真菌性脓毒症诊治对策

背景介绍美国一项前瞻性长达7年研究显示念珠菌是严重脓毒症和脓毒性休克最重要的真菌。念珠菌性脓毒症和脓毒症休克死亡率高达50%以上.2008脓毒症指南指出，在经验性抗感染治疗时应考虑到所有可能的病原体（包括细菌和真菌）。一旦出现脓毒症的征象，有效的抗感染治疗延迟增加患者死亡率。PatelGP,SimonD,ScheetzM,etal.AmJTher.2009;16:508–11.CritCareMed2008;36(1)：296-327现在是1页\一共有27页\编辑于星期二EllisM,HedstromU,JumaaP,etal..MedMycol.2003;41:521–8.PatelGP,SimonD,ScheetzM,etal.AmJTher.2009;16:508–11.ViscoliC,GirmeniaC,MarinusA,etal.ClinInfectDis.1999;28:1071–9.Ellis回顾队列研究观察到32%念珠菌血症患者发生MODS，30%发生脓毒症，38%发生脓毒性休克。Patel等发现135例念珠菌血症中脓毒性休克发生率为23%。Viscoli等报道的是欧洲癌症研究组织开展的一项监测研究，249例念珠菌血症中脓毒性休克发生率为10%。脓毒症和脓毒性休克在真菌血症患者中的发病率现在是2页\一共有27页\编辑于星期二医疗相关性念珠菌血症流行病学30年变迁

---非白念呈上升趋势在爱荷华大学附设医院共收集108例念珠菌血症患者，分析念珠菌属，并与本院之前两个队列研究进行比较。氟康唑前时代88名患者（1983-1986）和108名患者氟康唑后时代（1997-2001）。DiagnMicrobiolInfectDis.2012May;73(1):45-8.现在是3页\一共有27页\编辑于星期二中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究---CHINASCAN

ICU侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成

致病菌株菌株数致病菌株菌株数近平滑念珠菌

48红酵母菌

1热带念珠菌

45角膜念珠菌

1光滑念珠菌

41酵母菌属

1法式念珠菌

15酵母样真菌

1克柔念珠菌

8接合酵母菌

1季也蒙念珠菌

4链状念珠菌

1其他念珠菌

3葡萄牙念珠菌

1希木龙念珠菌

3清酒念珠菌

1假丝酵母菌属

2乳酒念珠菌

1解脂念珠菌

2埃切毕赤念珠菌

1阿萨丝孢念珠菌

1产朊念珠菌

1非白念>50%单纯白念40.2%同时感染白念和非白念其他不详306例确诊ICI患者,95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据非白念株菌的菌株数现在是4页\一共有27页\编辑于星期二腹腔真菌脓毒症病原体分布特点前瞻性队列研究。入组腹腔脓毒症和器官功能衰竭的患者221名。腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。术中或术后取腹腔引流液做细菌或真菌培养。微生物分离率为66.9%（170/221）。上消化道感染念珠菌分离率高于下消化道感染。Infection.2009Dec;37(6):522-7.现在是5页\一共有27页\编辑于星期二真菌性脓毒症诊断对策

真菌性脓毒症治疗对策

大纲现在是6页\一共有27页\编辑于星期二延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率1989-2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究。共入组2731名脓毒性休克患者。抗真菌治疗在低血压出现后每延误1h，生存几率减少12%。只有50%的患者在确诊低血压后接受了有效的*抗感染治疗。*培养阴性的脓毒症患者，有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符。CritCareMed2006;34:1589–1596现在是7页\一共有27页\编辑于星期二进展一：降钙素原（PCT）对真菌性脓毒症诊断价值PCT与脓毒症的关系最早在1993年柳叶刀中报道。PCT诊断细菌脓毒症的敏感度和特异度（88%,81%），高于CRP（75%,67%）。PCT在病原体感染早期开始分泌，改善早期诊断脓毒症的准确性，反映感染程度和评估预后。起始正确选择抗感染药物对脓毒症患者预后很重要。目前一些研究者开始关注PCT在鉴别细菌和真菌脓毒症中的作用。现在是8页\一共有27页\编辑于星期二特殊病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5第1天诊断IFI敏感度和特异度分别为73%，69%。

