患者教育冠心病血脂管理

患者教育冠心病血脂管理第1页，共36页，2023年，2月20日，星期四引言挑战一：从循证医学研究到治疗指南挑战二：冠心病人群的规范化降脂治疗方案？

--标准降脂治疗还是强化降脂治疗挑战三：如何提高冠心病患者血脂达标率？主要内容第2页，共36页，2023年，2月20日，星期四胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关!

没有胆固醇，就没有冠心病!第3页，共36页，2023年，2月20日，星期四冠心病死亡率变化主要原因：

胆固醇水平的增高(约77%)第4页，共36页，2023年，2月20日，星期四1984年-1999年

北京人群总胆固醇水平升高了24%第5页，共36页，2023年，2月20日，星期四高胆固醇伴动脉粥样硬化患者治疗达标率最低全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组，中华心血管病杂志；２００２（２）：LDL-C<100mg/dL2000年中国12个大城市25家3级甲等医院2280例高胆固醇患者的调查总达标率动脉粥样硬化有危险因素无动脉粥样硬化无危险因素LDL-C<140mg/dLLDL-C<120mg/dL第6页，共36页，2023年，2月20日，星期四2006年血脂达标率有所提高，但高危人群仍不理想中国21家省部级医院和6家地市级医院调查结果，第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究,2006年11月30日;中国医学论坛报LDL-C达标率%n=137LDL-C<160mg/dln=118LDL-C<130mg/dln=153LDL-C<130mg/dl*n=361LDL-C<100mg/dl#n=1325LDL-C<70mg/dln=209485.4%78.0%61.4%30.5%22.3%33.8%*基线LDL-C=100~129mg/dl,LDL-C<100mg/dl为达标目标值#基线LDL-C<100mg/dl,LDL-C下降≥30%为达标目标值24%血脂异常患者依据2004年ATPⅢ不同危险分层LDL-C达标率第7页，共36页，2023年，2月20日，星期四1994-2002年北京ACS住院患者中58%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告。曾确诊冠心病第8页，共36页，2023年，2月20日，星期四胆固醇水平的增加导致冠心病死亡的增加中国人群胆固醇水平的升高是冠心病死亡率增加的重要影响因素中国高胆固醇伴动脉粥样硬化患者治疗达标率仅为16.6%，近年呈现增长趋势，但高危人群的达标率与新指南要求仍有显著差距小结第9页，共36页，2023年，2月20日，星期四挑战之一：患者的危险分层与调脂目标第10页，共36页，2023年，2月20日，星期四LDL-C3.1-3.7mmol/LLDL-C3.7mmol/L无高血压,其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危**中国血脂异常防治指南危险分层*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征(ACS)、冠心病合并糖尿病为极高危《中国血脂指南》06年中华心血管年会大会报告第11页，共36页，2023年，2月20日，星期四高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80《中国血脂指南》06年中华心血管年会大会报告第12页，共36页，2023年，2月20日，星期四稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者高危人群的LDL-C治疗目标值为<2.6mmol/L*《中国血脂指南》06年中华心血管年会大会报告第13页，共36页，2023年，2月20日，星期四

极高危病人的LDL-C治疗目标值为<2.0mmol/L中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:

急性冠脉综合征病人糖尿病《中国血脂指南》06年中华心血管年会大会报告第14页，共36页，2023年，2月20日，星期四挑战一对策：他汀可显著降低冠心病患者发病和死亡风险根据指南进行危险分层，极高危患者的降脂目标为<2.0mmol/L高危患者的首选降脂目标为<2.6mmol/L

中危患者的降脂目标为<3.1mmol/L低危患者的降脂目标为<3.7mmol/L《中国血脂指南》06年中华心血管年会大会报告第15页，共36页，2023年，2月20日，星期四挑战之二：稳定性冠心病的规范化降脂治疗方案:--标准降脂治疗还是强化降脂治疗?第16页，共36页，2023年，2月20日，星期四挑战二对策：标准降脂治疗的广泛适用性高血压患者(ASCOT-LLA)糖尿病患者(CARDS)老年患者(PROSPER)其他高危人群(HPS)极高危患者ACS患者CAD合并糖尿病强化降脂治疗的适用患者第17页，共36页，2023年，2月20日，星期四冠心病的药物治疗ABCDE方案教育和运动ACEI饮食和糖尿病钙通道阻滞剂Β受体阻滞剂阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低A-阿司匹林和抗心绞痛，B-β受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。

