心律失常药物进修讲座

心律失常药物进修讲座第1页，共41页，2023年，2月20日，星期四心律失常药物治疗

历史回顾1918年：奎尼丁正式用于房颤的复律50年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物60年代：利多卡因广泛用于CCU心梗病人；同时化学合成了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药70年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等Ⅰ类药80年代：Ⅰ类药发展达顶峰90年代：CAST研究发现控制室早与死亡率分离，由此注意到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律失常药物（Ⅰ类药）地位下降，Ⅲ类药物的应用与开发成为近年的研究热点。第2页，共41页，2023年，2月20日，星期四心律失常药物治疗

研究进展药物无新突破：某些常用老药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、溴苄胺）趋于不用少数新药（dronedarone,ibutilide,dofetilide,azimilide)无很大优势维纳卡兰（心房选择性钠离子和钾离子通道阻滞剂）转复新发房颤、外科术后房颤及维持窦性心律安全有效，其应用前景仍有待更大规模的临床研究来评价治疗认识提高：更强调病因治疗，改善产生心律失常的基质（如改善心肌供血、纠正血流动力学异常）强调权衡药物治疗的有效性和安全性第3页，共41页，2023年，2月20日，星期四目前心律失常药物治疗的

作用和地位是防治心律失常的基本方法或主要手段只是一种对症治疗治疗目的

⑴缓解症状，改善生活质量⑵降低猝死，改善患者预后第4页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗心律失常药物临床应用

当前临床医师面临的主要问题如何更好地掌握用药的适应证？如何更合理地应用现有的抗心律失常药物？第5页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗心律失常治疗的适应证伴有明显症状、影响患者生活质量和工作能力的心律失常严重的致命性心律失常或有潜在危险的心律失常第6页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗心律失常药物分类(参照VaughanWilliams分类)类别

作用通道和受体ADP或QT间期常用代表药物ⅠA阻滞INa++延长+奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺ⅠB阻滞INa

缩短+利多卡因、苯妥因、美西律ⅠC阻滞INa+++不变普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪Ⅱ

阻滞β1

不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2

不变普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞IKr

延长+++多非利特、索他洛尔阻滞IKr、激活INa-S延长+++伊布利特阻滞IKr、Ks延长+++

胺碘酮、阿齐利特阻滞IK、交感末梢排空去甲肾延长+++溴苄胺Ⅳ阻滞ICa-L

不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞Na/K泵酶缩短++地高辛

注：IK＝延迟整流外向钾流，

INa-S＝慢钠内流第7页，共41页，2023年，2月20日，星期四目前对各类抗心律失常药物的评价

I类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，对心梗后或严重心衰病人不宜使用。但无明显器质心脏病患者可选用此类药。β受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，常作为此类病人的起始治疗。但其对恶性室性心律失常高危人群的疗效尚未确定。第8页，共41页，2023年，2月20日，星期四目前对各类抗心律失常药物的评价Ⅲ类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与β受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用。钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗。第9页，共41页，2023年，2月20日，星期四对目前常用抗心律失常药物的评价普罗帕酮为ⅠC类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，应用广泛。有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障碍者中更常见。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速。第10页，共41页，2023年，2月20日，星期四对目前常用抗心律失常药物的评价利多卡因：属ⅠB类药，终止AMI的VT很有效，但对房性心律失常无效。AMI患者不推荐常规预防性应用：已有20个以上的随机试验和多个荟萃分析，认为在AMI中预防性应用，VF的发生降低，但死亡率上升；早期再灌注治疗后VF事件明显减少，因此不再推荐常规预防性应用。多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并AF和VT。终止VT/VF利多卡因不再是首选药物。第11页，共41页，2023年，2月20日，星期四对目前常用抗心律失常药物的评价β受体阻滞剂（BBs)BBs通过阻滞β受体，对抗交感活性，适用于下列与交感活性升高有关的心律失常，可改善患者的预后：AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常；用于控制AF心室率，预防房颤复发；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；用于洋地黄过量引起的快速心律，长QT综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常；用于缺血性心脏病、心梗后、心衰VT、SCD的预防。第12页，共41页，2023年，2月20日，星期四对目前常用抗心律失常药物的评价β受体阻滞剂（BBs)HR加快是应用BBs的指征AMI和心衰中HR快与VT/VF发生率增高相关HR下降是BBs有效的指标，并与存活率增加呈线性相关除了纠正心动过速的病因外，BBs的剂量应逐渐滴加到患者能耐受的限度常用药物：心得安、倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔第13页，共41页，2023年，2月20日，星期四对目前常用抗心律失常药物的评价胺碘酮属Ⅲ类药，有广谱抗心律失常作用，适用于器质性心脏病和/或心功能不全者，近年应用受重视，但心外副作用多，不可忽视。适应证：应严格掌握危及生命的室性心律失常：发生于明显器质性心脏病尤其伴心功能不全患者中的VT/VF的治疗和二级预防（为目前唯一可选药物）AF复律及窦律的维持，器质性心脏病伴阵发性房颤的防治。第14页，共41页，2023年，2月20日，星期四胺碘酮药代动力学特点极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）,易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时静脉达峰时间15-30分钟血药浓度和剂量呈线性相关，需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长:口服35-110天胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长第15页，共41页，2023年，2月20日，星期四胺碘酮不同剂型的作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I、II、IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数小时第16页，共41页，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的不同剂型的用法和剂量

口服：负荷量+维持负荷量：200mg、3次/d，5～7天，以后200mg、2次/d、5～7天维持量：100-300mg1次/d静脉：负荷量+静脉滴注维持（静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天，可同时开始口服）静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入，10～15分钟后可重复150mg静滴维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg第17页，共41页，2023年，2月20日，星期四静脉脸红、多汗、恶心，一过性转氨酶升高；血压下降，心动过缓，心律失常加剧，心衰恶化静脉炎口服消化道反应、头晕、头痛、失眠；心动过缓、房室传导阻滞；长期应用时可致甲状腺功能异常、日光敏感性皮炎、角膜微粒沉着、少数可发生肺间质浸润与纤维化（<200mg/d时极少发生)胺碘酮的副作用第18页，共41页，2023年，2月20日，星期四ECG改变：QT间期延长并可能出现U波，此为其药理作用而非毒性反应，没有必要因此停药；长期应用者应定期检查甲状腺功能，甲状腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮尽可能使用最小的有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间避免日照或采取保护措施长期应用者应定期摄胸片静脉用药必须在心电监护下进行，并尽量采用滴注静脉用药只能加入5%葡萄糖液，且不得与其它制剂混合胺碘酮应用注意事项第19页，共41页，2023年，2月20日，星期四常见心律失常的药物治疗窦速、室上性早搏阵发性室上速房颤室性早搏室性心动过速第20页，共41页，2023年，2月20日，星期四主要针对病因治疗必要时可用β受体阻滞剂，或维拉帕米、地尔硫卓，心衰者用洋地黄类药物。窦性心动过速、室上性早搏第21页，共41页，2023年，2月20日，星期四阵发性室上性心动过速终止发作：非药物：刺激迷走神经手法，经食管快速心房起搏，同步直流电复律药物：首选维拉帕米、普罗帕酮，可用腺苷或三磷酸腺苷（ATP）、毛花甙丙、地尔硫卓或胺碘酮。预防复发：射频消融术：首选药物预防：可口服普罗帕酮、维拉帕米、阿替洛尔或美托洛尔。第22页，共41页，2023年，2月20日，星期四心房纤颤针对病因和诱因治疗治疗策略恢复和维持窦性心律（节律控制）控制心室率（心率控制）预防血栓栓塞

第23页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤的节律控制药物：无器质性心脏病：普罗帕酮、伊布利特有器质性心脏病：胺碘酮直流电复律射频消融术第24页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤的心率控制目标心率：80-100次/分药物：β受体阻滞剂非二氢吡碇类钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫洋地黄胺碘酮房室结消融+起搏器植入