第3天是67%，71%EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:272–275军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect2009;15:1020–1025肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006;10(5):510-5.支原体0.5(0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度中国当代儿科杂志2007;9(4):347-350现在是9页\一共有27页\编辑于星期二2003-2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人。体温>38或<36时作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。JournalofInfection(2010)60,425-430现在是10页\一共有27页\编辑于星期二脓毒症和器官衰竭标志物在细菌和念珠菌脓毒症患者中的差异本研究中细菌脓毒症患者PCT和CRP较真菌脓毒患者高。取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。CRP折点为100mg/L时，敏感度82%，特异度53%。两者联合评估并不增加念珠菌脓毒症的敏感度和特异度。JournalofInfection(2010)60,425-430现在是11页\一共有27页\编辑于星期二PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义1999-2003从希腊雅典一所500个床位的教学医院入组603名SIRS并有IFI高危因素的患者。从发热当天开始1、3、5、10天检测血PCT、CRP和甘露聚糖抗原。最后符合2002EORTC标准，确诊或临床诊断为IFI脓毒症患者44名和确诊细菌脓毒症患者47名。PCT折点取<0.5ng/ml，第1天诊断IFI敏感度和特异度分别为73%，69%。

第3天是67%，71%。联合CRP<100mg/l时，敏感度和特异度分别为84%和65%。EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:272–275现在是12页\一共有27页\编辑于星期二PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义前瞻性观察35例有感染症状和体征早产新生儿在出生第3、7、10天时CRP和PCT水平。血培养确诊细菌或真菌感染。用t检验比较细菌感染组和真菌感染组的差异。取PCT折点为0.7ng/ml鉴别诊断真菌和细菌脓毒症时，敏感度96%，特异度84%。CRP折点为1mg/dl时，敏感度为88%，特异度70%。InflammRes2010;59(8):581–6.现在是13页\一共有27页\编辑于星期二进展二：血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值本研究数据来自以色列2005-2006年全国念珠菌血症监测系统中的两个医学中心。两个中心使用的是BacT/Alert自动血培养系统。参与研究患者至少有一次血培养阳性，共61名，78.7%有中央静脉插管。参加者分为三组：确诊CRC：导管头分离到15个念珠菌菌落，并与血培养种属一致。疑诊CRC：念珠菌血症并有插管，但未做导管头培养。无CRC：导管头未分离到念珠菌，或未做导管头培养但能确定念珠菌血症的原因。JClinMicrobiol.2008July;46(7):2222–2226.现在是14页\一共有27页\编辑于星期二血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值JClinMicrobiol.2008July;46(7):2222–2226.确诊导管相关性念珠菌血症平均TTP为17.3h，显著性短于非导管相关性念珠菌血症38.2h

（P<0.001）

。取折点为30h时，敏感度和特异度分别为100%和51.4%。ROC为0.76。现在是15页\一共有27页\编辑于星期二

TTP对鉴别诊断光滑、克柔念珠菌血症的价值克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，光滑念珠菌对氟康唑呈剂量依赖性耐药。因此早期鉴别克柔，光滑念珠菌对治疗方案的选择有重要意义。国立台湾大学医院对329份血培养阳性标本进行检测，TTP由自动血培养仪测定。光滑念珠菌TTP显著性长于其他三种念珠菌。热带念珠菌TTP在四种念珠菌中最短。如果TTP<24.7h，光滑或克柔念珠菌的可能性最小。敏感度97.1%，特异度58.9%，阳性预测值36.6%，阴性预测值98.8%。JournalofMedicalMicrobiology(2012),61,701–704现在是16页\一共有27页\编辑于星期二常见念珠菌属血培养阳性时间TTPJournalofMedicalMicrobiology(2012),61,701–704现在是17页\一共有27页\编辑于星期二进展三：危重患者侵袭性念珠菌感染预测方法