第18页，共36页，2023年，2月20日，星期四挑战三：如何提高冠心病患者血脂达标率？第19页，共36页，2023年，2月20日，星期四

2006年世界高血压联盟呼吁:

降压达标是高血压治疗的关键Treattogoal！第20页，共36页，2023年，2月20日，星期四冠心病患者是否按照指南治疗达标

——非常重要!!!第21页，共36页，2023年，2月20日，星期四GREACE：

立普妥®长期治疗，减少心血管事件研究设计：冠心病患者n＝1600立普妥常规治疗n＝800n＝800主要终点：总死亡率、非致死性心梗、不稳定心绞痛、充血性心衰、血管重建和脑卒中随访3年立普妥组：起始剂量10mg/天，每6周调整剂量，若LDL-C未降至<100mg/dL，则剂量加倍，最大剂量80mg/天常规治疗：包括改变生活方式治疗和必须的药物治疗，可以使用除立普妥外的其它降脂药物AthyrosVG,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2002;18:220-228第22页，共36页，2023年，2月20日，星期四GREACE：立普妥®平均24mg/天

能够使绝大多数患者LDL-C达标LDL-C达标率(%)立普妥组(24mg)常规治疗组95%3%达标：LDL-C<100mg/dLAthyrosVG,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2002;18:220-228LDL-C降低46％平均降至97mg/dLLDL-C降低5％平均降至169mg/dL第23页，共36页，2023年，2月20日，星期四GREACE：

立普妥®长期治疗，显著降低死亡率降低（％）P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中立普妥使各主要临床终点降低50％左右各终点均P<0.05第24页，共36页，2023年，2月20日，星期四提高血脂“达标率”的方法加大他汀使用剂量？联合其他降脂治疗？提高他汀治疗的依从性？教育患者正确认识治疗的意义考虑药物间相互作用的风险考虑综合治疗的费用因素第25页，共36页，2023年，2月20日，星期四根据产品说明标示，肌痛的发生率为0.6-5.6%肌病的发生率为~0.5%横纹肌溶解的发生率为0.1-0.5%和其他药物合并使用时，肌炎显著增加环孢素A30%吉非贝齐5%烟酸3%红霉素3%他汀类相关的肌肉毒性第26页，共36页，2023年，2月20日，星期四为什么需要联合治疗单药治疗常常不能够达到LDL-C的目标增加单药剂量有顾虑高剂量的他汀可以增加不良反应发生LDL-C不是唯一的调脂目标（如糖尿病和混合型血脂紊乱等）第27页，共36页，2023年，2月20日，星期四依折麦布和小剂量他汀联合应用，比单独增加他汀剂量可以更好地改善血脂紊乱他汀类与依哲麦布的协同作用HDL–CLDL–CTG附加-14到18%附加l-10%附加5%40%6%20%TG联合治疗可选择的方案之一第28页，共36页，2023年，2月20日，星期四停用他汀可能增加ACS患者心血管事件发生率Circulation2002;105:1446-1542.第29页，共36页，2023年，2月20日，星期四停用化汀:

增加急性冠脉综合征患者近期心血管事件发生率可能机制之一炎症因子反弹？第30页，共36页，2023年，2月20日，星期四不稳定心绞痛患者服用他汀的依从性低骆雷鸣,范利,刘国树等:药物不良反应杂志，2005(1)n=188，LDL-C<130mg/dl第31页，共36页，2023年，2月20日，星期四（治疗组76,359；安慰剂71,962）试验时间危险性降低（%）第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45

LawMR.BMJ,2003;326:1423坚持长期治疗是他汀获益的必要条件!!!58项他汀临床试验荟萃分析的结果第32页，共36页，2023年，2月20日，星期四ClinicalTherapeutics，2005n=4776，77%LDL-C≧160mg/dl美国临床实践中他汀类药物退出率第33页，共36页，2023年，2月20日，星期四临床应用他汀的“相对高风险”患者

--应该密切监测随访老年患者体型瘦小酗酒多系统疾病肝功能不全肾功能不全糖尿病肾病合并多种药物的人群移植后患者HIV患者神经肌肉疾病心律失常高血压