糖尿病危重症演示文稿

糖尿病危重症演示文稿现在是1页\一共有39页\编辑于星期三常见内分泌危重症糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲状腺危象（甲亢危象、粘液水肿性昏迷）垂体危象与垂体卒中肾上腺危象（急性肾上腺皮质功能减退）儿茶酚胺危象高血钙危象现在是2页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病危重症

酮症酸中毒(DKA)高渗性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒现在是3页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病昏迷（一）与糖尿病直接有关的：DKA、HONK低血糖症、乳酸性酸中毒（二）与糖尿病间接有关的：脑卒中、急性心梗、糖尿病肾病终末期、药物/酒精中毒现在是4页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发病机理跷跷板学说：

DKA是胰岛素严重缺乏和反调节激素过多双重因素所致。

现在是5页\一共有39页\编辑于星期三AGFGHINSDKA的激素失衡生长激素儿茶酚胺皮质醇胰高糖素现在是6页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒昏迷现在是7页\一共有39页\编辑于星期三酮症酸中毒诱因急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障 有时可无明显诱因现在是8页\一共有39页\编辑于星期三DKA临床症状

烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏视力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(特别是儿童)恶心呕吐腿痉挛精神混乱以及嗜睡

昏迷(发生率为10%)现在是9页\一共有39页\编辑于星期三酮症酸中毒分度轻度—单纯酮症酸中毒代偿期（早期）

CO2CP<20mmol/L(44vol/dl)pH<7.35中度—轻中度酸中毒

CO2CP<15mmol/L(33vol/dl)pH<7.20重度—DCK伴昏迷或呈半昏迷

CO2CP<10mmol/L(22vol/dl)pH<7.05现在是10页\一共有39页\编辑于星期三实验室检查血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱现在是11页\一共有39页\编辑于星期三酮症酸中毒的鉴别诊断

DKAHONK低血糖昏迷乳酸性酸中毒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史多青少年多中老年ＤＭＤＭ不当用药史ＤＭ双胍药肝肾病相关诱因感染呕泻等摄入不足、肝肾病起病慢（2~4天）慢淡漠嗜睡急（小时），饥饿较急厌食恶心昏睡恶心呕吐幻觉抽搐冷汗心悸手抖体征皮干面红脱水显著皮肤湿冷皮肤干呼吸深快加快正常呼吸深快脉细速BP降脉细速BP低脉搏加快脉细速BP降化验尿糖阳性+++（—）（—）~（+）尿酮+~+++（—）~（+）（—）（—）~（+）血气：代酸正常正常代酸血渗透压正常/稍高常>350mmol/L正常正常

现在是12页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病酮症酸中毒治疗原则补液控制血糖，纠正酸中毒(胰岛素应用)纠正电解质紊乱寻找病因并针对性治疗（如抗感染）现在是13页\一共有39页\编辑于星期三DKA治疗指南

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胰岛素初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至<14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量持续静脉输注现在是14页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病酮症酸中毒治疗指南

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补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾现在是15页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病酮症酸中毒治疗指南

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水电解质液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整。通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至

14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%

葡萄糖；如果血PH值<7.0,酌情使用碳酸氢钠

注意个体化原则现在是16页\一共有39页\编辑于星期三酮症酸中毒治疗的并发症一、低血糖二、低血钾三、高氯血症及酸中毒四、肺水肿和ARDS五、其它：脑水肿、静脉血栓形成和肺栓塞

现在是17页\一共有39页\编辑于星期三问题(1)DKA与HONK的同异点？现在是18页\一共有39页\编辑于星期三问题(1)DKA与HONK的同异点？共同特征：胰岛素缺乏；严重高血糖区别：酮症酸中毒时胰岛素缺乏更严重，导致酮体产生和酸中毒HONK则以高血糖所致渗透性利尿、脱水（失水大于失钠）和周围循环衰竭为突出表现。现在是19页\一共有39页\编辑于星期三问题酮体阳性?现在是20页\一共有39页\编辑于星期三

问题(2)对酮体及其它实验检查阳性的分析判断

1.酮体乙酰乙酸

2.血象丙酮酸β羟丁酸

3.尿素氮和肌苷(烂苹果味)4.胰酶

现在是21页\一共有39页\编辑于星期三问题(3)特殊体征的助诊价值A面色潮红与KussmaulH呼吸B口腔酮味C腹痛D颈抵抗E低体温现在是22页\一共有39页\编辑于星期三

问题(4)夹杂病的辨认感染心脑血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病变现在是23页\一共有39页\编辑于星期三问题(5)高钾?低钾?一、时机二、纠酸?

三思而后行......现在是24页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病低血糖症现在是25页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病低血糖症低血糖症血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关定义低血糖的界值存在争议现在是26页\一共有39页\编辑于星期三低血糖的定义非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤糖尿病患者低血糖1：血糖值≤3.9mmol/L现在是27页\一共有39页\编辑于星期三糖尿病低血糖症常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物现在是28页\一共有39页\编辑于星期三低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力现在是29页\一共有39页\编辑于星期三机体拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素症状发作（进食行为）现在是30页\一共有39页\编辑于星期三Whipple三联征1.低血糖的临床症状2.血浆葡萄糖水平降低3.给以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后症状缓解现在是31页\一共有39页\编辑于星期三大部分低血糖是未察觉的DCCT中的低血糖清醒察觉清醒未察觉睡眠未察觉即时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症RobertS,Bantinglecture,ADA2007现在是32页\一共有39页\编辑于星期三

老年低血糖特点症状更轻微，不易被察觉发生低血糖症状时的血糖值比年轻患者低，后果更严重出现神经性低血糖，表现为意识错乱、谵妄、眩晕，做出及时识别并正确处置非常重要可使健康状况恶化，如加重冠心病或周围血管疾病

现在是33页\一共有39页\编辑于星期三低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）现在是34页\一共有39页\编辑于星期三高血糖低血糖一次严重医源性低血糖或由此诱发心血管事件可能抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912现在是35页\一共有39页\编辑于星期三低血糖的处置确定低血糖查找诱因补糖实验室检查监测调整糖尿病治疗方案糖尿病教育与自我血糖监测(SMBG)现在是36页\一共有39页\编辑于星期三

以下患者放宽血糖控制标准

血糖较脆预期寿命＜5年严重低血糖风险显著总死亡率高现在是37页\一共有39页\编辑于星期三低血糖的处置1神志不清禁止喂食2糖苷酶抑制剂所致低血糖,喂糖类无效3中重