围绝经女性健康与最佳药物意泰丽国际会议会议2011年8月课件

围绝经期女性健康的呵护意泰丽——苯甲酸雌二醇软膏1围绝经期妇女IMS指南（new）

MHT指导原则不同类型HRT及其具体治疗方案之间存在着差别，它们不一定会产生同样问题、对代谢产生同样影响，因此对于HRT不能一概而论或简单归为一类。理想情况下，每种HRT治疗药物（激素制剂）均应有详细而充分的数据资料。由于不同药物的效价、合成及组分、以及给药方法之间可能存在差异，因此不能将一种产品的试验结果简单推论至其他产品（所有雌激素引起的严重副作用均限于口服结合雌激素联合疗法）。HRT的主要目的是预防，而不是治疗；研究表明，围绝经期妇女接受HRT治疗对健康具有保护作用，可以避免长期并发症，如骨折和心、脑疾病（基于观察性研究和临床前期研究）；健康总体策略不仅包括激素替代治疗，还应包括生活方式的调整以及其他预防措施，尤其是停止吸烟、喝酒等。比例雌二醇雌酮生育期21围绝经期12口服雌二醇15经皮雌二醇115雌激素天然和非天然（化学合成）生理：身体需要；不需要，待排泄。6雌激素——雌二醇雌激素主要来源于卵泡内膜细胞和卵泡颗粒细胞。在卵泡发育过程中，先经LH刺激卵泡内膜分泌睾酮，再经颗粒细胞在FSH刺激下转化为雌二醇，即“双细胞双促性素作用模式”。此外肾上腺皮质、胎盘和雄性动物睾丸也有分泌。这里雌激素的定义是雌二醇，卵巢功能衰竭后，雌二醇急剧下降引起更年期综合征等雌二醇缺乏疾病。

（一）天然雌激素

雌二醇

雌酮雌三醇

活性:

100%（最强）

(1/10)(3/100)

雌二醇和雌酮的区别雌激素雌二醇雌酮分型还原型（抗自由基，能给出电子而消灭自由基）氧化型（一定条件下可通过氧化其他物质获取电子还原转化为雌二醇，但在绝经期妇女转化率低,不到5%）来源卵巢雌二醇氧化代谢（主要）活性高低（雌二醇的1/10)代谢物硫酸雌酮，雌酮，硫酸雌二醇，葡萄糖酸雌二醇，雌三醇硫酸雌酮，葡萄糖酸雌酮，儿茶酚雌激素，甲基化雌激素，醌自由基等毒性活性高，需要量少，代谢产物少，很快被肾脏排泄，无毒性活性低，需要量多，代谢产物多，容易在组织堆积，刺激增生；代谢产物有致癌性和氧化性，增加血栓和癌症的风险。临床好雌激素——需要经皮补充（治疗）坏雌激素——尽量减少摄入，帮助排泄（致病）10雌二醇和雌酮的区别雌激素雌二醇雌酮炎症降低CRP增加CRP高血压治疗高血压血压增加老年性痴呆治疗引起血栓抗血栓促进血栓形成乳腺癌预防和治疗风险增加中风预防和治疗增加风险结肠癌预防，减少50%增加54%非小细胞肺癌预防增加1倍最小剂量不需要需要窗口期无（卵巢功能下降开始——终身）有心脑血管病预防促进，诱发111966年，美国医生威尔逊（wilson）在其畅销书《永恒的女性》写道：人生的规律就是青春苦短，韶华难留，对于女性尤其如此，但是有一样东西可以让女性永葆青春，永远迷人，这就是雌激素。女性在50岁左右的时候，会失去卵泡、卵细胞、雌激素，这是一场突如其来的灾难。但是雌激素可以拯救他们，有了雌激素，乳房和生殖器就不会萎缩，女人不会变得迟钝，不会失去魅力，她们会生活得更愉快。女性需要补充失去的雌激素（雌二醇），就象糖尿病人需要补充胰岛素一样重要。德国埃朗根大学维尔德和彼德曼教授在《柳叶刀》医学杂志指出：“雌激素（雌二醇）丰富的女性较为年轻，而雌激素水平较低的妇女看上去比实际年龄大，估计年龄与实际年龄之间的差异高达8岁！”雌二醇早期补充可全面预防皮肤老化：纠正皮肤胶原缺乏的状态，增加皮肤的厚度，减少皱纹的产生。雌激素——女人天然的化妆品！——助女人一生美丽！14都是激素惹的祸！－雌激素缺乏的结果年龄35岁以后40岁以后50岁以后皮肤失去光泽和弹性乳房开始下垂潮热、出汗、心悸月经量减少情绪不稳定、烦躁多疑骨质疏松性生活质量下降性交困难、阴道萎缩心脑血管疾病色素沉着皮肤萎缩动脉硬化精力下降精力不足，注意力下降老年痴呆症ModifiedfromSperoffL,etal.In:MitchellC,ed.ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility.6thed.LippincottWilliams&Wilkins;1999:643-724.vanderMoorenMJ,KenemansP.Drugs.2004;64(8):821-36.生活质量严重下降更年期各个阶段的症状小结阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩中期症状潮热、盗汗失眠心理症状月经紊乱早期症状骨质疏松心血管疾病老年痴呆远期后果以上种种极大地降低了妇女的生活质量18激素治疗的作用改善肤质：皮肤光润、细腻、柔滑、充满弹性抗衰老：推迟绝经期，延缓衰老改善经期不适：经期不适常与雌激素分泌不平衡有关提高性生活质量，终身享受性福治疗各种更年期综合症，恢复精力，延缓衰老预防各种老年性疾病的发生……19为何年老色衰？——失去了激素的保护！自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关绝经后最初5年的胶原丢失30%1绝经后平均丢失率2.1%每年2**观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况.1BrincatM.BrJObstetGynaecol.1985;92:256-9.2BrincatM,etal.ObstetGynecol.1987;70:840-5.21绝经后随着时间延长皮肤胶原含量下降;BrincatM,etal.BrJObstetGynaecol1985;92:256.激素早期补充可有效预防胶原丢失HT有保护作用，能对抗胶原丢失！22HT维持绝经后妇女皮肤厚度研究

