliverisnormal.Coarselamellarfibrosisischaracteristichistologically;notethepalebodyinthelargeeosinophilicmalignanthepatocyte(X40).39编辑pptHepatocellularcarcinoma,liver,microscopicThemalignantcellsofthisHCC(seenmostlyontheright)arewelldifferentiatedandinterdigitatewithnormal,largerhepatocytes(seenmostlyattheleft)ThisHCCiscomposedoflivercordsthataremuchwiderthanthenormalliverplatethatistwocellsthick.Thereisnodiscernablenormallobulararchitecture,thoughvascularstructuresarepresent.40编辑ppt临床表现–症状、体征早期无明显症状：即亚临床肝癌（无症状和体征）肝区疼痛：常见的首发症状，持续性钝痛、刺痛、胀痛；可伴牵涉痛肝肿大：中、晚期肝癌常见消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心呕吐、腹泻、出血全身症状：乏力、消瘦、低热晚期肝癌症状：贫血、黄疸、腹水、浮肿、恶液质癌肿转移部位的相应症状：肺、骨、脑伴癌综合症：低血糖症、红细胞增多症、女性男性化

41编辑ppt临床表现

–实验室检查Serumbilirubin:nonspecificAlkalinephosphatase:nonspecificHBsAg,HCV-Ab:nonspecificAFP

(甲胎蛋白):70~80%HCCs升高;假阳性见于慢活肝、急性肝炎、生殖腺肿瘤、妊娠.术后复发监测(半衰期约6~7天).正常上限20ng/ml;>200ng/ml拟诊HCC.42编辑ppt临床表现

–影像学要点：大小、数量、位置、毗邻、门静脉癌栓、肝硬化、门静脉高压X线：肝影增大、膈肌升高、胃横结肠受压超声：适于筛查；分辨率~2cmCT(平扫+增强)：分辨率1~2cm；有助于鉴别血管瘤MRI：分辨率1~2cm；有助于鉴别血管瘤.选择性腹腔动脉或肝动脉造影：分辨率1~2cmHCC较相邻肝实质血管丰富胆管细胞癌相对乏血供血管瘤有特征性的血管池动态影像静脉期可显示门静脉占位CT碘油造影可显示微小HCC.43编辑pptHCC-Imagingfindings

(DSA)44编辑pptHCC-Imagingfindings介入前介入后45编辑pptHCC-ImagingfindingsCTscanArterialphasePortalveinphase46编辑ppt肝癌MRI表现47编辑ppt活检&筛查肝活检:经皮细针肝穿刺活检

(出血？针道种植？)筛查:US+AFP

高危人群筛查可发现早期HCC，提高治疗效果48编辑pptHCCisamenabletobiopsybypercutaneousneedlebiopsyThearchitecturaldistortionduetocirrhosisisevident;atoneendthetissueappearsquitefragmented(X8).ThepresenceofmacrotrabeculararchitectureinthisfragmentedareaallowedforestablishingthediagnosisofHCC(X40).49编辑ppt原发性肝癌的诊断高危人群:男性,>40yrs,HBV/HCV(+),酗酒,肝硬化,家族史症状&体征:甲胎蛋白:RI-AFP≥400ng/ml,>8weeks,exclusionofpregnancy,activehepatitis,embryonictumors影像学:B-US,CT,MRI,DSA活检:50编辑ppt原发性肝癌的鉴别诊断继发性肝癌：寻找原发灶；肝硬化：肝局限性增生结节；肝的良性肿瘤：最常见的是肝海绵状血管瘤；肝非肿瘤性良性占位：肝脓肿、肝囊肿肝毗邻器官肿瘤：胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌。

51编辑ppt极早期(0)PS0,CPA早期(A)PS0,CPA-B中期(B)PS0,CPA-B晚期(C)PS1-2,CPA-B终末期(D)PS>2,CPCHCC随机对照试验（50%）中位生存时间11-20月

对症(20%)生存期<3月HCC

BCLCstagingandtreatmentSemLivDis1999toJHepatol2008;48:S20-S37治愈性治疗（30％）5年生存率40%-70%肝移植RF/PEI切除术伴随疾病有无≤3个结节,≤3cm上升正常单发结节,<2cm门脉压力/胆红素单发结节多结节,≤3cmTACE多个肿瘤门脉转移,N1,M1PS:performancestatus，ECOG体能状态评分CP:Child-Pugh评级新药治疗索拉非尼52编辑ppt原发性肝癌的综合治疗原则早期诊断，早期治疗；早期病人手术切除是治疗的最有效方法。根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；肝癌术后复发的积极再治疗可进一步提高肝癌术后的生存率。53编辑ppt治疗–部分肝切除