第25页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤的血栓栓塞预防抗凝指征：准备进行药物或电复律可能自行转律者瓣膜病伴房颤非瓣膜病房颤：应根据血栓栓塞危险分层决定抗凝治疗危险分层评分系统：2010-2012ESC房颤指南：CHA2DS2-VASc2012ACCP抗栓治疗指南：CHADS22012房颤治疗中国专家共识和2013中国心律失常紧急处理专家共识：CHADS2第26页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤血栓风险评估CHADS2积分C（心衰）H（高血压）A（年龄>75岁）D（糖尿病）S（卒中，积2分）第27页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗凝药的选择CHADS2评分＜1分：无须抗栓治疗CHADS2评分＝1分：ASA81-325mg或华法林CHADS2评分≥2分:华法林2013中国心律失常紧急处理专家共识CHADS2评分≥1分均应抗凝第28页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤血栓风险评估CHA2DS2-VASc积分C（心衰）H（高血压）A（年龄≥75岁，积2分）D（糖尿病）S（卒中，积2分）V（血管疾病）A（年龄65-74岁）S（性别，女性积1分）第29页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗凝药的选择CHA2DS2-VASc＜1分：不需抗凝CHA2DS2-VASc=1分：ASA或华法林CHA2DS2-VASc≥2分：华法林EurHeartJ，2012，GuidelineofChronicandAcuteHeartfailure第30页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗栓治疗出血风险评估HAS-BLED评分H（高血压）A（肾/肝功能不全，各1分）S（卒中）B（出血史或出血倾向）L（INR不稳定）E（老年）D（药物/饮酒，各1分）积分≥3慎重考虑口服抗凝药，如考虑使用则须密切随访，及时避免一些可逆性因素第31页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤治疗策略选择阵发性房颤药物治疗：房颤发作时，可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇期应使用复律有效的药物预防复发。射频消融术：年龄<75岁、无或轻度器质性心脏病、左房直径<50mm、反复发作的阵发性房颤可作为一线治疗选择第32页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤治疗策略选择持续性房颤复律和长期应用抗心律失常药物预防复发控制心室率加血栓栓塞预防永久性房颤控制心室率加血栓栓塞预防

第33页，共41页，2023年，2月20日，星期四室性早搏无器质性心脏病者：目的是缓解症状无症状者：不需治疗，必要时可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。室早频发且症状明显者：口服ⅠB或ⅠC类抗心律失常药（如美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪），不应使用胺碘酮。射频消融术：第34页，共41页，2023年，2月20日，星期四室性早搏射频消融适应证症状明显，药物治疗无效，室性早搏（单源）负荷≥20%。针对触发室颤的室性早搏的射频消融：触发原发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、冠心病、室颤等的室性早搏。第35页，共41页，2023年，2月20日，星期四室性早搏有器质性心脏病者：目的是降低死亡率首先应治疗原发病，纠正促发因素口服β受体阻滞剂和RAS抑制剂心梗后患者不宜使用Ⅰ类抗心律失常药胺碘酮可用于明显器质性心脏病伴复杂室早者，尤其适用于心功能不全者。猝死高危者应置入ICD第36页，共41页，2023年，2月20日，星期四其他需处理的室性早搏AMI：首选胺碘酮，亦可使用利多卡因。洋地黄中毒：首先停用洋地黄、补充钾盐，未能控制者可用利多卡因或苯妥因钠。伴QT间期延长：寻找和纠正其原因，停用一切可能引起或加重QT延长的药物，纠正低钾、低镁血症。静注和(或)滴注硫酸镁，无效可试用利多卡因。心动过缓者静滴异丙肾上腺素，必要时行心脏起搏。二尖辨脱垂伴有症状的室早：首选β受体阻滞剂。

第37页，共41页，2023年，2月20日，星期四室性心动过速非持续性室速：治疗病因和诱因。非持续性多形性室速，应注意是否存在离子通道病。有明显器质性心脏病或左心功能不全者，应寻找和纠正可能的病因