84位妇女不同HT情况:通过高频超声和计算机图象分析测量皮肤厚度*P<.01与绝经后未HRT组ChenL,etal.SkinResTechnol.2001May;7(2):95-7.

皮肤厚度(mm)*绝经前,n=25绝经后未HT，n=25绝经后HTn=342323可纠正皮肤胶原缺乏的状态雌激素早期补充可全面预防皮肤老化可增加皮肤的厚度可减少皮肤皱纹的产生激素补充的疗效与开始的时间密切相关在绝经早期（围绝经期）补充激素有显著的预防价值25雌激素与骨骼雌激素26骨质疏松症是一个严重疾病！一种静悄悄的流行病50岁60岁 70岁据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少Ref:田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.

29Ref:1.CooperCetal,Osteoporosis,1992;2:285-2892.Bockvar,etal.J-Am-Geriatr-Soc.2003;51(3):399-403人数多愈后差

髋部骨折后约20％在1年内死亡55%将遗留不同程度功能障碍

25％患者能恢复到伤前生活质量花费高骨质疏松的严重后果

－以髋骨骨折为例根据瑞金医院报告的数字，四种骨折的年平均手术费用为12,160元30绝经后骨质疏松的原因骨折危险增加雌激素减少是根本原因单位骨表面积同时发生骨转换的单位增加每一骨转换单位破骨〉〉成骨骨密度下降骨质疏松激素治疗时间对骨质丢失的影响Lindsay.R.Themenopause:sexsteroidandosteoporosis.ClinObstetGynecol.30(4):847-859,1987.激素治疗要及早开始！把握“时间窗”，从围绝经期开始！32

Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.未绝经绝经后每1000名妇女中的心血管疾病发病率心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因！绝经后,动脉粥样硬化损伤加速进行,心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍33雌激素可降低女性

患心血管疾病的风险！雌激素对心血管的有益作用血脂：可使脂质构成向有利的方向变化。降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白——一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高血管：雌激素可作用于血管内皮系统、血管平滑肌使血管舒张,且可改善血管壁的构成,保持血管壁弹性。抑制动脉粥样硬化斑块的形成Ref:KannelWB,etal.Annalsofinternalmedicine,1976,

85(4):447-52.激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度,有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！34围绝经期的长期危害研究已经证实，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和！绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首,女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性！35围绝经期的病理生理变化卵巢的改变<40岁：卵泡数量的变化近似线性>40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象围绝经期卵泡数量急剧减少KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25836围绝经期内分泌变化自测