方法临界值意义敏感度特异度念珠菌定植指数念珠菌定植部位数量/受检部位(咽，气管和胃等)数量0.5分值越高，发生念珠菌感染可能性越大72.4%47.4%念珠菌评分严重败血症x2.038+念珠菌多处定植x1.12+手术x0.997+胃肠外营养x0.9082.5分值越高，发生念珠菌感染可能性越大81%74%临床预测规则临床危险因素组合机械通气至少24h+中央静脉插管（day1-3）+接受广谱抗生素治疗（day1-3）+一下任意1项：-全胃肠外营养（days1-3），-透析治疗（days1-3）-大型外科手术-胰腺炎-接受类固醇治疗-接受其他免疫抑制剂治疗50%83%LeonC,Ruiz-Santana,SaavedraP,etal.CritCareMed.2009;37:1624-33.Ostrosky-ZeichnerL,PappasPG,ShohamS,etal.Mycoses2011;54:46–51.现在是18页\一共有27页\编辑于星期二真菌性脓毒症诊断对策

真菌性脓毒症治疗对策

大纲现在是19页\一共有27页\编辑于星期二Chest.2009;136:1237-1248.1996-2005，从加拿大、美国、阿拉伯共22个医学中心收集到5,715个脓毒性休克患者。分析起始抗生素治疗和患者生存率的关系。不恰当经验性抗微生物治疗显著增加患者死亡率。现在是20页\一共有27页\编辑于星期二如何治疗真菌性脓毒症根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。2009IDSA念珠菌指南现在是21页\一共有27页\编辑于星期二如何治疗真菌性脓毒症：降阶梯疗法SWISSMEDWKLY2006；136：447-463瑞典5所教学医院感染病学家、临床微生物学家和临床流行病学家浏览了近年发表的成人侵袭性真菌感染文献后，制定了一套瑞典念珠菌指南。该指南总结了念珠菌血症和脓毒症的经验性用药选择。脓毒症的首选药物是卡泊芬净。现在是22页\一共有27页\编辑于星期二非粒缺患者经验性治疗的药物选择

中重症血流动力学不稳定，曾接触唑类，有光滑、克柔高危因素AmBL-AmBABCDABLCCASMICFLUVORIIDSA1st-lineB-III1st-lineB-IIIASID2nd-lineA1st-lineC1st-lineC1st-lineC1st-lineB2nd-lineBATSB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIGermany2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line1st-line1st-line念珠菌专家共识首选首选首选CID2009,48:503-536;AmJRespirCritCareMed183.96–128,2011;IntensiveCareMed(2009)35:206–214InternalMedicineJournal38(2008)468–476;中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-96现在是23页\一共有27页\编辑于星期二经验性治疗的药物选择-非粒缺患者

轻症，血流动力学稳定，未接触过唑类，无光滑、克柔高危因素AmBL-AmBABCDABLCCASMICFLUVORIIDSA2nd-lineB-III2nd-lineB-III1st-lineB-III1st-lineB-III1st-lineB-IIIASID2nd-lineA2nd-lineB2nd-lineB2nd-lineB2nd-lineB1st-lineA2nd-lineBATSB-IIB-IIB-IIGermany2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line1st-line2nd-line重症推荐推荐推荐推荐推荐推荐推荐推荐念珠菌专家共识首选CID2009,48:503-536;AmJRespirCritCareMed183.96–128,2011;IntensiveCareMed(2009)35:206–214InternalMedicineJournal38(2008)468–476;中华内科杂志,2007,46(11):960-971中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-96现在是24页\一共有27页\编辑于星期二AdvancesinSepsis20086(3)CID2009,48:503-536;如何治疗真菌性脓毒症：降阶梯疗法根据2009年念珠菌指南，对于血流动力学不稳定的念珠菌感染经验性治疗推荐棘白菌素。现