第二十三章治疗慢性心功能不全的药物

内容提要第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类

第二节正性肌力药一、强心苷类药二、非强心苷类药第三节血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素

Ⅱ(ATl)受体拮抗药第四节血管扩张药

一、直接扩张血管药

二、钙通道阻滞药第五节β受体阻滞药第六节利尿药

现在是1页\一共有50页\编辑于星期四教学基本要求

掌握：强心苷的作用、作用机制、心脏毒性及其防治原则；ACEI药物和AT1拮抗药降压作用特点。

熟悉：熟悉治疗CHF药物的分类，利尿药、β受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。

了解：非强心苷类正性肌力药的作用及应用。现在是2页\一共有50页\编辑于星期四何为心衰？如何治疗？现在是3页\一共有50页\编辑于星期四

慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。

现在是4页\一共有50页\编辑于星期四充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收缩力↓心输出量↓肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑肺、体循环瘀血↑心脏排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑动脉缺血静脉瘀血心脏充血现在是5页\一共有50页\编辑于星期四心衰症状动脉系统供血不足

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困难

肝瘀血

上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化

消化道瘀血

食欲、恶心、呕吐

肾脏瘀血

蛋白尿、肾功能减退静脉系统瘀血现在是6页\一共有50页\编辑于星期四第一节CHF的病理生理学及

治疗CHF药物的分类现在是7页\一共有50页\编辑于星期四功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A、收缩功能障碍型心衰应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药B、舒张功能障碍型心衰应用ACEI,β受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型型心衰适当应用正性肌力作用药、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）现在是8页\一共有50页\编辑于星期四结构变化A、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构现在是9页\一共有50页\编辑于星期四

CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内Ca2+增加，血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）现在是10页\一共有50页\编辑于星期四2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统

（RAAS）激活AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多现在是11页\一共有50页\编辑于星期四CHF治疗思路：

关键是恢复心输出量措施：1、纠正心功能异常2、减轻心脏负荷现在是12页\一共有50页\编辑于星期四1、纠正心功能异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常B、β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。现在是13页\一共有50页\编辑于星期四2、降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药慢性：中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）现在是14页\一共有50页\编辑于星期四1.正性肌力药（1）强心苷类药地高辛等。

（2）非强心苷类

米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药)。2.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利（2）血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药：如氯沙坦等。3.血管扩张药(1)直接扩张血管药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝普钠等。

(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。4.β受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔5.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。药物分类现在是15页\一共有50页\编辑于星期四第二节正性肌力药一、强心苷类

由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。

常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙

（西地兰）、毒毛花苷K等。

应用于收缩功能障碍型心衰。

现在是16页\一共有50页\编辑于星期四药物来源：

强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。现在是17页\一共有50页\编辑于星期四现在是18页\一共有50页\编辑于星期四体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）现在是19页\一共有50页\编辑于星期四【药理作用】（一）对心脏的作用1、正性肌力作用

强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。现在是20页\一共有50页\编辑于星期四现在是21页\一共有50页\编辑于星期四特点：

①心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长

②心脏总耗氧量下降

③增加心输出量现在是22页\一共有50页\编辑于星期四决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积(1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑(2)若心率减慢，则耗氧量↓(3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓

现在是23页\一共有50页\编辑于星期四

强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量↓大于前者导致的耗氧量↑，故应用强心苷后，衰竭心脏的总耗氧量下降。（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）现在是24页\一共有50页\编辑于星期四

机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的Ca2+量增加，心肌收缩力增强。现在是25页\一共有50页\编辑于星期四

强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶中毒机制：重度抑制Na+-K+-ATP酶现在是26页\一共有50页\编辑于星期四2、减慢心率作用（负性频率作用）

机制：输出量增加对主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器刺激增加，反射性地使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。现在是27页\一共有50页\编辑于星期四3、对心肌电生理影晌（1）降低窦房结自律性，抑制房室结传导→治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP→导致异位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引起心动过缓现在是28页\一共有50页\编辑于星期四4、对心电图（ECG)的影响：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短。S-T段降低，呈鱼钩状现在是29页\一共有50页\编辑于星期四（二）对神经和内分泌系统的作用中毒剂量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐；兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。（三）利尿作用对心功能不全患者有明显的利尿作用。因为心功能改善后增强了肾血流量和肾小球的滤过功能。另外可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。（四）对血管的作用正常人：直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升。CHF患者：直接或间接抑制交感神经活性，超过强心苷的直接缩血管作用，反而使外周阻力下降。现在是30页\一共有50页\编辑于星期四【临床应用】