（按出现先后）雌激素下降代偿期：骨密度下降，生育力减低和胚胎非整倍体增加→抑制素降低→FSH增高→月经期缩短→孕酮（黄体酮）降低，E2波动（可正常）→功血→月经延长；雌激素衰竭期：绝经，17β-雌二醇(E2)和孕酮直线下降到低谷，雌二醇（E2）：雌酮（E1）<2:1。37围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升14013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮KimW.Endocninolgyofmenopause；EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17；NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258雌、孕激素逐渐下降38比例雌二醇雌酮生育期21围绝经期12口服雌二醇15经皮雌二醇1139雌二醇和雌酮的区别雌激素雌二醇雌酮分型还原型（抗自由基，能给出电子而消灭自由基）氧化型（一定条件下可通过氧化其他物质获取电子还原转化为雌二醇，但在绝经期妇女转化率低,不到5%）来源卵巢雌二醇氧化代谢（主要）活性高低（雌二醇的1/10)代谢物硫酸雌酮，雌酮，硫酸雌二醇，葡萄糖酸雌二醇，雌三醇硫酸雌酮，葡萄糖酸雌酮，儿茶酚雌激素，甲基化雌激素，醌自由基等毒性活性高，需要量少，代谢产物少，很快被肾脏排泄，无毒性活性低，需要量多，代谢产物多，容易在组织堆积，刺激增生；代谢产物有致癌性和氧化性，增加血栓和癌症的风险。临床好雌激素——需要经皮补充（治疗）坏雌激素——尽量减少摄入，帮助排泄（致病）40雌二醇和雌酮的区别雌激素雌二醇雌酮炎症降低CRP增加CRP高血压治疗高血压血压升高老年性痴呆治疗引起血栓抗血栓促进血栓形成乳腺癌预防和治疗风险增加中风预防和治疗增加风险结肠癌预防，减少50%增加54%非小细胞肺癌预防增加1倍最小剂量不需要需要窗口期无（卵巢功能下降开始——终身）有心脑血管病预防促进，诱发41Menopausalhormonetherapywithestrogenplusprogestindoublesawoman'sriskofdeathfrombreastcancer,nearlydoublestheriskofdeathfromnon-smallcelllungcancer,andincreasestheriskofdeathfromcolorectalcancerby54%,accordingtoanupdatedanalysisoftheWomen'sHealthInitiativerandomizedtrials.42来自《国际妇科》杂志报道：美国K·N妇科疾病研究中心著名妇科专家DianeF·Merritt博士通过多年临床研究，首次提出“雌毒学说”。该学说指出：女性雌激素代谢产生的垃圾——雌毒，才是女人衰老、更年期提前以及子宫、卵巢、乳房疾患的根本原因。多年来致力于妇科领域研究的DianeF·Merritt博士，2001年12月从刚刚摘除的子宫肌瘤活捡取样中发现，在瘤体中不规则分布着大量类雌激素代谢垃圾——雌酮物质，这令Di－aneF·Merritt博士很意外。随即他又对50名乳房肿块、卵巢囊肿、子宫肌瘤患者的切除物进行分析，结果惊人的一致，即都发现了这种物质。进一步实验证实：这种物质是激素代谢垃圾雌酮与大量沉积毒素的聚集体，在体内生成后不断“流窜”，刺激腺体、血液、骨骼、器官，导致细胞增生、肿大甚至产生细胞变异、癌变，这是目前发现的对女性身体伤害最大的沉积毒素。43只有经皮补充才能恢复绝经前的雌激素环境（美国70%用经皮雌二醇）Postmenopausalwomenhavesignificantlyreducedamountsofestrogenandareversalofthepremenopausaldominanceofestradioltodominanceofestrone.Giventhebioconversionoforal17-betaestradioltoestroneviathehepaticfirst-passeffect,restorationofapremenopausalestrogenmilieucanonlybeachievedwithtransdermalorpercutaneousestrogentherapy.44意泰丽®