根治性部分肝切除提供了几乎唯一的治愈机会

根治性切除的标准:无远处转移或肝静脉/门静脉侵犯;肿瘤限于所切除的肝段或肝叶.54编辑ppt治疗–部分肝切除

术后预后不良的指证:>50yrs并存肝硬化血管侵犯门静脉癌栓位置深在包膜侵犯跨肝叶播散多结节55编辑ppt治疗–部分肝切除

预后:

5yrs复发率>70%,单中心或多中心起源.US+AFP

随访可早期发现复发灶，再次手术可使部分病人获益.中国：总体5年生存率~30%;早期HCC5年生存率~60%*许多病人死于肝硬化而非肿瘤复发（肝功能衰竭、出血）.*中华医学杂志,2003,83(12):1053-7.56编辑ppt治疗–肝脏移植优点:适用于巨大或多结节肝癌适用于肝硬化病人适用于肝炎病毒感染者可保证肝硬化患者的术后生活质量对早期HCCs,肝移植与肝切除生存率相仿57编辑ppt治疗–辅助治疗经皮消融治疗：Percutaneousethanolinjection(PEI)orradiofrequencyablation(RFA):

物理或化学方法造成HCC坏死。适用于周边<3cm病灶，可能获得相当于外科切除的效果。经动脉化疗栓塞(Arterialchemoembolization):理论依据:HCC主要是肝动脉供血，栓塞剂造成肿瘤缺血及延缓化疗药清除理论缺陷:周边肿瘤细胞肝动脉/门静脉双重血供实际效果：对选择性的病例可造成肿瘤坏死、延长生存.

58编辑ppt口服药物：最新研究结果在重要医学杂志先后发表SHARP研究－－NewEnglandJournalMedicineLlovetJMetal，2008;359:378-90.Oriental研究－－LancetOncologyChengALetal，2008年12月在线发表LlovetJMetal.NEnglJMed2008;359:378-90.ChengALetal.LacnetOncoligy2008Dec17onlinepublish.59编辑ppt课外阅读参考文献：2009中国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》编辑ppt转移性肝癌编辑ppt转移性肝癌-背景

发生率较HCC高20倍约50%来自消化系统分型：同时性转移，异时性转移常见原发灶:乳腺、肺、胰腺、胃、大肠、肾、卵巢、子宫…

途径:体循环、门静脉、淋巴、邻近肿瘤侵犯62编辑pptMetastaticneoplasmsoftheliverThenumerousmasslesionsthatareofvariablesize.Someofthelargeronesdemonstratecentralnecrosis.Themassesaremetastasestotheliver.Thislargesolitarymetastaticnodulewasfromacolonprimary;theglairycutsurfacerepresentsahighmucincontent.63编辑pptMetastaticneoplasmsoftheliverHerearelivermetastasesfromanadenocarcinomaprimaryinthecolon,oneofthemostcommonprimarysitesformetastaticadenocarcinomatotheliverMultipleconfluentnoduleswithcentralumbilicationandperipheralhyperemiaareclassicformetastasistoliver;theprimaryherewasabreast

carcinoma.64编辑ppt转移性肝癌-临床表现症状&体征:

乏力、消瘦、厌食上腹疼痛、腹水、黄疸、发热、白细胞升高…

PE:肝脏肿大、肿块、触痛、脾大、腹壁静脉曲张65编辑ppt转移性肝癌-临床表现实验室检查：

Hematocrit30~36%↓bilirubin,ALP肿瘤标志物：CEA,CA125,19-9活检66编辑ppt转移性肝癌-临床表现影像学：

超声:初筛CE-CT:MRI：67编辑pptThiscomputedtomographic(CT)scanwithoutcontrastoftheabdomenintransverseviewdemonstratesmultiplemasslesionsresultinginamarkedlyenlargedliverextendingfromrighttonearlytheleftsideoftheupperabdomen.Thesearemetastasesfromacolonicadenocarcinoma.Anormalsizedspleenisseenatthelowerleft68编辑pptThiscomputedtomographic(CT)scanwithcontrastoftheabdomenintransverseviewdemonstratesmultiplemasslesionsrepresentingmetastasesfromacolonicadenocarcinoma.Anormalspleenappearsatthelowerrightintheimage(onthepatient'sleft).69编辑ppt转移性肝癌-治疗手术切除的指证无肝外转移技术可行对以下疾病可能达到根治性切除的效果:结肠、胰岛细胞癌、类癌、邻近肿瘤侵犯.对以下疾病可能效果有限:乳腺、胰腺、胃、女性盆腔脏器、肺.70编辑ppt转移性肝癌-化疗经肝动脉插管化疗：优于全身化疗肝动脉结扎或栓塞71编辑ppt课外阅读参考文献：2010年