1.充血性心力衰竭（CHF）强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。对伴心房颤动且心室率过快者疗效最好；对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致的CHF疗效较好，对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于心肌能量代谢障碍而疗效较差。现在是31页\一共有50页\编辑于星期四【临床应用】

对肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，不仅疗效差，且易发生强心苷中毒，引起心律失常。对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。现在是32页\一共有50页\编辑于星期四优点：应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性。缺点：不能纠正舒张功能障碍。有人认为，观察表明地高辛能改善症状和血流动力学，但未降低病死率。现在是33页\一共有50页\编辑于星期四2、心律失常（1）心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。（2）心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。（3）阵发性室上性心动过速当心房异位起搏点的频率达250-350次/分，心房收缩快而协调为心房扑动，若频率>350次/分且不规则时，则为心房颤动。

现在是34页\一共有50页\编辑于星期四【不良反应】1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。现在是35页\一共有50页\编辑于星期四【中毒防治】

1、毒性反应的预防：①密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性早搏、窦性心动过缓、色视障碍等(3个停药指标，有其中之一者马上停药)；现在是36页\一共有50页\编辑于星期四②测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊断；③预防低血钾（最容易诱发强心苷中毒，应用排钾利尿药、激素等可致低血钾）、高血钙（应用强心苷期间禁i.v或高浓度i.v.d钙剂）、缺氧、低血镁等诱发因素及增加毒性的联合用药。现在是37页\一共有50页\编辑于星期四2、治疗措施

⑴停药：强心苷

⑵补钾：轻度中毒患者口服钾盐严重中毒患者缓慢静脉滴注钾盐

⑶抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品（4）地高辛抗体Fab片段（特效）现在是38页\一共有50页\编辑于星期四二、非强心苷类正性肌力药

近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，

主要有β-受体激动药（多巴胺、多巴酚丁胺等）及磷酸二酯酶抑制药（米力农、氨力农、维司力农等），但长期用其治疗严重CHF时，可引起室性心律失常的发生率和死亡率升高，故不宜作为治疗CHF的常规用药。现在是39页\一共有50页\编辑于星期四第三节血管紧张素I转化酶抑制药及血管

紧张素Ⅱ受体(ATl)拮抗药ACEI治疗CHF是近10多年来最重要的进展之一，ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后。

ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构。现在是40页\一共有50页\编辑于星期四一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）治疗CHF的作用机制1.抑制AngⅠ转化酶的活性

抑制循环及组织中AngⅠ向AngⅡ的转化，使血及组织中AngⅡ的量↓。

↓缓激肽的降解，↑血中缓激肽含量

NO↑、血管内皮超极化因子↑、PGI2↑

抗生长增殖、抗肥厚现在是41页\一共有50页\编辑于星期四2.对血流动力学的影响↓全身血管阻力↑心排出量↓左室充盈压、左室舒张末压及容积↓耗氧量↓肾血管阻力↑肾血流量↓室壁肌张力，改善心脏舒张功能现在是42页\一共有50页\编辑于星期四3.抑制心肌及血管的肥厚、增生早期心肌重构肥厚是代偿、适应阶段晚期肌细胞继续肥大以至凋亡，成纤维细胞增殖，胶原增多，心脏出现纤维化。左室形态结构改变、心脏机械效能减退心脏收缩、舒张功能障碍现在是43页\一共有50页\编辑于星期四二、血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药在受体水平阻断AngⅡ与其受体的结合不仅对ACE途径产生的AngⅡ，而且对非ACE途径产生的AngⅡ也有拮抗作用。效果好，副作用少现在是44页\一共有50页\编辑于星期四AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖、收缩，外周阻力升高

肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1

促进Ang

IAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制现在是45页\一共有50页\编辑于星期四第四节血管扩张药一、直接扩张血管药

对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病