（苯甲酸雌二醇软膏）

()EstradiolBenzoateOintment化学名称：3-羟基雌甾-1，3，5（10）-三烯-17β-醇-3-苯甲酸酯苯甲酸酯化的雌二醇吸收后能在血液和组织中缓慢水解，释放雌二醇，大大延长了雌二醇的半衰期，提高了生物活性（按阴道上皮角化活性是17-β雌二醇的2.34倍），故意泰丽®比普通的雌二醇制剂效价更高，疗效更好。45皮肤是药物肠外吸收的最大器官高效性：不经过首过效应（不会代谢成伤害性

的雌酮），药物生物利用度高；安全性：减轻肝脏负担；雌二醇直接到达靶器

官起作用，经过肝脏的比例小，代谢

成雌酮后就很快被排除，无副作用；简便性：使用方便，每天只涂抹1次，没有胃肠

道消化液的分解微生物的破坏，代谢产

物的积蓄；专家预测：经皮给药是未来给药途径的发展趋

势，未来将有1/3的药物可经皮输送。46优势一、意泰丽经皮吸收率高（25%）内固醇激素非常容易经皮吸收（分子量小、脂溶性、细胞内受体、自由进出细胞）—女性的福音！意泰丽油包水混合型基质：使角质层软化，

由角质层细胞膜—透过表皮的其它各层。通过毛囊口、毛囊—皮脂腺及毛囊壁—真皮

内，再从真皮向四周播散。少量物质—角质层细胞间隙渗透而进入真皮。促透皮剂：影响皮肤角质层结构，形成微细孔道—加快吸收：意泰丽专利技术：多种促吸收透皮剂更增加苯甲酸雌二醇的吸收速度和吸收率，是理想的经皮雌二醇制剂。47优势二、双相基质使产品品质增加意泰丽的油相基质：稳定脂溶性的苯甲酸雌二醇；促进皮肤水合作用，软化、保护表皮（较其它基质强），相当于包裹作用，水分蒸发减少，增强吸收；蓄积在皮肤的苯甲酸雌二醇以稳态释放经皮进入血循环并送至全身；维持长的半衰期；轻度油性减少涂抹阻力，涂抹面积增大，吸收面积大，吸收速度和吸收率增加（整个生物利用度增加）。意泰丽水相基质：释药、透皮吸收较快；加上促透皮剂使雌二醇达峰时间较快。48批号时间（月）观察项目性状PH值相当标示含量卫生学检查94082036白色凝胶4.697.69%符合规定94082136白色凝胶5.198.87%符合规定94082236白色凝胶5.0096.06符合规定优势三、稳定性试验（稳定性好）留样观察结果（36个月）49雌激素名称生物活性（%）按发情行为测定按阴道上皮角化测定17-β雌二醇100100雌酮1722雌三醇1<1苯甲酸雌二醇128234苯甲酸雌酮1541优势四、意泰丽®的生物活性高50优势五、意泰丽®透皮性更强人体透皮试验结果（放射免疫法测定）：用药后血清雌二醇水平有明显提高，平均达峰时间为60分钟，峰浓度平均值为54.60pg/ml，显著高于0时血清E2水平（P<0.01）；用药后20小时血清E2水平亦明显高于0时血清E2水平（P<0.05）实验结果表明：苯甲酸雌二醇凝胶可迅速透入皮肤，明显升高血清E2水平，平均峰浓度可达200.38pmol/L，相当于早卵泡期水平，能够达到临床治疗要求。51长期应用戊酸雌二醇对妇女围绝经综合征有效性及安全性的临床分析中国妇幼保健2010年第25卷，P692-696口服雌二醇后血清雌二醇与雌酮的比例为1∶5（首过效应），而经皮给意泰丽®，雌二醇进入体内后血清雌二醇与雌酮的比例大于1∶1，更接近生育期女性的比例52口服戊二酸雌二醇，血中雌二醇增高（仅约3ng/ml）和FSH降低有限（遗憾没测雌酮）长期应用戊酸雌二醇对妇女围绝经综合征有效性及安全性的临床分析中国妇幼保健2010年第25卷，P692-69653长期口服天然雌二醇并不明显提升血中雌二醇浓度和明显降低FSH长期应用戊酸雌二醇对妇女围绝经综合征有效性及安全性的临床分析中国妇幼保健2010年第25卷，P692-69654优势七、能模拟人生理性周期性分泌，不抑制内源性雌激素分泌：即每日晨涂擦后产生的吸收峰与人体分泌雌激素的时间接近，从而避免了外源性雌激素恒释吸收而可能产生对人体自身分泌雌激素能力的负反馈抑制的副作用；优势八、使用方便：每日1支的定量独立包装大大方便医生和病人使用及剂量上的准确掌握。55优势九、不引起乳腺增生，且还有增生治疗作用（降低雌酮在组织的堆积）。优势十、因其稳定性好，国际上将其作为决定雌激素活性国际单位的标准物质56意泰丽®的使用一、围绝经期妇女（睡前涂抹）【规