《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》--中华胃肠外科杂志2010，Vol13(6):457编辑ppt肝血管瘤

编辑ppt肝血管瘤

最常见的肝脏良性肿瘤女性>男性(6:1).（雌激素）绝大多数无症状，偶然发现(>4cm)可能出现腹痛或包块；自发性出血罕见核素显像,CE-CT,MRI,血管造影有典型的影像学特点：“早出晚归”

疑诊血管瘤禁忌穿刺活检

有症状、>5cm、婴幼儿病例可以考虑结扎、肝叶切除、栓塞、放疗等措施避免服用口服避孕药74编辑pptHemangiomasMultiplecavernoushemangiomasinayoungwomanwithepisodicabdominalpain;whitetissueinthelargestlesionrepresentsfibrosisindicatingsomedegreeofinvolution.Thehoneycombappearanceandvascularnatureofthisgiantcavernoushemangiomaarereadilyapparentfromthecapsularsurface.75编辑pptHemangiomasSequentialchangesduringangiograpgy:

avascularlesionwithdelayedclearingofthecontrastmedium.76编辑pptHemangiomasHemangiomashowingcharacteristicsharpdemarcationfromthesurroundingliverand"spongy"texture.Thecutsurfaceofthishemangiomavariesfromhoneycombtospongytofibrotic(photographcourtesyofS.Goetz,M.D.).77编辑ppt肝囊肿编辑ppt肝囊肿通常单发、无症状牧区旅居史者需与肝包虫病鉴别多囊肝病常合并多囊肾病（常染色体显性遗传病）临床表现:上腹不适、包块、梗阻性黄疸有症状者：开腹或腔镜下囊壁切除或去顶减压79编辑pptHepaticcystsMultiplecystsarevisibleoncutsurfaceofliver;thecystwallsarethin,translucent,andgrey.Thisisfromacasewithpolycysticdisease;notethesmallgreenbileducthamartomasinthesurroundingliver.Polycysticliverandkidneydisease

atautopsy;theliverwascompletelynormalfunctionally(photographcourtesyofChrisReuter,M.D.).

80编辑pptHepaticcysts-imagingfindingsHepaticcystswithintra-abdominalhydrops81编辑pptThewallofthissimplecystiscomposedofathinlayeroffibrousconnectivetissue;thesurroundingliverisunremarkable(X10).Hepaticcysts82编辑ppt肝脏腺瘤编辑ppt肝脏腺瘤口服避孕药是危险因素绝大多数是女性；半数无症状症状&体征:右上腹痛、自发性瘤内出血（伴随月经）、包块实验室:肝功能、AFP正常影像学:US,CT-局部占位;angiography-乏血供~富血供;biopsy有助于诊断但有风险治疗:难以绝对除外恶性，切除几乎是唯一选择.避免服用口服避孕药.84编辑pptLiveradenoma85编辑pptHepaticadenomaAttheupperrightisawell-circumscribedneoplasmthatisarisinginliver.Thisisanhepaticadenoma.Thecutsurfaceoftheliverrevealsthehepaticadenoma.Notehowwellcircumscribeditis.Theremainingliverisapaleyellowbrownbecauseoffattychangefromchronicalcoholism.86编辑pptSharplydemarcatedhepaticadenoma,whichissomewhatpalerthanthesurroundingliver;thereisanareaoffreshhemorrhage,aswellassomefibrosisfromearlierepisodeofhemorrhage.HepaticadenomaHepaticadenomascanbecomesolargeastobelife-threatening.Thisestrogenrelatedadenoma,benignhistologically,replacedmuchoftheliver,leadingtothepatient'sdemise.87编辑pptHepaticadenomaNormallivertissuewithaportaltractisseenontheleft.Thehepaticadenomaisontherightandiscomposedofcellsthatcloselyresemblenormalhepatocytes,buttheneoplasticlivertissueisdisorganizedhepatocytecordsanddoesnotcontainanormallobulararchitecture.Thehemorrhagicarearepresentsthepeliosislikechangecommonlyseeninestrogenrelatedadenomas(X3.3).88编辑ppt局灶性结节性增生

Focalnodularhyperplasia(FNH)

编辑ppt局灶性结节