格】华丽的紫色筒状牡丹女人精包装，1筒12支，1支1.5g:1.35mg，1月用2筒；【用法用量】外用，每次1.5g（含1.35mg苯甲酸雌二醇或雌二醇0.98mg）涂于干净皮肤上（如手臂内侧、下腹部、腰部、臀和大腿等部位），每日1次，每月按月历1～24日连用，15～24日每日并用口服甲羟孕酮片4mg（建议用生理性经皮黄体酮）。57二、对于35岁以上卵巢功能下降希望延缓衰老追求高品质生活的女性（清晨起床时涂抹）

意泰丽半支：月经结束后用10天

目的：1.给力主卵泡发育，节约库存卵

泡，延缓更年期到来；2.使雌二醇保持年轻水平，维持青

春美貌。意泰丽®——人生没有更年期！58内分泌激素周期性变化59关于补充孕激素的最新观念60为什么要补（生理性）孕激素模拟生理，回归年轻态；有效保护子宫内膜和乳腺组织；孕激素可以通过抑制有丝分裂对抗雌酮代谢产物对乳腺及子宫的刺激作用，抑制雌激素诱导的hTERT（人端粒酶逆转录梅）的表达；孕激素在脑内代谢，作为神经内固醇，激活GABA帮助睡眠：Progesteronecanbemetabolizedinthebrain,whereitactsasaneurosteroid.Oneofthebrainmetabolites,allopregnanolone,hasanaffinityforandactivatesthegamma-aminobutyricacid(GABA)receptor,resultinginvaryingdegreesofsedation.孕激素可以做为雌激素，睾酮及皮质素的原料，储备或急用，有利于其他内分泌激素的平衡；加用孕激素更有效解决潮热问题。6162肾上腺皮质激素的生物合成肾上腺皮质激素的生物合成途径见图63雌二醇：抗氧化剂——好雌激素——需要也只能经皮补充。雌酮：雌二醇氧化后的代谢产物——氧化剂——坏雌激素（其进一步的代谢产物具有致癌性和致血栓性）——需要减少摄入和帮助排除。（雌激素代谢产物与肿瘤的关系研究，北京大学第二临床医院国外医学妇产科学分册2000年第27卷第5期，273-275；雌激素的代谢机制及其与疾病的相关性，中国临床药理学杂志

2000年第4期第16卷综述）苯甲酸雌二醇经皮吸收：高效、方便、安全性（避免首过效应后的坏雌激素增加），是理想的经皮补充雌二醇制剂。总结64Hormonetherapyadministrationinpostmenopausalwomenandriskofstroke.WomensHealth(LondEngl).2011May;7(3):355-61.

RenouxC,SuissaS.SourceCenterForClinicalEpidemiology,JewishGeneralHospital-LadyDavisResearchInstitute,Montreal,Quebec,Canada.AbstractHRT,consistingofestrogensalone,orincombinationwithaprogestogen,iswidelyusedforthereliefofsymptomsinpostmenopausalwomen.EarlyobservationalstudieshavesuggestedthatHRTmightbeassociatedwithareducedriskofcardio-andcerebro-vascularevents.TheseencouragingresultspromptedrandomizedcontrolledtrialsassessingtherisksandbenefitsofHRTinprimaryandsecondarypreventionofarterialvascularevents.However,theseclinicaltrialsandfurtherobservationalstudiesdidnotconfirmtheprotectiveeffectofHRT;itisnowestablishedthatHRTincreasestheriskofstroke.Thisincreasedriskismainlyrelatedtoanincreasedriskofischemicstroke.Oralestrogenaloneandcombinedwithprogestogenareassociatedwithasimilarincreasedrisk,whichmaybedosedependent.Conversely,alowdoseoftransdermalestrogenswithorwithoutaprogestogendoesnotseemtobeassociatedwithsuchaninc